尹潔

（東南大學(xué) 人文學(xué)院，江蘇 南京 210096）

如何解構(gòu)醫(yī)患信任危機？

尹潔

（東南大學(xué) 人文學(xué)院，江蘇 南京 210096）

從政治哲學(xué)、倫理學(xué)以及實證科學(xué)的層面解構(gòu)醫(yī)患信任危機：一是醫(yī)療公正體制的建立，這要求我們重新從倫理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)與社會學(xué)的角度規(guī)劃一個基于健康公正觀念上的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配系統(tǒng)；二是在意識形態(tài)的宣傳上避免單一宣傳所謂“道德圣徒”式的醫(yī)務(wù)人員形象，應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員既當(dāng)作高度職業(yè)化人群也當(dāng)作有合理正常自身需求的公民來看待，同時塑造患者群體以及更大范圍的潛在患者群體在健康資源消耗和消費中的理性思維；三是將結(jié)合當(dāng)代社會學(xué)家和政策分析學(xué)家就醫(yī)患信任問題的實證研究來討論，在一種實際的層面上，我們究竟應(yīng)該如何將“信任”關(guān)系的層次梳理清楚，這一工作最終是我們今天的倫理思考如何與積極、具體的社會實踐相鏈接進而影響人類生命和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患信任危機；醫(yī)療公正；醫(yī)療衛(wèi)生資源；醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)患信任危機在當(dāng)今中國似乎發(fā)展到了極致，各種傷醫(yī)事件層出不窮。傷醫(yī)并非只是未受教育者一時憤然難以自控導(dǎo)致的個別事件，在不少案例中，教育工作者都曾加入非理性聲討醫(yī)務(wù)人員甚至暴力傷醫(yī)的隊伍①在本文初稿完成之時，還出現(xiàn)了北醫(yī)三院與中科院理化所之爭的事件，醫(yī)療單位遭到專業(yè)科研單位的質(zhì)疑與責(zé)難。這在中國醫(yī)療史上是前所未有的。。媒體報道和網(wǎng)絡(luò)討論一般將矛頭指向兩端，要么是個別醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)問題所致，要么是少數(shù)民眾無理取鬧的結(jié)果。然而，在所有的激情聲討和理性分析中，學(xué)界很少有研究將醫(yī)患信任危機首要地看作是政治哲學(xué)問題。這很大程度上是由于以往的討論更為注重道德訓(xùn)誡的層面，但需要注意的是，真正意義上的倫理分析從來不能與道德訓(xùn)誡相混同。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)教育是否能夠適合時代社會語境，很可能并不是改善醫(yī)患關(guān)系的首要因素。實際上，在任何時代，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)幾乎不會有太多涵義內(nèi)容上的改變，比方說重視與尊重生命、對待病人一視同仁等等，這些在相應(yīng)的當(dāng)代西方語境中被細化為所謂經(jīng)典的四原則說［1］，即有利、不傷害、尊重和公正。我國當(dāng)代的醫(yī)學(xué)院校教育和職業(yè)繼續(xù)培訓(xùn)當(dāng)中并不缺乏對于這些類似普適性原則的強調(diào)，我國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究里面同樣也不缺乏對于此類原則的系統(tǒng)性詮釋與討論。

本文試圖將醫(yī)患關(guān)系問題與醫(yī)務(wù)人員、患者的彼此認同問題相鏈接，并將對于這些問題的探討放入對于作為醫(yī)療大環(huán)境的醫(yī)療保健體制設(shè)計之中去。我的基本觀點是，醫(yī)患關(guān)系的改善在一種根本的意義上取決于我們是否能夠營造一個公平公正的醫(yī)療環(huán)境乃至更廣意義上的社會公正生態(tài)［2］5-12。只有在一種信息公開、程序透明、管理機制規(guī)范的社會中，醫(yī)患雙方才能擁有一個建立信任關(guān)系的基本環(huán)境。將醫(yī)患關(guān)系僅僅當(dāng)作是醫(yī)務(wù)人員這一職業(yè)群體與患者消費者群體雙方關(guān)系來處理的看法或是將醫(yī)務(wù)人員塑造成道德圣徒并寄希望于其個體道德質(zhì)素的保持和提升的倫理窠臼，都未能在一種現(xiàn)象學(xué)的意義上還原問題的本質(zhì)，其指向的解決之道也無異于隔靴搔癢。

