閻國輝 陳江華 甘書芬 張紹潔 林艷端 蔣勇

·臨床研究·

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者心電圖碎裂QRS波與左室同步性關系的研究

閻國輝 陳江華 甘書芬 張紹潔 林艷端 蔣勇

目的 探討心電圖碎裂QRS波（fQRS）與心功能接近正常的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┗颊咦笫彝叫缘年P系。方法選取左室收縮功能接近正常和心電圖窄QRS波的冠心病患者176例，根據(jù)其心電圖有無fQRS分為fQRS陽性組55例和fQRS陰性組121例。應用組織多普勒技術測量左室各節(jié)段的收縮速度、速度達峰時間，并計算12節(jié)段速度達峰時間最大差值（Ts-12）及標準差（Ts-SD），比較兩組上述各參數(shù)的差異；并以Ts-SD≥32.6ms作為左室不同步標準，對fQRS與臨床、超聲心動圖各參數(shù)之間的關系行多因素Logistic回歸分析。結果fQRS陽性組的Ts-12、Ts-SD較fQRS陰性組明顯延長［（128.8±49.6）ms vs.（110.6±46.3）ms，（43.7±17.7）ms vs.（37.8±17.4）ms］，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.019、0.040）。且fQRS陽性組發(fā)生左室收縮不同步的比例明顯高于fQRS陰性組（75%vs.58%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。fQRS是預測左室不同步指數(shù)Ts-SD和多支冠狀動脈病變的相關因素（OR=1.06、2.85，P=0.016、0.011）。結論窄QRS波、心功能接近正常的fQRS陽性冠心病患者存在明顯左室收縮不同步。

組織多普勒；碎裂QRS波；冠狀動脈疾病；同步性

大多數(shù)心臟疾病患者體表心電圖可以發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）［1］。研究［2-3］表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┗颊咝募●：酆?或缺血可能導致心室激動不均衡，從而在心電圖上出現(xiàn)fQRS，且無論有無心肌梗死，fQRS對冠心病患者不良臨床預后和心臟猝死都有很好的預測價值。在非缺血性擴張性心肌病且窄QRS波患者中fQRS與顯著的心室內收縮不同步相關［4］。本研究應用組織多普勒技術探討左室收縮功能接近正常的窄QRS波冠心病患者其fQRS與左室收縮同步性的關系。

圖1 各種碎裂QRS波形態(tài)圖

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2015年12月在我院經冠狀動脈造影證實冠狀動脈至少1處狹窄＞50%，窄QRS波的患者176例，其中男145例，女31例，年齡40～82歲，平均（68±10）歲。排除標準：充血性心力衰竭、嚴重的心臟瓣膜病、心肌病、持續(xù)性房顫、起搏器植入、近期心肌梗死、左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%，以及心電圖明顯異?；颊撸òㄍ耆曰虿煌耆允鲗ё铚?。所有患者左室收縮功能接近正常（LVEF≥50%），根據(jù)其心電圖有無fQRS分為fQRS陽性組55例和fQRS陰性組121例。其中fQRS陽性組中40例為多支病變，病變支數(shù)共96支；fQRS陰性組中58例為多支病變，病變支數(shù)共128支。

二、儀器與方法

1.心電圖檢測：使用GEMAC 5000心電圖機，設置心電圖機參數(shù)（60 Hz，25mm/s，10mm/mV），記錄體表12-導聯(lián)心電信息。fQRS定義［5］：相鄰的兩個及以上導聯(lián)存在各種RSR’型三相波或多相波，伴或不伴Q波。典型者呈RSR’型，但也有多種變異（圖1）；多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。

