楊偉臻　張劍鋒　李文琴　張立峰

[摘要]目的 探討影響閉合復(fù)位空心釘治療青狀年股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)因素。方法 對(duì)2008年2月～2012年12月我院收治的256例青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，對(duì)可能影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)因素（如年齡、性別、骨折類型、是否囊內(nèi)減壓、手術(shù)間隔時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后Harris評(píng)分、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否）進(jìn)行分析。結(jié)果 256例患者平均獲得（32.07±14.69）個(gè)月的隨訪，其中發(fā)生股骨頭壞死31例，壞死率為12.10%。年齡、骨折類型、手術(shù)間隔時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后Harris評(píng)分、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死有關(guān)。結(jié)論 復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)間隔時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否對(duì)青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響最為顯著，應(yīng)加強(qiáng)臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]股骨頸骨折；股骨頭壞死；相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0071-05

空心加壓螺釘內(nèi)固定是目前治療股骨頸骨折最常用的方法，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。研究顯示，空心釘內(nèi)固定雖然療效肯定，但術(shù)后仍然存在股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。股骨頸骨折主要發(fā)生于老年人群，青壯年相對(duì)少見(jiàn)，而且既往的研究主要集中在老年人群，對(duì)青壯年的研究較少。為進(jìn)一步明確青壯年人群股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死的影響因素，本研究收集本院采用空心釘內(nèi)固定治療的青壯年股骨頸骨折患者，采用單因素χ2分析和多因素Logistic回歸分析相結(jié)合的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性臨床研究方法，選取我院創(chuàng)傷骨科2008年2月～2012年12月收治的住院手術(shù)的256例（256髖）患者作為研究對(duì)象，其中男149例，女107例；年齡18～55歲。平均（40.34±16.03）歲；均為閉合性骨折，左髖114例，右髖142例。所有患者均經(jīng)X線及CT檢查確診，其中Garden Ⅰ型17例，Garden Ⅱ型70例，Garden Ⅲ型105例，Garden Ⅳ型64例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1青壯年股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者為青壯年（18～55歲），有明確的外傷史，髖部或大粗隆疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。②患肢強(qiáng)迫屈髖、屈膝位，下肢外旋內(nèi)收畸形多見(jiàn)?；贾构蓽现悬c(diǎn)處有深壓痛、大粗隆處壓痛、叩擊痛，下肢縱向叩擊痛。③髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查提示股骨頸骨折。

1.2.2股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）以及Etienne和Mon提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）。①臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。②X線片改變：疾病早期，股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)典型的新月征；晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)改變，髖臼硬化和囊變常見(jiàn)。③CT掃描改變：股骨頭內(nèi)可見(jiàn)硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨或軟骨下骨斷裂。④MRI征象：壞死區(qū)T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。⑤核素骨掃描：壞死早期呈灌注缺損（冷區(qū)）；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)現(xiàn)象，即“面包圈樣”改變。⑥骨活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩>50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死[4]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①青壯年，年齡18～55歲；②單純或者單側(cè)股骨頸骨折；③無(wú)其他需要服用激素類治療的疾病等，無(wú)骨代謝性疾病、骨腫瘤類疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕等骨病者；④患者無(wú)服用激素史及飲酒嗜好等，愿意接受手術(shù)治療。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲的兒童及少年或>55歲的老年患者；②病理性股骨頸骨折；③長(zhǎng)期服用激素或飲酒嗜好，嚴(yán)重感染或患者依從性差，不愿配合完成本臨床研究和隨訪者。

1.5治療方法

①術(shù)前牽引：入院即行股骨髁上骨牽引。②手術(shù)方法：所有患者均采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。③藥物治療：術(shù)后給予丹參注射液和骨肽注射液靜脈滴注4～6周，仙靈骨葆口服6～8個(gè)月。④負(fù)重時(shí)機(jī)：為保證骨折愈合，術(shù)后嚴(yán)格臥床8周，在床上進(jìn)行功能鍛煉，然后視骨折愈合情況逐步下床扶雙拐進(jìn)行功能鍛煉。⑤隨訪內(nèi)容：采用術(shù)后門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的形式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后X線片對(duì)比，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查以判斷是否出現(xiàn)股骨頭壞死，就患者的性別、年齡、骨折類型（Garden分型）、手術(shù)間隔時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)中是否囊內(nèi)減壓、術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及是否取出內(nèi)固定等因素進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，先對(duì)各個(gè)因素與結(jié)果之間進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，找到影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪及單因素分析結(jié)果