本文將從三個方面來展現(xiàn)，如何從政治哲學(xué)、倫理學(xué)以及實證科學(xué)的層面解構(gòu)醫(yī)患信任危機：一是醫(yī)療公正體制的建立，這要求我們重新從倫理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)與社會學(xué)的角度規(guī)劃一個基于健康公正觀念上的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配系統(tǒng)，尊重與重視不同醫(yī)療需求人群的要求，明確醫(yī)院、藥企、公共衛(wèi)生事業(yè)單位的職責(zé)與界限；二是在意識形態(tài)的宣傳上避免單一宣傳所謂“道德圣徒”式的醫(yī)務(wù)人員形象，將醫(yī)務(wù)人員既當(dāng)作高度職業(yè)化人群也當(dāng)作有合理正常自身需求的公民來看待，同時塑造患者群體以及更大范圍的潛在患者群體在健康資源消耗和消費中的理性思維；在三是將結(jié)合當(dāng)代社會學(xué)家和政策分析學(xué)家就醫(yī)患信任問題的實證研究來討論，究竟，在一種實際的層面上，我們應(yīng)該如何將“信任”關(guān)系的層次梳理清楚，這一工作最終是我們今天的倫理思考如何與積極、具體的社會實踐相鏈接進而影響人類生命和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、建立醫(yī)療公正體制的必要性——政治哲學(xué)維度的探索

2015諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主迪頓（A.Deaton）［3］近年來一直將關(guān)注目光投向健康與不平等問題。無獨有偶，另一位既是哲學(xué)家又是經(jīng)濟學(xué)家的阿瑪?shù)賮啞どˋ.Sen）［4］659-66同樣長期致力于探討健康與社會正義問題。健康之所以成為社會正義問題的重點關(guān)注對象，是因為其對于人類福祉的決定性影響，換句話說，只有健康才能保障人類在保有生命質(zhì)量的前提下過上有尊嚴的、有意義的生活。在傳統(tǒng)的意義上，教育、醫(yī)療與就業(yè)一直被認為是分配正義領(lǐng)域最為重要的課題，在醫(yī)療公正問題研究專家諾曼·丹尼爾斯（N.Daniels）［5］看來，醫(yī)療的延展概念——健康，應(yīng)該被認為是最為重要的分配正義課題之一。

大多學(xué)者認可正義理論的代表人物羅爾斯在其哲學(xué)理論上的深度和合理性，但羅爾斯的康德式建構(gòu)主義（constructivism）傾向使得其正義理論方案在某種意義上遠離了政治實踐。然而，其抽象處理的深層次意圖卻恰恰揭示了其正義理論的道德向度，因為簡單的直觀和經(jīng)驗掩蓋了很多無法覺察的事實。舉例而言，你、我、他每個個人作為健康資源的消費和消耗者，并不能單憑自身的經(jīng)驗判斷個體的選擇、行動和目的傾向在何種程度上影響著社會整體的醫(yī)療保健和健康資源分配，也因而無法明確地知曉自身對于醫(yī)療健康資源的可獲得性究竟在何種意義上能夠被整體層面的醫(yī)療保健和健康資源分配政策所促成或抑制。

