賴雪琴 計 燕 李 麗

·臨床研究·

ICU護(hù)士對外科術(shù)后危重患者早期活動認(rèn)知的質(zhì)性研究

賴雪琴 計 燕 李 麗

目的：探討ICU護(hù)士對外科術(shù)后危重患者早期活動的真實體驗。方法:2015年9月1～30日，以本院在職的ICU護(hù)士為研究對象，進(jìn)行深度訪談，現(xiàn)場錄音及筆錄，訪談22人時資料飽和。運(yùn)用Colaizzi的7步分析法對資料進(jìn)行分析。結(jié)果:共提煉出4個主題：外科術(shù)后危重患者早期活動的風(fēng)險性高；對外科術(shù)后危重患者早期活動的重要性認(rèn)知不足；外科術(shù)后危重患者早期活動執(zhí)行受限；外科術(shù)后危重患者早期活動的流程和方案不確定。結(jié)論: 制定相關(guān)的法律法規(guī)，確保ICU醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)過程中的安全；提高醫(yī)護(hù)人員、病患對術(shù)后危重患者早期活動的重要性認(rèn)知；增加人力資源的配置，提高文書信息化的程度，實現(xiàn)“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的目標(biāo)；制定切實可行的外科術(shù)后危重患者早期活動的流程和實施方案，最終使危重患者得到安全、有效、科學(xué)的早期活動護(hù)理服務(wù)。

ICU護(hù)士；早期活動；外科術(shù)后；危重患者

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新，ICU危重患者的存活率呈上升趨勢。重癥醫(yī)學(xué)的診治目標(biāo)不僅是恢復(fù)患者機(jī)體生理功能，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低死亡率，還必須最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[1-3]。為了滿足危重患者的基本生活需求和提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，預(yù)防ICU獲得性衰弱的發(fā)生，早期活動作為一種有效的護(hù)理措施，在國外臨床護(hù)理中得到安全有效的應(yīng)用。但國內(nèi)ICU危重患者早期活動的落實不力，ICU護(hù)士作為活動的主要實施者，其態(tài)度如何及影響ICU護(hù)士為該類患者提供幫助因素有哪些尚不明確，為此，我們對ICU護(hù)士進(jìn)行了質(zhì)性訪談，以期為早日實現(xiàn)危重患者早期活動的目標(biāo)奠定理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院在職的ICU護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：具備護(hù)士資格證；可以獨(dú)立當(dāng)班；在ICU工作滿12個月以上；思維清晰、身體狀態(tài)良好、具備良好的語言表達(dá)能力；對本研究知情同意，自愿加入本研究。樣本量22人時資料重復(fù)出現(xiàn)。ICU護(hù)士的一般資料見表1。

1.2 方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)?，F(xiàn)象學(xué)研究著重于個體經(jīng)驗的研究，提倡采用目的性抽樣，深入詳盡分析個案，以更好地呈現(xiàn)個體對自身經(jīng)驗的描述。