256例患者隨訪時(shí)間為16～48個(gè)月，平均（32.07±14.69）個(gè)月，其中骨折愈合225例（圖1），發(fā)生股骨頭壞死31例（圖2），發(fā)生率為12.10%。

2.2股骨頸骨折后股骨頭壞死的單因素分析

不同年齡、骨折類型、手術(shù)間隔時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分、是否取出內(nèi)固定物患者的股骨壞死發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同性別、是否囊內(nèi)減壓患者的股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3影響股骨頭壞死的Logistic多元分析

各因素間相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后Harris評(píng)分三者之間存在線性相關(guān)（r>0.80）。以復(fù)位質(zhì)量作為代表變量，對(duì)年齡、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)間隔時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否等5個(gè)因素做Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)間隔時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定取出與否對(duì)術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死影響最為顯著（P<0.05），年齡因素作用有限（P>0.05）。復(fù)位質(zhì)量差、手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)早完全負(fù)重（<術(shù)后1年）、出內(nèi)固定是股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素（表2）。

3討論

創(chuàng)傷性股骨頭壞死是青壯年股骨頸骨折術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著社會(huì)交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，車禍、高空墜落等高能量損傷導(dǎo)致的青壯年股骨頸骨折呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。盡管內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)固定材料有了很大的進(jìn)步，但是股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率并未得到顯著改善。鑒于青壯年人群對(duì)社會(huì)家庭的價(jià)值和對(duì)自身功能的要求，分析和研究引起青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死的影響因素，加強(qiáng)臨床干預(yù)，降低股骨頭壞死發(fā)生率具有現(xiàn)實(shí)意義。

性別和年齡是否對(duì)青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死有影響目前尚無(wú)定論。在本研究中，單因素χ2分析結(jié)果顯示，青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生與性別無(wú)關(guān)（P>0.05），這與周錦春等[6-7]的研究結(jié)果一致，但與鄭煒[8]的研究結(jié)果相反。從年齡方面來(lái)看，單因素χ2分析顯示，年齡與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生相關(guān)（P<0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示，年齡在多因素共同影響中相對(duì)危險(xiǎn)度并不大（P>0.05）。年齡越大發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)可能降低，這可能與受傷機(jī)制有關(guān)，老年人群隨著年齡的增加以及骨量的丟失，絕大數(shù)患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，輕微碰撞、摔倒等低能量損傷即可導(dǎo)致股骨頸骨折，這類骨折類型往往較為簡(jiǎn)單。青壯年人群骨折主要由高能量損傷所致，例如高速車禍傷、高處墜落傷等[9]，骨折類型復(fù)雜，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，復(fù)位較為困難，術(shù)后易繼發(fā)股骨頭壞死，Beris等[10]的研究也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

目前，臨床上股骨頸骨折的分型和復(fù)位質(zhì)量主要依據(jù)Garden分型。Garden分型是股骨頭骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的重要影響因素[11]，研究表明其與股骨頭壞死的關(guān)系最為密切[12]。本研究結(jié)果亦顯示，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率與Garden分型有關(guān)（P<0.05），Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨頭壞死的發(fā)生率較Garden Ⅰ、Ⅱ型顯著增高，這與Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折閉合復(fù)位相對(duì)較易，而Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折常由于后側(cè)部骨碎片和骨缺損的存在使得解剖復(fù)位的難度增大。復(fù)位質(zhì)量既是影響股骨頸骨折術(shù)后療效的關(guān)鍵因素[13]，也是股骨頭壞死發(fā)生的影響因素，解剖復(fù)位有助于降低股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，復(fù)位質(zhì)量與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死相關(guān)（P<0.05），骨折端復(fù)位不良、穩(wěn)定性差，股骨頸存在旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻的剪切力都將使殘留的血管扭曲，從而影響股骨頭頸血運(yùn)繼而發(fā)生股骨頭壞死。作為髖關(guān)節(jié)術(shù)后療效重要的評(píng)價(jià)體系，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，而這4個(gè)方面也是股骨頭壞死的主要臨床癥狀。本研究根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分為4組，各組壞死率（分別為4.5%、13.1%、17.1%、31.6%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），故認(rèn)為術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生存在相關(guān)性，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能越好，股骨頭壞死的概率就越低。但是，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和復(fù)位質(zhì)量受到骨折類型的影響，三者存在共線性，一般而言，GardenⅠ、Ⅱ型的骨折復(fù)位質(zhì)量較好，術(shù)后功能恢復(fù)也較好；GardenⅢ、Ⅳ型的骨折復(fù)位質(zhì)量較差，術(shù)后功能恢復(fù)也較差，故在進(jìn)行多因素Logistic回歸分析時(shí)選擇了最具代表性的復(fù)位質(zhì)量作為三者的代表變量。