2.超聲心動圖檢測：使用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，M4s探頭，頻率1.5～4.3MHz?；颊呷∽髠扰P位，平靜呼吸，常規(guī)超聲心動圖測量各心腔大小、射血分數(shù)及二尖瓣口血流動力學參數(shù)。應用組織多普勒技術采集標準心尖四腔、兩腔及心尖長軸觀連續(xù)3個竇性心動周期圖像，測量左室基底段、中段共12節(jié)段的收縮速度和速度達峰時間；計算12節(jié)段的收縮速度平均值（Mean_Vs）、速度達峰時間最大差值（Ts-12）及標準差（Ts-SD）。以Ts-TD＞32.6ms作為左室收縮不同步的標準［6］。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、一般資料比較

兩組在年齡、性別、血壓、吸煙史、糖尿病史及急性心肌梗死病史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。fQRS陽性組與fQRS陰性組多支病變的發(fā)生率分別為78%和48%，QRS波的時間分別為（97±12）ms和（91±10）ms，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

二、常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較見表1。fQRS陽性組左室內徑明顯大于fQRS陰性組，且LVEF較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組間左房內徑和舒張功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

三、兩組組織多普勒參數(shù)比較

fQRS陽性組Mean_Vs為（3.33±0.88）cm/s，fQRS陰性組Mean_Vs為（3.67±0.98）cm/s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029）；fQRS陽性組Ts-12、Ts-SD分別為（128.8±49.6）ms、（43.7±17.7）ms，fQRS陰性組Ts-12、Ts-SD分別為（110.6±46.3）ms、（37.8±17.4）ms，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.019、0.040）。見圖2，3。

表1 兩組患者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

組別LVDD（cm）LVDS（cm）LVEF（%）LA（cm）E（cm/s）DT（ms）A（cm/s）E/A fQRS陽性組5.09±0.89 3.68±1.07 52±12 3.88±0.56 69±24 230±69 83±18 0.90±0.53 fQRS陰性組4.76±0.56 3.15±0.72 59±12 3.77±0.51 67±17 230±62 83±20 0.86±0.40 P值0.003 0.001 0.001 0.240 0.440 0.960 0.990 0.600

四、多因素回歸分析

多因素回歸統(tǒng)計分析顯示：fQRS是預測Ts-SD（OR：1.06，95%CI：1.01～1.11，P=0.016）和多支冠狀動脈病變（OR：2.85，95%CI：1.27～6.41，P=0.011）的影響因素。

圖2 fQRS陽性組患者12導聯(lián)心電圖

圖3 fQRS陽性組患者左室收縮同步性曲線圖

討論

心臟泵血功能的實現(xiàn)依賴于心肌細胞的收縮和舒張，心肌細胞的機械活動源于心肌細胞興奮的產生、擴布及電-機械耦聯(lián)三個過程，由此可見，心肌細胞機械活動產生于心肌電活動，故電活動的同步性在一定程度上反映了機械活動的同步性。fQRS是近年來提出的一個新的無創(chuàng)心電學指標，提示心肌纖維化和心肌瘢痕的存在的可能，目前其研究熱點主要集中在其對缺血性、非缺血性心肌病及部分遺傳性心肌病發(fā)生惡性心律失常、猝死等惡性事件的預測價值。前期研究［7］顯示發(fā)生fQRS的冠心病患者左室二維應變明顯減低，但是關于fQRS與心室同步性的關系較少涉及。

雖然fQRS的機制尚無定論，但有研究［8-9］證明fQRS可能與心肌瘢痕、纖維化或缺血區(qū)域心肌電活動發(fā)生和傳導的不均一性有關。心肌瘢痕、纖維化及心肌缺血可引起心肌除極電活動的延遲、不完全，導致心肌細胞除極離散度增加，動作電位0相超射值降低，傳導能力下降，從而使體表心電圖不僅表現(xiàn)出心室除極形成的QRS波振幅降低，且由于除極方向的改變而產生面向瘢痕或纖維化的心肌組織上記錄到多相R波或S波切跡，心電圖上表現(xiàn)為fQRS。局部心肌纖維化或心肌瘢痕可導致心室電活動的傳導緩慢，Bleeker等［10］探討了心肌纖維化與左室內機械不同步的關系，證實了心肌纖維化可引起心肌傳導障礙，繼而導致室壁節(jié)段性不協(xié)調運動，使心力衰竭惡化；另有研究［6］證實非缺血性心臟病患者中存在左室收縮不同步并與心肌纖維化有關。