1.2.1 資料收集 采取半結(jié)構(gòu)式、個體深入訪談的形式收集資料，以資料信息達(dá)到飽和不再有新主題出現(xiàn)為止。訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，向受訪者介紹研究目的，說明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪談結(jié)果完全匿名，以取得受訪者的信任和配合，并簽署知情同意書。根據(jù)受訪者的意愿，選擇訪談地點(diǎn)為護(hù)理辦公室。整個訪談全程同步錄音，邊仔細(xì)傾聽邊仔細(xì)觀察受訪對象的情感和表情變化，適時追問，做好筆錄。將欲訪談的內(nèi)容依條例式的方式先行設(shè)計，通過查閱資料、咨詢專家等方法制定訪談提綱，避免因遺漏而影響資料收集的完整性及正確性。不對受訪對象施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪對象的任何語言予以尊重，不加評判。每次訪談持續(xù)20～60 min，時間選擇在ICU護(hù)士的工作量較小、病室整體環(huán)境較安靜、人員來往較少的時段。訪談提綱如下：(1)在臨床工作過程中您愿意為危重患者提供早期活動的護(hù)理服務(wù)嗎？ (2)您無法為危重患者提供早期活動服務(wù)的原因有哪些？(3)您覺得外科術(shù)后危重患者早期活動有必要嗎？為什么？(4)在您為危重患者提供早期活動服務(wù)時存在哪些風(fēng)險，如何規(guī)避？(5)您知道早期活動執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和流程嗎？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后將錄音資料轉(zhuǎn)為文字，資料分析采用colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法[4]進(jìn)行分析：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄。(2)析出重要意義的陳述。(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集。(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。(6)辨別出相似觀點(diǎn)。(7)返回參與者處求證。研究者將自身沉浸在數(shù)據(jù)中，允許新的觀點(diǎn)不斷出現(xiàn)，同時發(fā)掘主題去解釋這些觀點(diǎn)[5]，通過對資料細(xì)致分析、推理，研究ICU護(hù)士對ICU肝切除術(shù)后危重患者早期活動的真實體驗并分析其原因。

表1 ICU護(hù)士的一般資料

2 結(jié) 果

2.1 主題1 外科術(shù)后危重患者早期活動的風(fēng)險性高。

2.1.1 早期活動存在治療的高風(fēng)險 在ICU的外科術(shù)后危重患者因為治療需要身上有大量的留置管道，更甚者是機(jī)械通氣，基于醫(yī)護(hù)人員對危重癥患者安全問題的擔(dān)憂，擔(dān)心活動過程中出現(xiàn)跌倒、管道脫落等意外情況，給患者帶來意外傷害，重則引發(fā)差錯事故[6]，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。I受訪者說：“患者身上那么多管子，如果一不小心管路滑脫下來怎么辦？算不算護(hù)理差錯？”

2.1.2 早期活動存在社會的高風(fēng)險 嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境一直是懸在醫(yī)護(hù)人員頭上的一把刀，難以溝通的患者家屬是ICU護(hù)士面臨的很大的社會壓力。K受訪者說：“有次我為一個長期臥床的患者做腿部屈伸運(yùn)動，家屬過來探視的時候看到了，就強(qiáng)烈指責(zé)我折騰他的家人，說我虐待他的家人，我真是欲哭無淚??！”G受訪者說：“現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境這么差，我只希望不要出現(xiàn)護(hù)理差錯，不要站在被告席上，我即使想給他做，我也要細(xì)細(xì)掂量一下。”B受訪者說：“有很多患者家屬無法理解我們的護(hù)理措施，在整個護(hù)理措施實施的過程中，也難免會出現(xiàn)或這或那的突發(fā)狀況，又沒有法律文書來保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)利和職業(yè)安全，也沒有醫(yī)囑說我一定要幫患者做早期活動啊，既然如此，我何必自找苦吃呢？”

2.2 主題2 對外科術(shù)后危重患者早期活動的重要性認(rèn)知不足。

2.2.1 ICU護(hù)士對早期活動的重要性認(rèn)知不足 一直以來，危重癥醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)是恢復(fù)患者器官的生理功能、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防患者死亡，實現(xiàn)上述目標(biāo)的傳統(tǒng)觀念包括ICU患者需要長期制動和臥床休息，減少氧耗，實現(xiàn)舒適護(hù)理[3]。教科書更新滯后，這讓護(hù)士對新知識了解較少，導(dǎo)致ICU護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)鍛煉的觀念認(rèn)知不足。H受訪者說：“危重患者病情那么重，我就想讓他好好休息，養(yǎng)精蓄銳?！監(jiān)受訪者說：“我在學(xué)校的時候，老師就告訴我能讓患者休息，就應(yīng)該不要打擾他?！?/p>