令人驚異的是，生命倫理學(xué)長期忽視醫(yī)療公正問題研究，無論是其理論建構(gòu)部分還是實際應(yīng)用部分。丹尼爾斯在談到這一問題時說：“生命倫理學(xué)的失敗之處在于其未能從醫(yī)學(xué)開始向上追溯到健康的社會決定因子（the social determinants of health）以及健康不平等①健康不平等并不代表不公正，亦即inequality并不等于inequity，這是丹尼爾斯討論醫(yī)療公正問題的理論預(yù)設(shè)，但卻不是丹尼爾斯本人的發(fā)明。正如本文也提到的，這源自羅爾斯對于差異原則的思考。，更未能進一步向上追溯到一般性的社會正義”［5］102。世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于“健康的社會決定因子”（Social Determinants of Health，簡稱SDH）的定義是“人們出生、成長、工作以及生活于其中的諸條件，人們的年齡以及其他更為廣泛的能夠塑造日常生活條件的力量與體系；這些力量與體系包含經(jīng)濟政策與系統(tǒng)、發(fā)展綱要、社會規(guī)范、社會政策以及政治體系”。換言之，決定人們健康水平的不僅僅是單純的衛(wèi)生保健質(zhì)量，而是更廣范圍的經(jīng)濟社會因素，而這恰恰與20世紀70年代羅爾斯寫作《正義論》［6］時提出“差異原則”時所要強調(diào)保障公平的兩個層次是一致的。丹尼爾斯認為生命倫理學(xué)對于醫(yī)療公正的忽略并不源于一種學(xué)科本身在哲學(xué)理論層面的缺陷，也不是因為其不能綜合多學(xué)科的思路，而是源于一種深層次的社會背景影響，即當(dāng)今社會無所不在的對于醫(yī)學(xué)科學(xué)②即作為一種科學(xué)的醫(yī)學(xué)，或者說，單純從科學(xué)化角度來理解的醫(yī)學(xué)，這一點在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)科技發(fā)達的今天尤為顯得突出。的虔信。丹尼爾斯認為，生命倫理學(xué)家與公眾一樣，只單純看到醫(yī)學(xué)對于人的健康水平的影響，認為隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的提升,人類就會理所當(dāng)然地獲得更好的醫(yī)療保健資源，但忽視了決定健康水平的那些更為復(fù)雜的社會性的、政治性的、意識形態(tài)性的因素。誠然,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展是決定人類健康水平的重要因素，但不可忽視的是健康水平并不與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展程度呈嚴格的正相關(guān)關(guān)系，就像幸福指數(shù)本身不能與經(jīng)濟收入水平絕對一致一樣。從更為根本的意義上來說，健康與幸福都不是單純的客觀指標，而是身心和諧之下主觀的、基于特定語境的評價，因此都受到極為復(fù)雜的社會性、文化性因素的影響。丹尼爾斯的“健康的社會決定因子”體現(xiàn)了他對于決定健康的復(fù)雜因素的考察，而這些因素已然遠遠超越了醫(yī)學(xué)科學(xué)所能涵蓋的范圍。而哲學(xué)家尤其是生命倫理學(xué)家仍然沉醉于“事實”與“價值”的二元區(qū)分中不能自拔，也因此將促進健康公正的合作看作了一種單純的技術(shù)分工，將事實問題全然交給社會科學(xué)家去解決，卻沒有看到自身能夠如何在一種更為實踐的層面上，以問題為中心，切實地交互地執(zhí)行跨學(xué)科合作①“In contrast，philosophers insisting that an‘ought’cannot be derived from an‘is’，assign to social scientists an inferior task：just de?scribe for the way things are，we will then-without your help，thank you-determine how things ought to be”（“作為對比的是，哲學(xué)家堅持說從‘是’當(dāng)中不可能推演出‘應(yīng)該’來，因此他們將其認為比較低等的任務(wù)分給了社會科學(xué)家，然后說：你們只需要描述事情本身，我們將——不需要你的幫助，謝謝了——決定事情應(yīng)該是什么樣子”），參見De Vries R，Turner L，Orfali K and Bosk C Social Science and bioethics：the way forward.R.G.De Vries，L.Turner，K.Orfali and C.Bosk（eds.）.The View From Here：Bioethics and the Social Sciences.New York：Blackwell Publishing，2007.。

簡言之，從醫(yī)患信任危機這一社會現(xiàn)象出發(fā)，我們需要關(guān)注的不僅僅是介于所謂醫(yī)務(wù)人員群體與患者群體的沖突本身，也不是將其還原為簡單的醫(yī)療服務(wù)提供者與消費者關(guān)系繼而再來審視市場機制條件下不可避免的利益沖突或倫理沖突，而是應(yīng)該退回一步去考慮，究竟醫(yī)患間不信任的這一社會現(xiàn)象源于我們作為公民本身懷有怎樣特定的訴求，以及，當(dāng)這一訴求難以滿足的時候，這其中有哪些社會性因素誘發(fā)了沖突的激化與升級。只有將醫(yī)患信任危機這一現(xiàn)象置于更為宏大的政治哲學(xué)背景之中即對于如何實現(xiàn)現(xiàn)代中國的健康正義這一理想之中，思路才可能更為明晰。解決方案何在？我認為一種基于醫(yī)療公正為目標的健康政策研究（health policy research）和健康服務(wù)研究（health services research）既能夠從實證的維度提供健康資源分配、使用與評估的證據(jù)，也能夠保持合理資源配置的經(jīng)濟學(xué)層面決定與倫理學(xué)目標相互協(xié)調(diào)。丹尼爾斯本人將羅爾斯的正義論理論框架作為其思考醫(yī)療正義問題的起點，并在與森等經(jīng)濟學(xué)家的合作下，將這一本來停留于政治哲學(xué)層面的討論延伸應(yīng)用到了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改革中。從羅爾斯式的問題“何種不平等可算是公正的？”開始，他將問題延伸到了如何使用倫理學(xué)考察來制定醫(yī)療公正的階段性標準（benchmark for fairness），這一標準已在美國和其他多個發(fā)展中國家實施。

二、“道德圣徒”式的醫(yī)務(wù)人員形象合理嗎？——倫理學(xué)維度的分析

醫(yī)患信任危機的發(fā)生亦具有當(dāng)今中國語境的社會心理基礎(chǔ)。簡言之，一種頗為不合理的傾向認為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有類似“道德圣徒”般的人格與道德品質(zhì)，這導(dǎo)致患者以及整體社會對于醫(yī)務(wù)人員的期望值超出了這一職業(yè)群體能夠負擔(dān)的閾值。在對于醫(yī)患沖突事件的報道當(dāng)中，不少新聞媒體將敘事線索的主軸定位在醫(yī)務(wù)人員未能真正做到舍己為人救死扶傷。不可否認，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的確具有職業(yè)操守問題，但作為輿論導(dǎo)向的媒體首先要清楚醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)界限何在以及相應(yīng)的道德界限何在。