在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，手術(shù)間隔時(shí)間是否為股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素存在爭(zhēng)議[14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)間隔時(shí)間與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死相關(guān)（P<0.05），復(fù)位時(shí)間越早，股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低。已有研究比較了不同時(shí)間點(diǎn)空心螺釘固定治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后的效果，結(jié)果顯示，急診手術(shù)療效優(yōu)于延期手術(shù)[15]，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趽p傷后12 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)以恢復(fù)骨折部位血管扭曲、受壓或者痙攣[16]。與老年患者相比，青壯年患者一般較少合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，適合急診手術(shù)，因此縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔，盡快恢復(fù)股骨頭血運(yùn)，降低術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，是預(yù)防青壯年股骨頸骨折術(shù)后繼發(fā)股骨頭壞死的一大優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓的價(jià)值目前尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為切開(kāi)關(guān)節(jié)囊有助于解除關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫造成的壓力增高，影響股骨頭的血供，但也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力低于舒張壓時(shí)同樣會(huì)發(fā)生股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死可能在受傷骨折時(shí)即已發(fā)生，與損傷暴力、骨折位移大小相關(guān)，與關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高關(guān)系不大，本研究結(jié)果也提示，是否切開(kāi)關(guān)節(jié)囊減壓與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的概率無(wú)直接關(guān)系（P>0.05）。

股骨頭壞死多發(fā)生在股骨頸骨折愈合負(fù)重行走后，因而負(fù)重行走被認(rèn)為與股骨頭壞死有直接關(guān)系，而對(duì)于股骨頸骨折后患肢恢復(fù)負(fù)重的時(shí)機(jī)，以往一般主張骨性愈合后可逐漸下床負(fù)重[17]，但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后至少1年避免負(fù)重[18]。本研究以術(shù)后1年為分界線，將術(shù)后1年內(nèi)負(fù)重活動(dòng)的患者與術(shù)后1年后負(fù)重活動(dòng)的患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，術(shù)后1年后才恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)的患者的股骨頭壞死發(fā)生率要遠(yuǎn)低于術(shù)后1年內(nèi)負(fù)重的患者。對(duì)于非負(fù)重狀態(tài)下的股骨頭而言，其應(yīng)力改變相對(duì)較小，發(fā)生壞死的概率也較小，而一旦開(kāi)始負(fù)重，由于股骨頭骨小梁的塑形強(qiáng)度還未能適應(yīng)其力學(xué)強(qiáng)度的要求，故容易發(fā)生壞死[19]。

內(nèi)固定在維持股骨頭頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力分布中起著非常重要的作用。內(nèi)固定取出前應(yīng)力借助內(nèi)固定來(lái)傳導(dǎo)，而內(nèi)固定取出后負(fù)重的剪切力主要集中在骨折處，局部應(yīng)力負(fù)荷增加，容易導(dǎo)致應(yīng)力性骨折及骨小梁的重構(gòu)。股骨頭頸內(nèi)部新生的血管也會(huì)受到相應(yīng)壓迫扭曲變形，阻礙股骨頭正常的血液循環(huán)，最終導(dǎo)致缺血性壞死。有報(bào)道顯示，40%～50%的股骨頭壞死發(fā)生在內(nèi)固定物取出后的兩年內(nèi)，壞死的部位多數(shù)位于負(fù)重區(qū)，本研究亦證實(shí)了此觀點(diǎn)，取出內(nèi)固定的患者發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于不取出內(nèi)固定的患者（OR=4.711）。

綜上所述，復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)間隔時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物取出與否與青壯年股骨頸骨折術(shù)后骨頭壞死關(guān)系密切，應(yīng)加強(qiáng)臨床干預(yù)。

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（收稿日期：2016-10-18 本文編輯：祁海文）