2.2.2 患者對早期活動意義的認(rèn)知不足 外科術(shù)后患者及家屬常常對手術(shù)產(chǎn)生很多顧慮。認(rèn)為身體挨了一刀可是件不得了的事，患者表現(xiàn)為精神緊張、恐懼。同時，隨著患者的自身角色轉(zhuǎn)變，其依賴性大大提高，甚至覺得術(shù)后危重患者的早期活動是ICU護(hù)士缺乏同情心，不顧患者痛苦等，在重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者也常因嚴(yán)重虛弱、多種導(dǎo)管和監(jiān)護(hù)儀器的安置、人工氣道的建立等因素的限制而拒絕下床活動。M受訪者說：“患者覺得自己已經(jīng)快要死了，他想好好躺著，就不讓我?guī)椭\(yùn)動，難道我還能勉強(qiáng)他嗎？”

2.2.3 醫(yī)護(hù)對早期活動意義的認(rèn)知不一致 在外科手術(shù)后病情轉(zhuǎn)至危重的患者中，術(shù)后大出血、胰漏和肺部感染3種原因占較大的比例。醫(yī)護(hù)之間存在著治療和護(hù)理重點(diǎn)上的不統(tǒng)一，R受訪者說：“他的主治醫(yī)師說給患者制動，絕對不要給患者翻身，減少活動?！边@樣就導(dǎo)致護(hù)士必須執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑，在很大程度上限制了ICU護(hù)士對早期活動護(hù)理措施的實施。

2.3 主題3 外科術(shù)后危重患者早期活動執(zhí)行受限。

2.3.1 人力資源配置不足 目前國內(nèi)外文獻(xiàn)提到的早期活動的開展均以活動管理團(tuán)隊的形式進(jìn)行，一般需要護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師、職業(yè)治療師等共同參與[7]，而國內(nèi)ICU床位與護(hù)士人數(shù)之比甚至不到1∶2[8]。在ICU這個工作量不能確定的科室，經(jīng)常要面臨突發(fā)的搶救和其他的應(yīng)急事件。護(hù)士僅忙于完成基礎(chǔ)治療和護(hù)理，往往難以協(xié)助患者長期持續(xù)的早期活動。B受訪者說：“有時候危重患者一多，我一個人要看好幾個機(jī)械通氣的患者，所有的治療、護(hù)理、文書都需要我自己一個人完成，即使我想給他們做早期活動，我也得要有時間和精力啊，每次下班就像剛打完一場仗似的，全身都疼得厲害?！?/p>

2.3.2 護(hù)理文書過繁，浪費(fèi)護(hù)士時間 隨著醫(yī)療環(huán)境的逐漸惡化，ICU護(hù)理文書愈加要求詳細(xì)、精確。ICU護(hù)士對患者可能存在的護(hù)理風(fēng)險要進(jìn)行多項評估，導(dǎo)致護(hù)士需要花費(fèi)大量的時間和精力在護(hù)理文書上，她們留給患者的時間就更少了。剛工作1年的P受訪者說：“我現(xiàn)在剛剛能夠獨(dú)立護(hù)理危重患者，有大量的文書資料需要書寫，哪有時間去給患者進(jìn)行早期活動??！”

2.4 主題4 外科術(shù)后危重患者早期活動的流程和方案不確定。目前，臨床上尚無有效方法治療ICU-AW[9]，但在中國，早期活動還是一個新生的臨床護(hù)理措施，沒有一個經(jīng)過認(rèn)證的活動流程和規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，因此，對于ICU護(hù)士來說，這就是一個很大的盲點(diǎn)。T受訪者說：“我在學(xué)校里并沒有學(xué)習(xí)早期活動的知識和技能，你讓我做，我也不會??！”U受訪者說：“我基本上，只要有時間都會給患者做一些床上的基本運(yùn)動，但是對每一個運(yùn)動的角度、高度都是自己去估計的，不知道能不能達(dá)到想要的效果?！睂τ谖粗膿?dān)心和恐懼，讓ICU護(hù)士對肝癌術(shù)后危重患者早期活動這項護(hù)理措施，是處于瞎子摸著石頭過河的階段。