換句話說，當(dāng)談?wù)撫t(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)時，我們是否真正明白這一所謂道德素質(zhì)的內(nèi)涵以及賦予這一特定內(nèi)涵的正當(dāng)性何在。究竟，醫(yī)務(wù)人員相比其他專業(yè)從事者而言，必須有著怎樣不同的道德素質(zhì)？這些所謂醫(yī)務(wù)人員特定道德素質(zhì)與一般性職業(yè)素養(yǎng)的重疊度如何？②與此類似的一個問題是教師群體的道德素質(zhì)界定問題，但這個問題不在本文討論范圍之內(nèi)，雖然可能二者擁有相通的內(nèi)部邏輯。

從西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或生命倫理學(xué)的發(fā)展史來看，比徹姆和邱卓思所倡導(dǎo)的“四原則”成為主要的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守的來源，即醫(yī)務(wù)人員必須在有利、不傷害、尊重和公正這幾個原則指導(dǎo)下行事，當(dāng)然在有些情境中當(dāng)兩個或多個原則相互沖突時則需要考慮如何權(quán)衡和取舍彼此。但總體而言，四原則說仍是得到學(xué)界普遍承認的、從原則主義進路切入現(xiàn)實生命倫理學(xué)問題的理論形態(tài)典范。在西方生命倫理學(xué)的當(dāng)代研究當(dāng)中，無論是方法論維度的奠基還是意在突破實際問題的探討，很少有將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)作為學(xué)理的研究內(nèi)容，而實際情況毋寧是倒轉(zhuǎn)過來，即職業(yè)道德素質(zhì)的規(guī)定基于原則性的內(nèi)容本身。換句話說，思路一般是，首先詢問什么是對的、應(yīng)當(dāng)做的事情，其次才是去界定職業(yè)道德操守的內(nèi)容。而中國社會歷來對于醫(yī)生群體有著極高的期望，因此很少先去界定所謂“道德正確”的范圍，而把幾乎所有的道德品質(zhì)都當(dāng)作一種“應(yīng)然”賦予了這一令人尊敬的行業(yè)從事者們。由于這樣的道德要求較為模糊，作為道德品質(zhì)承載者的醫(yī)務(wù)人員單憑自身力量很難維系這一道德要求，倘若整個社會并不能在制度架構(gòu)和細節(jié)設(shè)計上體現(xiàn)和照顧到對于這些道德品質(zhì)適當(dāng)?shù)馁澰S、鼓勵和支持，那么作為單個道德主體的醫(yī)務(wù)人員單憑一己之力恐怕很難實現(xiàn)近乎道德圣人般的標準。一旦醫(yī)務(wù)人員不能滿足這一預(yù)期，社會整體情緒恐怕難免會走向失望，少數(shù)甚至?xí)呦驊嵟?/p>

醫(yī)患信任危機的根源之一即在于醫(yī)務(wù)人員無法滿足患者群體對于醫(yī)務(wù)人員的道德期望。當(dāng)所期待的無微不至的噓寒問暖變成冷冰冰的問答式溝通法時，患者很難不去質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員的動機，即質(zhì)疑醫(yī)者是否具有仁心，而人們往往認為仁心決定了醫(yī)者究竟有沒有在這個病患身上投入專業(yè)的態(tài)度。然而這一結(jié)論是否合理，倒不見得有定論。在康德的《道德形而上學(xué)原理》［7］中，我們看到了一個多少有些反常識的例子?？档抡f，倘若一個人生來就情感淡漠，其他人的苦痛并沒有在他身上引起什么憐憫之心，但他仍然去做他認為是道德上正確的事情，那么這樣的一個人，我們可以說他的行為的道德價值更高于那些出自同情而為之的人們。如果我們持有康德式的義務(wù)論觀點，那么醫(yī)務(wù)人員的噓寒問暖可能并不是表現(xiàn)其道德價值的依據(jù)，我們應(yīng)該去問的是，他（作為一個道德主體）是否持有一個“善良意志”？這一善良意志的達成，并不需要同情心的在場。倘若如此，那就更不需要有表現(xiàn)同情心的言語（諸如噓寒問暖）的在場了。

