郭霞，許云敏，單斌，段勇

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，云南 昆明 650032）

415例血培養(yǎng)陽性銅綠假單胞菌耐藥性分析

郭霞，許云敏，單斌，段勇

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，云南 昆明 650032）

目的：了解云南省三級醫(yī)院2013 - 2015年血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌的耐藥狀況，為臨床治療銅綠假單胞菌感染合理使用抗菌藥提供依據(jù)。方法：選取云南省三級醫(yī)院2013年1月 - 2015年12月各臨床科室住院和門診患者所送檢的血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌作為研究對象，采用Whonet 5.6軟件對所有血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌進行抗菌藥物耐藥性統(tǒng)計分析，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對血液標(biāo)本來源和痰液標(biāo)本來源的銅綠假單胞菌進行分析。結(jié)果：2013 - 2015年自血液標(biāo)本中共分離出銅綠假單胞菌415株，銅綠假單胞菌的分離數(shù)量分別為115，143，157株。銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率最高（31.4%），對阿米卡星的耐藥率最低（15.2%），對一線抗假單胞菌的哌拉西林-他唑巴坦耐藥率為22.7%。除美羅培南和妥布霉素外，對哌拉西林-他唑巴坦在內(nèi)的其余抗菌藥均呈上升趨勢。血液標(biāo)本來源的銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢吡肟、美羅培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率明顯高于痰液標(biāo)本的耐藥率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兒童患者來源的菌株對多數(shù)抗菌藥的耐藥率均低于成人患者和老年人患者來源的菌株。結(jié)論：2013 - 2015年云南省三級醫(yī)院血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分離數(shù)量逐年增多，對包括一線抗菌藥物哌拉西林-他唑巴坦在內(nèi)的多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，對多種抗菌藥物的耐藥率較痰液標(biāo)本來源的菌株高，應(yīng)加強對血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌耐藥率的連續(xù)監(jiān)測以指導(dǎo)臨床合理用藥。

血培養(yǎng)；血流感染；銅綠假單胞菌；耐藥

銅綠假單胞菌是引起院內(nèi)感染的主要致病菌之一，致病力較強，該菌引起的血流感染病死率高，預(yù)后差，是造成ICU患者死亡的重要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命。有研究表明盡管醫(yī)院不斷提高護理質(zhì)量，但在銅綠假單胞菌血流感染的患者中仍有30%的患者死亡[1]。由于銅綠假單胞菌對很多抗菌藥存在固有耐藥，同時該菌可以通過基因水平轉(zhuǎn)移等方式增加其獲得性耐藥，因此給臨床治療帶來了很大的挑戰(zhàn)。本文旨在監(jiān)測血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌的耐藥情況，為臨床合理治療銅綠假單胞菌引起的血流感染提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選取云南省三級醫(yī)院2013年1月 - 2015年12月各臨床科室住院和門診患者所送檢的血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌作為研究對象，按醫(yī)院常規(guī)方法進行細菌分離、鑒定，去除同一患者同一次發(fā)作中所獲的重復(fù)菌株。

1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基

哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司。部分醫(yī)院采用與自動化儀器配套的藥敏試驗板，多為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏試驗用的培養(yǎng)基MH瓊脂平板購自O(shè)XOID公司。

1.3 藥物敏感試驗

各醫(yī)院根據(jù)統(tǒng)一方案采用紙片擴散法（K-B法）進行藥敏試驗，部分醫(yī)院采用自動化儀器進行藥敏試驗，云南省耐藥監(jiān)測中心負責(zé)定期方法學(xué)比對。

1.4 質(zhì)控菌及藥敏試驗判讀標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控菌為銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸桿菌ATCC25922。藥敏試驗結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2015年標(biāo)準(zhǔn)[2]進行判讀。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Whonet 5.6及SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌的分離情況

2013年1月 - 2015年12月血液標(biāo)本中共分離出銅綠假單胞菌415株，占同期血液中分離病原菌的1.8%（415/234 444）。其中2013年度分離出118株，2014年度分離出149株，2015年度分離出159株，分離的菌株數(shù)量呈逐年上升趨勢。