3 討 論

在國外，1993年Ramsay即提出了ICU-AW的概念，早期活動的重要性在臨床上已被重視并作為患者整體管理的一部分，并且對此類患者進(jìn)行早期漸進(jìn)性活動有完善的指引及標(biāo)準(zhǔn)流程[10]，有各系統(tǒng)評估量表供醫(yī)務(wù)人員使用，數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)明確，各項工作均有相關(guān)專業(yè)的專家執(zhí)行。國外學(xué)者[11]對ICU-AW患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的身體機(jī)能不能完全恢復(fù)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且增加社會負(fù)擔(dān)。國內(nèi)研究表明，腹部手術(shù)后患者早期活動下床擔(dān)心發(fā)生意外者占78.43%。其中，擔(dān)心的意外依次為切口裂開(73.75%)、摔倒(63.75%)、輸液外滲(25%)、引流管脫出(16.25%)，而19.62%的患者不知何時下床，18.63%的患者不知如何下床，9.81%的患者不知道應(yīng)該下床。很愿意早期下床活動者占50.98%，愿意者占31.37%，無所謂者占11.76%，不愿意早下床活動者占5.88%[12]。ICU護(hù)士對外科術(shù)后危重患者早期活動的態(tài)度直接影響到患者早期活動的質(zhì)量和數(shù)量，決定了危重患者后期的疾病康復(fù)進(jìn)程和遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。通過本研究，我們認(rèn)為應(yīng)做好以下4個方面的工作：

3.1 制定相關(guān)的法律法規(guī)，確保醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)的安全 隨著整個醫(yī)療環(huán)境的惡化，醫(yī)院已經(jīng)成為了高危行業(yè)的重災(zāi)區(qū)，ICU成為了重中之重，在如此高風(fēng)險的環(huán)境中，讓ICU護(hù)士不得不采取傳統(tǒng)的保守方法保證患者的基本安全。如果持續(xù)這樣發(fā)展下去，患者疾病治療期間的生活質(zhì)量就無法得到最大化的保證，也就無所謂生活幸福感了。發(fā)展護(hù)士保護(hù)條例，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全，成為了所有醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)烈愿望。

3.2 提高醫(yī)護(hù)人員、患者對術(shù)后危重患者早期活動的重要性的認(rèn)知 疾病不確定感是對疾病的一種認(rèn)知轉(zhuǎn)換，指個體缺乏判定與疾病有關(guān)事務(wù)的能力，無法準(zhǔn)確預(yù)測疾病的結(jié)果[13]。護(hù)士、患者及其家屬對早期活動的認(rèn)知不足，以及醫(yī)護(hù)人員對早期活動的認(rèn)知不統(tǒng)一，導(dǎo)致了早期活動這一項護(hù)理措施在臨床護(hù)理的實施中困難重重，如何轉(zhuǎn)變各類人群對早期活動的認(rèn)知，是一項需要長遠(yuǎn)奮斗的教育事業(yè)。積極開展有關(guān)早期活動的理論知識和干預(yù)技能的培訓(xùn)，組織醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬參與，及時傳播最新的護(hù)理理念和技術(shù)，培養(yǎng)臨床評判性思維，促進(jìn)護(hù)理理念與時俱進(jìn)[14-15]。只有從理念上認(rèn)可早期活動這一護(hù)理措施，ICU護(hù)士才能在根本上執(zhí)行該項護(hù)理措施。

3.3 增加人力資源的配置，提高文書信息化的程度，實現(xiàn)“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的目標(biāo) 在中國這個醫(yī)護(hù)比例極低的國家，面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)護(hù)資源稀缺的處境，培養(yǎng)更多新型的ICU醫(yī)護(hù)人員，成為提高醫(yī)療質(zhì)量的保證。同時簡化醫(yī)療文書，將醫(yī)護(hù)人員從大量的文書書寫中解放出來，將時間真正的還給患者，這樣才能讓患者在醫(yī)療這個行為中真正獲益。