然而，這只是一種倫理學(xué)理論層面的探討，并且一旦使用這樣的例子，我們就已然從一個極端走到了另外一個極端，即從“道德圣徒”走向了“道德冷漠”。事實上任何一個人在心理層面都很難接受一個毫不表現(xiàn)出關(guān)懷之情的醫(yī)生會是個好醫(yī)生這一結(jié)論。但此處的論證試圖表明的無非是，我們需要的既不是道德圣徒也不是道德冷漠份子，而是擁有職業(yè)專屬道德的、能夠適當(dāng)展現(xiàn)其社會性（即表現(xiàn)其仁慈、關(guān)愛之心）的醫(yī)務(wù)人員。因此對于醫(yī)務(wù)人員專屬的職業(yè)道德規(guī)定究竟以何為依據(jù)，就成為了最為重要的問題。當(dāng)代醫(yī)療實踐涉及的層面頗為復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員的工作除了與病患打交道之外，還要與醫(yī)藥企業(yè)、保險公司博弈，甚至還承受著諸多行政層面的繁文縟節(jié)之限制，這意味著醫(yī)務(wù)人員處于更為復(fù)雜的社會網(wǎng)絡(luò)之中，因此其角色定位之間必然有著諸多沖突。醫(yī)務(wù)人員之職業(yè)倫理的定義需要被放置于更為復(fù)雜的設(shè)定之中，需要考量諸多影響這一群體的決策和判斷的變量，而不能簡單地假設(shè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)能夠在這復(fù)雜的洪流之中單憑一己之力而“獨善其身”。

從倫理學(xué)和社會心理學(xué)的情境主義（situationalism）視角來看，個人或群體的行為受環(huán)境和機制的影響程度遠遠超越我們的想象。醫(yī)務(wù)專業(yè)人員群體或是患者群體如若表現(xiàn)出道德缺失，那么這一問題的根源絕不會只是在這一職業(yè)人群或是其服務(wù)人群之中。從這種意義上來說，羅爾斯對于社會基本結(jié)構(gòu)之正義性的追求恰恰是對于這一問題的精準的、理論性的回應(yīng)，即只有保障一個公平正義的社會環(huán)境，才能讓各人群對于自身和他人的倫理責(zé)任界定更為明晰，才能減少無端的倫理沖突的產(chǎn)生。彼此倫理認同的一致性是促成理解的前提，在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中，只有患者群體能夠?qū)ψ陨淼膫惱碡?zé)任和醫(yī)務(wù)人員的倫理責(zé)任皆有明確和合理認識的時候，才不會頻繁出現(xiàn)不信任甚至是在此意義上加劇引發(fā)造成的暴力事件。

不可否認的是，醫(yī)患關(guān)系不同于任何一種其他職業(yè)群體與其服務(wù)對象的關(guān)系。無論居于何種政體或經(jīng)濟組織形式之下，醫(yī)患關(guān)系自始至終都必須保持作為其本質(zhì)屬性的人文性質(zhì)，這一點的確是所有醫(yī)務(wù)工作者必須牢記于心并且自始至終體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)人文教育中的。但需要注意的是，正因為醫(yī)學(xué)的人文性質(zhì)先于其科學(xué)屬性，且醫(yī)學(xué)與生命倫理學(xué)的任務(wù)是如此的多元化（從臨床倫理決策咨詢到宏觀健康政策咨詢，從對醫(yī)藥企業(yè)的督促和監(jiān)管到臨床實驗和健康措施的實施），任何一個與臨床倫理決策相關(guān)的專業(yè)人士（醫(yī)生、護士、社會工作者、臨床心理學(xué)家、健康信息科學(xué)家）都是這個事業(yè)中不可或缺的一員，每一方的專業(yè)意見不僅值得嚴肅對待，更應(yīng)合作互補。我國目前對于醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)患信任危機的探討，要么是倫理學(xué)家持續(xù)從理論層面談如何理解醫(yī)學(xué)倫理諸原則和方法論問題，要么是具有處理醫(yī)療糾紛案件經(jīng)驗的律師從司法角度談如何裁定案件。但這兩個角度仍未能夠有機地以跨學(xué)科合作的方式真正地觸及醫(yī)患關(guān)系的核心。醫(yī)患關(guān)系既是健康事業(yè)發(fā)展的重點，也是一個所有政策層面干預(yù)的切入點，如果不能將醫(yī)患關(guān)系或作為其核心的“信任”看作是折射整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)規(guī)劃與管理問題的一個入口，那么這個問題就永遠像幻肢痛般難以解釋且揮之不去。因此，有關(guān)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的細致、專業(yè)的規(guī)劃與協(xié)調(diào)所需的信息應(yīng)來自于切實參與健康事業(yè)的多組人群，尤其是醫(yī)務(wù)人員、患者群體和實際從事衛(wèi)生政策法規(guī)的制定、實施和評價的專業(yè)人士，這其中每一方都應(yīng)被看作是責(zé)任（accountability）的承載者。當(dāng)今中國社會大部分對于醫(yī)患關(guān)系問題的報道仍簡單化地將醫(yī)務(wù)人員當(dāng)成道德圣徒而弱化其他各參與群體的權(quán)利和義務(wù)界定，這一點無以適應(yīng)當(dāng)前的社會和經(jīng)濟發(fā)展，也從某種側(cè)面上說明公民整體的倫理學(xué)思維仍停留于相當(dāng)表淺的階段，這是當(dāng)代倫理學(xué)學(xué)者需要反思和解決的問題。