2.2 銅綠假單胞菌的耐藥情況

2.2.1 2013 - 2015年血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌的耐藥情況銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率由高到低依次為氨曲南（31.4%）、美羅培南（28.9%）、頭孢他啶（28.8%）、哌拉西林（28.5%）、亞胺培南（28.3%）、慶大霉素（27.9%）、頭孢吡肟（23.8%）、哌拉西林-他唑巴坦（22.7%）、環(huán)丙沙星（22%）、左氧氟沙星（20.8%）、妥布霉素（15.5%）、阿米卡星（15.2%）。3年來血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率均呈逐年上升趨勢；妥布霉素耐藥率呈逐年下降趨勢；美羅培南耐藥率變化不大。見表1。

2.2.2 血液標(biāo)本來源與非血液標(biāo)本來源銅綠假單胞菌的耐藥率比較血液標(biāo)本和痰液標(biāo)本中分離出的銅綠假單胞菌分別為415株和8 192株，除氨曲南外，血液標(biāo)本來源的銅綠假單胞菌對其他抗菌藥耐藥率均高于痰液標(biāo)本來源的菌株。其中，對哌拉西林、頭孢吡肟、美羅培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.3 不同年齡段銅綠假單胞菌耐藥率分離自兒童（＜18歲）、成人（18～64歲）及老年人（＞64歲）的銅綠假單胞菌分別為40株、246株、129株，其耐藥情況見表3，兒童患者來源的銅綠假單胞菌對多數(shù)常用抗菌藥的耐藥率明顯低于成人和老年人患者來源的菌株。

表1 2013 - 2015年血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌耐藥率

表2 血液標(biāo)本來源與痰液標(biāo)本來源銅綠假單胞菌耐藥率

表3 兒童、成人、老年人患者銅綠假單胞菌耐藥率

3 討論

銅綠假單胞菌是引起免疫低下患者感染的最常見條件致病菌之一，是引起院內(nèi)感染的主要病原菌之一。2011年美國疾病預(yù)防控制中心報道銅綠假單胞菌引起的感染占院內(nèi)感染的7.1%，是引起醫(yī)院獲得性肺炎最常見的第二類病原菌，是革蘭陰性菌中引起血流感染的第3位病原菌[3]。2012年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)表明銅綠假單胞菌是引起血流感染第8位病原菌[4]。

本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：①2013 - 2015年云南省血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分離率（1.8%）低于2012年CHINET報道的全國平均水平（3.2%）[4]，3年來銅綠假單胞菌的分離數(shù)量呈逐年上升趨勢，提示銅綠假單胞菌是引起血流感染的主要病原菌之一。②血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率最高（31.4%），對阿米卡星耐藥率最低（15.2%），與2012年CHINET報道的血液標(biāo)本中的銅綠假單胞菌對替卡西林-克拉維酸耐藥性最高（41.4%），阿米卡星耐藥率最低（14.9%）略有差異[4]，這可能與不同地區(qū)收治患者的基礎(chǔ)疾病、既往治療措施不一樣有關(guān)。除妥布霉素和美羅培南外，血液標(biāo)本來源的銅綠假單胞菌對其余抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢，提示血液標(biāo)本中銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥的耐藥形勢越來越嚴(yán)重。碳青霉烯類抗菌藥被認為是治療銅綠假單胞菌的有效藥物，在本次監(jiān)測中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率為28.3%～28.9%，與2012年CHINET的報道21.7%～29.1%及周碧云等[5]的報道20%～30%相仿。③與痰液標(biāo)本來源的菌株相比，血液標(biāo)本來源的菌株對多數(shù)抗菌藥的耐藥率較高?？赡芘c銅綠假單胞菌血流感染常發(fā)生于基礎(chǔ)疾病較多、病情較嚴(yán)重、接受有創(chuàng)操作較多的患者有關(guān)，提示臨床應(yīng)當(dāng)對血培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性的患者引起重視。④Parkings MD 等[6]研究表明年齡是銅綠假單胞菌血流感染的危險因素之一，本次監(jiān)測結(jié)果顯示兒童患者來源的銅綠假單胞菌耐藥率均低于成人和老年人患者，此現(xiàn)象的出現(xiàn)與可供兒童使用的抗菌藥種類較少且使用劑量較小、使用頻率較低，使銅綠假單胞菌受抗菌藥選擇壓力較小有關(guān)[7]。