3.4 制定切實可行的外科術(shù)后危重患者早期活動的流程和實施方案 國內(nèi)醫(yī)院ICU對危重患者早期活動何時、應(yīng)接受何種早期活動及活動前的評估缺乏科學(xué)的評估依據(jù)，同時缺乏早期活動需要多樣化的物理治療工具[16]，如肌肉電刺激儀、行走輔助器等。這些不同程度上阻礙了早期活動的開展。ICU作為治療儀器的集聚科室，適當(dāng)?shù)呐渲弥委煿ぞ吆洼o助用具是有必要的。這樣在很大程度上減輕了ICU護(hù)士的身體疲勞和損傷，同時保證了患者的安全和活動的有效性。研究危重患者的早期活動，也是ICU護(hù)士在工作和研究中需要繼續(xù)努力的方向。

4 小 結(jié)

綜上所述，外科術(shù)后危重患者早期活動是一個有效的早期康復(fù)治療的護(hù)理措施。ICU護(hù)士因?qū)υ缙诨顒拥恼J(rèn)識缺乏，導(dǎo)致很難對患者的依從性和實際運(yùn)動量進(jìn)行客觀評價，對患者術(shù)后活動的護(hù)理干預(yù)缺乏全程、連續(xù)性和動態(tài)的評估、指導(dǎo)和評價體系，對于不同年齡不同疾病轉(zhuǎn)歸和不同基礎(chǔ)疾病的認(rèn)識不足，不足以設(shè)計個性化運(yùn)動指導(dǎo)和活動需求，因此，加快知識架構(gòu)的更新，促進(jìn)思維與時俱進(jìn)，建立醫(yī)療保護(hù)法律及條例，改善醫(yī)療環(huán)境，簡化醫(yī)療文書，增加器材支持，合理規(guī)范活動流程和要求，專業(yè)的臨床培訓(xùn)和教育，是提高ICU護(hù)士滿足予肝癌術(shù)后危重患者的早期活動需求，提高患者疾病治愈率，改善生活質(zhì)量及預(yù)后的重要保證。同時減輕ICU護(hù)士的身體、心理的負(fù)擔(dān)和壓力，達(dá)到護(hù)患共贏的成果。

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(本文編輯 崔蘭英)

A qualitative study on ICU nurses’ cognition to early activities of postoperative critically sick patients

LAI Xue-qin,JI Yan,LI Li

(East Department Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438)

Objective:To discuss the ICU nurses’ real experience about early activities of postoperative critically sick patients.Methods:ICU nurses in service from our hospital were taken as object study to receive an in-depth interview, which was recorded and took down on site, and after 22 man-hour’s interview, the data reached saturation. Then, the data were analyzed with Colaizzi’s 7-step analysis method.Results:Four topics were extracted out: the postoperative critically sick patients’ early activities are of high risk; the significance of postoperative critically sick patients’ early activities is not sufficiently cognized; the postoperative critically sick patients’ early activities are restricted in execution; and the process and plan of postoperative critically sick patients’ early activities are undetermined.Conclusion:Relevant laws and regulations should be formulated, to ensure the safety of ICU medical workers during working; both medical workers and patients should improve the cognition to the significance of postoperative critically sick patients’ early activities; the allocation of human resources should be increased, and also the document informationalization should be increased, to realize the goal of “returning the time to the nurses, and the nurses to the patients”; and practical and feasible process and implementation plan should be drafted for postoperative critically sick patients’ early activities, therefore, guaranteeing that the critically sick patients would get safe, effective and scientific early activities nursing service finally.

ICU nurses;Early activities;Postoperative;Critically sick patients

200438 上海市 東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科監(jiān)護(hù)室

賴雪琴：女，本科，護(hù)師

李麗

2016-09-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.003