三、“信任”的解構(gòu)——來自實證科學(xué)的分析

“醫(yī)患信任”這一術(shù)語從某種程度上誤導(dǎo)了普通讀者，讓人們以為真正的矛盾僅僅存在于作為醫(yī)療權(quán)威或健康服務(wù)提供者的醫(yī)生與作為被動接受醫(yī)療服務(wù)者的病患之間。事實上，“信任”本身應(yīng)存在于整個醫(yī)療系統(tǒng)和社會之中，它作為人與人之間、人與組織之間以及人與事件之間的關(guān)系而存在。吉爾森（L.Gilson）［8］1453-1468認為應(yīng)在整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)中建立真正的“信任”，這基于衛(wèi)生保健系統(tǒng)高度關(guān)系性（relational）的本質(zhì)。然而一般的健康政策分析（health policy analysis）甚少分析衛(wèi)生保健系統(tǒng)性關(guān)系的本質(zhì)，更不用提當(dāng)代生命倫理學(xué)對于宏觀政策層面的分析缺少關(guān)注這一事實了。這一整體畫面的缺失導(dǎo)致我們對于“醫(yī)患信任”這一議題的理解停留于表面。換句話說，并不僅僅是醫(yī)生的家長制作風(fēng)或不善于運用溝通技巧來傳達專業(yè)醫(yī)療信息這些因素阻礙了醫(yī)患信任的達成，而是衛(wèi)生保健系統(tǒng)整體的架構(gòu)在各種管理層面上的細節(jié)性問題導(dǎo)致了最終作為結(jié)果的醫(yī)患信任危機。

作為對比的是，在健康領(lǐng)域之外的其他專業(yè)領(lǐng)域，各種關(guān)于“關(guān)系”本身的研究頗為細致，這些研究既包括概念性的框架探討，也包括那些具體的、有關(guān)于行為和關(guān)系的經(jīng)驗性或?qū)嵶C性研究，這些研究通常有助于理解特定領(lǐng)域內(nèi)政策的制定、執(zhí)行和評估。越來越多的社會科學(xué)家看到，生物醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)框架在理解衛(wèi)生保健系統(tǒng)整體時顯得不足，并且以往被衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)當(dāng)作是模型的“理性個體”（或“理性人”）似乎也不再適用于衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)部的經(jīng)濟學(xué)分析［9］146-170。作為經(jīng)濟學(xué)家和倫理學(xué)家的森一再重申價值觀和社會制度本身在經(jīng)濟研究中的重要作用，他認為價值觀和社會制度之于經(jīng)濟人的影響被低估了［10］317-344。信任，作為一種關(guān)系性價值，是這其中頗為重要的一個研究要素。英國社會學(xué)家米叟（Miszal）［11］5寫道，信任“可以作為一種沉默的背景，維持那些合作性關(guān)系，使得它們能夠順利的、平穩(wěn)的運作。它可以是對于搭便車者問題的解決方案。它可以幫助人們使得他們與其旨趣不一致的人達成和解。它能夠給政治家以必要的時間來準備改革。它可以為朋友或愛人們提供一個平臺，使得他們得以協(xié)調(diào)關(guān)系。但總而言之，信任，通過讓我們的心靈向著所有的證據(jù)保持開放態(tài)度，保證了溝通和對話”①中文翻譯由我完成。。

在社會學(xué)家和政策研究者的實證研究當(dāng)中，“信任”作為貫穿全社會的系統(tǒng)性問題得到了更細致的處理。特別地，對于衛(wèi)生保健系統(tǒng)而言，信任作為基石構(gòu)建了最為關(guān)鍵的合作，而正是這些合作促成了在我們的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中好的健康產(chǎn)品與服務(wù)的產(chǎn)生。眾所周知，醫(yī)療效果的達成很大程度上不僅取決于健康服務(wù)的提供數(shù)量與質(zhì)量，還取決于健康資源使用群體是否能夠在獲取信息充分的條件下作出理性的、明智的臨床決定，能夠有更高的依從性從而達到更好的醫(yī)療合作效果，而這些的關(guān)鍵即在于醫(yī)患信任關(guān)系的建立和維護。不僅如此，吉爾森［8］1454認為在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的信任關(guān)系的建立，為整個社會層面都樹立了良好的價值取向。這也在一定的意義上揭示了科學(xué)哲學(xué)家出身的丹尼爾斯試圖按照羅爾斯正義論框架建立的醫(yī)療公正體系可能相較而言確實具有一個理論上的優(yōu)勢。換句話說，將醫(yī)療公正建基于一般性的社會正義框架中是合理的。并且，吉爾森［8］1465認為所謂改造性正義（transformational justice）［12］要求全民可以參與到健康事業(yè)的推進當(dāng)中來，在使得個人變得更健康更好的同時促進其社群的整體健康，這一改造需要通過在原有群體尤其是弱勢群體中建構(gòu)新的自我認同而達成①作出這一區(qū)分（在肯定性正義與改造性正義之間的區(qū)分）的是哲學(xué)家南茜·弗雷澤，弗雷澤認為前者側(cè)重于資源的再分配而不打破原有的權(quán)力結(jié)構(gòu)，而后者側(cè)重于挑戰(zhàn)現(xiàn)存群體的自我認同和改變原有不平等的權(quán)力與資源結(jié)構(gòu)。參見Fraser N.Justice interrup?tus：Critical reflections on the post-socialist condition。London：Routledge，1997。。我認為這一點也與自羅爾斯開始的強調(diào)“正義”是社會制度首要美德的倫理學(xué)傳統(tǒng)具有極大的思想親緣性。