關(guān)于銅綠假單胞菌血流感染的抗感染治療，近年推薦聯(lián)合使用抗菌藥物，β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗菌藥物中的一種與氨基苷類、喹諾酮類中的一種聯(lián)用。例如，治療碳青霉烯類耐藥菌株感染可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用氨基苷類或氟喹諾酮類，如菌株對氨曲南、頭孢他啶或抗假單胞菌青霉素類敏感，可考慮上述藥物聯(lián)合氨基苷類，亦可選用黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類、氟喹諾酮類聯(lián)合氨基苷類、碳青霉烯類聯(lián)合氨基苷類或利福平等[8]。此外，銅綠假單胞菌血流感染的易感因素，主要有男性、年齡、血液透析、實質(zhì)器官移植、惡性腫瘤、心臟疾病、HIV感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病[6]，因此在藥敏試驗結(jié)果出來之前，臨床醫(yī)生可以結(jié)合患者的一般資料進行經(jīng)驗性治療。

綜上所述，2013 - 2015年云南省血液標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌逐年增多，對多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，同時對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較非血液標(biāo)本來源的菌株高，因此應(yīng)對其進行連續(xù)的耐藥性監(jiān)測，為臨床的治療提供依據(jù)。同時應(yīng)進一步研究銅綠假單胞菌的耐藥機制，開發(fā)新的有效的抗銅綠假單胞菌的藥物，積極尋找新的抗菌方法。

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本文編輯：張鈺

圖1 益母草顆粒的薄層色譜圖

3 討論

鹽酸水蘇堿屬季胺型生物堿，堿性較強，存在不易顯色且顯色不穩(wěn)定現(xiàn)象[5]。本實驗中，單純用改良碘化鉍鉀顯色不夠清晰，嘗試用碘蒸氣熏后噴以改良碘化鉍鉀試液，可明顯提高顯色靈敏度，簡便易操作。

益母草顆粒中含有蔗糖、糊精，經(jīng)水、70%乙醇、

0.1 M鹽酸提取后蒸干，溶液黏稠呈膏狀，雜質(zhì)較多；經(jīng)甲醇、無水乙醇提取，雜質(zhì)較少，但是甲醇毒性較乙醇大，藥典法制備供試品溶液耗時較長，所以確定以無水乙醇為溶劑，超聲提取，簡便快捷。

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本文編輯：張鈺

Analysis of Drug Resistance of 415 Pseudomonas aeruginosa Strains Isolated from Positive Samples in Blood Culture

Guo Xia, Xu Yun-min, Shan Bin, Duan Yong*
(Department of Clinical Laboratory, The First Hospital Affliated to Kunming Medical University, Yunnan Kunming 650032, China)

Objective：To investigate the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from the blood samples in tertiary hospitals in Yunnan province during 2013 - 2015 and provide a basis for the rational use of antibacterial drugs for clinical treatment of P. aeruginosa infection.Methods：The P. aeruginosa isolated from the blood samples in tertiary hosptials in Yunnan province from January 2013 to December 2015 were analyzed for resistance to antibacterial drugs by Whonet 5.6 software. The resistance rates of P. aeruginosa strains from blood and sputum samples were compared by SPSS 18.0 software.Results：A total of 415 P. aeruginosa strains were isolated from blood samples, including 115 in 2013, 143 in 2014 and 157 in 2015, which showed the highest resistance rate of 31.4% to aztreonam and the lowest resistance rate of 15.2% to amikacin. However, the resistance rate to piperacillin-tazobactam as a frist line antimicrobial agent was 22.7%. Apart from those to meropenem and tobramycin, the resistance rate of P. aeruginosa to other antimicrobial agents showed increasing tendencies. The resistance rates of P. aeruginosa strains from blood samples to piperacillin, cefepime, meropenem, gentamicin and amikacin were signifcantly higher than those from sputum samples (P ＜ 0.05). The resistance rates of strains from children origin to most of antibacterial agents were lower than those from adult and the elderly orgins.Conclusion：The number of P. aeruginosa strains isolated from blood samples in tertiary hospitals of Yunnan province as well as the resistance rate to most routine antimicrobial agents including piperacillin-tazobactam increased year by year, while the resistance rate to several antibacterial agents were higher than those isolated from sputum samples. The monitoring on the drug-resistence of P. aeruginosa in blood samples should be strengthened so as to guide the rational drug use in clinic.

Blood Culture; Blood Infection; Pseudomonas Aeruginosa; Drug Resistance

R378.99+1

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.004

2016 - 10 - 10

2014年國家自然科學(xué)基金（No.81460322）；2014年云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項（No.2014FB043）

郭霞，女，在讀碩士。研究方向：分子生物學(xué)。E-mail：1042794904@qq.com

段勇，男，教授。研究方向：醫(yī)學(xué)檢驗。E-mail：duanyong7@139.com