本研究結果顯示fQRS陽性、左室收縮功能接近正常（LVEF≥50%）、窄QRS波的冠心病患者中存在左室收縮不同步，其左室不同步指數(shù)明顯延長且左室整體收縮速度顯著降低。其中fQRS是預測Ts-SD的影響因素，提示fQRS的存在會加重冠心病患者心室結構及功能的改變，促進左室內機械收縮運動的不同步。心肌的不同步收縮運動發(fā)生機制是多種因素共同作用的結果，LVEF接近正常的冠心病患者出現(xiàn)fQRS，導致心室激動不均衡和除極不協(xié)調可能與心肌缺血有關，而非與心肌梗死有關。冠狀動脈血供的減少或中斷使相應心肌缺血，缺血區(qū)心肌缺血、缺氧、纖維化，非缺血區(qū)心肌代償肥厚等程度不同導致心室各節(jié)段心肌的不同的生化過程、電-機械傳導程度及收縮受損情況，從而導致左室心肌收縮的不同步，使心臟在形態(tài)、功能上出現(xiàn)一系列的變化。fQRS的出現(xiàn)提示局部心肌缺血、纖維化的程度更重，故左室收縮不同步更明顯。

綜上所述，冠心病患者體表心電圖fQRS可預測左室收縮不同步情況，提示心臟除極異常對左室機械收縮功能有一定影響。因本研究入選對象為較穩(wěn)定，均為LVEF接近正常的低風險冠心病患者，尚未觀察臨床終點事件，有待今后進一步研究。

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Relationship between fragmented QRSand leftventricular systolic synchrony in patientsw ith coronary heart disease

YANGuohui，CHEN Jianghua，GAN Shufen，ZHANGShaojie，LIN Yanduan，JIANGYong DepartmentofUltrasound，Zhongshan Hospital，Xiamen University，F(xiàn)ujian 361004，China

Ob jective To investigate the relationship between fragmented QRS（fQRS）and left ventricular systolic synchronicity in patientswith coronary heartdisease（CHD）.Methods A totalof176CHD patientswith narrow QRSand nearnormal EFwere recruited and divided into twogroupsaccording to the ECG with orwithout fQRS，fQRSgroup（n=55）and nonfQRS group（n=121）.The systolic velocity of left ventricular segments,time to peak were evaluated by tissue Dopp ler imaging echocardiography.Themaximum and standard values（Ts-12,Ts-SD）of the time to peak in twelve segmentswere calculated.The differences in the two groupswere compared and Ts-SD≥32.6mswas used as the standard of intraventricular dyssynchrony.The association between fQRS and clinical and echocardiographic variables was analyzed using multivariable Logistic regression models.Results The Ts-12 and Ts-SD were significantly prolonged in fQRSgroup compared with non-fQRS group［（128.8± 49.6）ms vs.（110.6±46.3）ms，（43.7±17.7）ms vs.（37.8±17.4）ms，P=0.019，0.040］.In addition，the proportion of left ventricular dyssynchrony was significantly higher in patients with fQRS compared with those without fQRS（75%vs.58%，P=0.033）. Multivariate analysis revealed that Ts-SD（OR=1.06，P=0.016）and multivessel lesion（OR=2.85，P=0.011）were independent predictors for fQRS.Conclusion Intraventricular dyssynchrony isevident in CHD patientswith narrow QRSand fQRS.

Tissue Dopp ler；Fragmented QRS；Coronary artery disease；Synchrony

R541.4；R540.45

A

2016-06-18）

國家自然科學基金青年科學基金項目（81401418）

361004福建省廈門市，廈門大學附屬中山醫(yī)院超聲醫(yī)學科