從心理學(xué)家和社會學(xué)家的討論中，我們可以看到信任的基本分型，諸如工具意義上的信任、利他主義的信任。前者多數(shù)基于一種理性計算，即認為信任所建立的關(guān)系能夠帶給自身利益或者至少利益大過于由于信任他人而付出的成本或承擔(dān)的風(fēng)險，通常也有人將此種信任當(dāng)作是一種“危險分析”（risk analysis）。后者是一種更偏向于道德層面的“信任”，即關(guān)系主體傾向于認為社會中的絕大多數(shù)都持有類似的道德觀，因此這一維度的信任關(guān)系傾向于為他人的利益考慮而不是計算自身的所得。需要注意的是，從理性選擇（rational choice）視角出發(fā)的經(jīng)濟學(xué)家會認為，通常不需要對這后一種信任即利他主義的信任自身賦予任何道德贊許，即信任本身并不是一種道德德性［13］。研究商業(yè)管理中信任問題的專家樂偉奇和邦克（Lewicki和Bunker）［14］按照信任的發(fā)生機制區(qū)分出了三種類型：一是基于計算的信任（calculus-based trust），二是基于知識的信任（knowledge-based trust），三是基于識別的信任（identification-based trust）；同時也按照發(fā)生的范圍區(qū)分為個人間的信任和非個人的信任（im?personal trust），后者包含了，比方說對于陌生人和機構(gòu)的信任。這其中最為關(guān)鍵的要素是社會與政治機構(gòu)，因為這些機構(gòu)承擔(dān)了承諾與保障執(zhí)行特定道德價值的義務(wù)，使得一個擁有特定道德德性的社群形成，進而人們得以信任這個社群。在這種意義上，信任真正能在一種“情感性的”（affective）層面成為可能，而不是停留于基于計算的或基于知識的信任階段。具體而言，信任關(guān)系在多大程度上有助于衛(wèi)生保健系統(tǒng)的運作這一問題有著一個確切的、基于證據(jù)的答案。從本文的視角來看，這一問題不僅要求社會科學(xué)家根據(jù)其實證分析做出判斷，更需要倫理學(xué)家去評估，究竟在多大程度上這一信任關(guān)系本身被制度與管理層面的架構(gòu)所形塑，以及更為重要的是，“應(yīng)該”如何被形塑。

四、結(jié)語：臨床決策與健康資源分配使用中程序公正的重要作用

綜上所述，采取以上分析進路的理由在很大程度上緣起于社會心理學(xué)維度的考察。暴力傷醫(yī)事件中的很多肇事者并不具有暴力傾向與相關(guān)的暴力史，那么究竟是什么原因使得這些素來平和的人性情大變呢？在社會心理學(xué)史上，著名的斯坦福監(jiān)獄實驗似乎展現(xiàn)了一個類似的結(jié)果，一些從未有過暴力史的、甚至可以說是身心健康、經(jīng)濟寬裕的大學(xué)生在志愿扮演獄卒之后居然殘忍地傷害那些扮演囚犯的大學(xué)生。當(dāng)時這一結(jié)果讓作為實驗設(shè)計者的心理學(xué)家頗為震驚，這促使他思考系統(tǒng)和情境對于個人心理的影響。同樣的例子有二戰(zhàn)時期納粹對于猶太人的集體性迫害，參與這場殘忍的驅(qū)逐與屠殺行動的人群中包括了很多像醫(yī)生和教師這樣受過高等教育和專業(yè)訓(xùn)練的人。斯坦福實驗的設(shè)計者津巴多認為［15］，情境和系統(tǒng)對于個體的影響可能遠遠超過我們的想象。這在某種程度上與我們主流的倫理學(xué)分析模式相異，今天我們更多地認為個人的倫理行為與態(tài)度最大程度上是個人選擇的結(jié)果。津巴多提醒我們注意，斯坦福監(jiān)獄實驗恰恰揭示了相反的思路，即個人的倫理傾向與行為可以被情境塑造，甚至能以集體為單位被塑造。由此我們需要回到對于系統(tǒng)的反思上來，對于斯坦福實驗來說，系統(tǒng)的締造者是一幫心理學(xué)家，而更大范圍內(nèi)的社會性行為與傾向，則不能一眼看出，比方說，當(dāng)問題來自于權(quán)力更為龐大的國有企業(yè)、政府單位等的時候，人們往往看不出某種心理傾向或行為的塑造者是誰。當(dāng)然這并不是在暗示當(dāng)今醫(yī)患信任危機的源頭在某個企業(yè)或機關(guān)組織中，毋寧說，如果一個社會的醫(yī)患信任危機出現(xiàn)和矛盾激化，那么危機必定源于整個社會的運作機制，尤其是與醫(yī)療保健相關(guān)的運作機制以及相應(yīng)的意識形態(tài)。

然而，無論是政治哲學(xué)層面的考察、倫理學(xué)層面的分析還是借鑒社會科學(xué)的經(jīng)驗證據(jù)，最終還是需要回到問題的起始點上來，即如何緩解醫(yī)患信任危機。而即使不談?wù)握軐W(xué)或倫理學(xué)理論，人們往往也知曉，信任的基本要義在于理解，進而，理解的關(guān)鍵在于信息透明和程序公正。醫(yī)務(wù)人員是受過高度專業(yè)化訓(xùn)練的人員，也因此而備受尊敬，這是所謂“家長式”醫(yī)患關(guān)系長期占主導(dǎo)地位的緣由，同樣的討論在西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻中也頗為常見。在當(dāng)代熱門的應(yīng)用倫理學(xué)問題當(dāng)中，家長式醫(yī)患關(guān)系是否可取以及在何種程度上可取，存在著相當(dāng)?shù)臓幾h。家長式醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)勢在于其有利于做出專業(yè)、高效的判斷，但在建立醫(yī)患關(guān)系上卻容易導(dǎo)致信息的不對稱，并由此加劇患者本有的焦慮感以及對于醫(yī)務(wù)人員的不信任感。由此在具體的操作層面加強與細化法律法規(guī)，精確探究合理的信息公開程度，保證機制和程序公正，不僅要對患者做到知情同意，更應(yīng)在全社會層面的公共衛(wèi)生宣傳中注重醫(yī)學(xué)科學(xué)思維的適當(dāng)普及化，讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士能夠適當(dāng)理解并體認醫(yī)療臨床決策和衛(wèi)生保健資源分配政策制定與實施的諸難題與困境。一言以蔽之，我們不僅有必要保障一個穩(wěn)定安全的醫(yī)療環(huán)境，也要保障患者能在充分知曉信息的情況下做出自主的、合理化的決定。醫(yī)務(wù)人員不能扮演上帝，其臨床決策究竟如何做出，需要的不僅僅是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)團隊和其他專業(yè)人士的意見，更需要患者自身的主動選擇、積極參與和理性決策。

醫(yī)患信任從來不是一個靜態(tài)的、既有的結(jié)果，而是一個需要主動維護和建設(shè)的動態(tài)過程，無論是作為健康消費者還是公民，都有其促進個體健康的權(quán)利，但與此同時也有以理性、建設(shè)性的投入增進整個社會福祉的義務(wù)，而正如吉爾森［8］1464所寫的，國家也不單純是健康服務(wù)的提供者、資助者、管理者或規(guī)范者，除去衛(wèi)生保健之外，它的核心任務(wù)是管理這樣一個過程，在這個過程中健康系統(tǒng)之于整個社會的意義及其之于更為廣泛的社會價值的貢獻，都能夠被建立起來。而我認為醫(yī)療公正進路的嘗試，即將健康作為一種“基本善”并將其與整體一般性社會正義相關(guān)聯(lián)的做法，正是這樣一種努力。也只有這樣的努力，才能真正找到醫(yī)患信任危機的根源，并發(fā)動全體公民和政府、社會機構(gòu)的力量來促進人類健康、提升生命質(zhì)量。只有在這樣的視角下，真正的跨學(xué)科聯(lián)合和交叉才能基于特定的目標和與之相應(yīng)的具體規(guī)劃而得以具有切實的行動和效果。

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（責(zé)任編輯 許麗玉）

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1671－511X（2017）02－0029－07

2016-12-16

江蘇省“2011”協(xié)同創(chuàng)新中心“道德哲學(xué)與中國道德發(fā)展”和江蘇省道德發(fā)展高端智庫承擔(dān)的國家重大招標項目“現(xiàn)代倫理學(xué)諸形態(tài)理論研究”及“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金”資助項目成果之一。

尹潔，東南大學(xué)人文學(xué)院副教授，研究方向：外國哲學(xué)，醫(yī)學(xué)哲學(xué)。