曾丹 咸孟飛 王楊迪 唐小鳳 徐作峰

·臨床研究·

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的典型與非典型超聲造影表現(xiàn)

曾丹 咸孟飛 王楊迪 唐小鳳 徐作峰

目的 總結(jié)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的典型與非典型超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對其的診斷價值。方法對205例肝臟局灶性病變患者的307個病灶行超聲造影檢查，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價超聲造影對FNH的診斷效能，并總結(jié)不典型FNH病灶的超聲造影增強(qiáng)特征。結(jié)果205例患者（307個病灶）中31例（34個病灶）確診為FNH。其中31個FNH病灶超聲造影表現(xiàn)“高-高-高”或“高-高-等”的典型增強(qiáng)模式，另外3個FNH病灶超聲造影表現(xiàn)為“高-低-低”及“等-低-低”的類似惡性病灶的增強(qiáng)模式。超聲造影診斷FNH的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為91.2%、97.2%、91.2%、97.2%及96.2%。結(jié)論超聲造影對FNH具有較高的診斷價值，對少數(shù)不典型增強(qiáng)病灶的診斷，需結(jié)合肝炎背景、血清甲胎蛋白水平及其他影像學(xué)資料，必要時行超聲引導(dǎo)穿刺活檢或手術(shù)切除明確組織病理學(xué)診斷。

超聲檢查，造影劑；肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生；非典型表現(xiàn)

近年來超聲造影技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷，因其可以實(shí)時評估病變組織中血流灌注情況，使其達(dá)到了定性診斷的目的，甚至可以媲美增強(qiáng)CT和MRI檢查［1-3］。本研究參照2008版歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會的《超聲造影使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南》對肝臟良性局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）的超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在探討超聲造影對其的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年6月至2016年3月我院收治的肝臟局灶性病變患者205例，男136例，女69例，年齡25～51歲，平均（38.0±10.5）歲，共307個病灶，均行超聲造影檢查；其中161例共213個病灶經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢確診，惡性病變包括原發(fā)性肝癌81例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌14例，肝轉(zhuǎn)移瘤17例；良性病變包括FNH 31例，不典型增生結(jié)節(jié)6例，肝血管瘤5例，肝硬化結(jié)節(jié)3例，炎性假瘤3例，以及肝錯構(gòu)瘤1例。31例FNH病例（34個病灶）中男14例，女17例，年齡29～46歲，平均（36.0±11.5）歲；病灶直徑1.6～10.3 cm，平均（4.9±3.6）cm。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT探頭，頻率2～5 MHz；配備低機(jī)械指數(shù)（0.06～0.10）的造影諧波成像技術(shù)。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），加入5.0m l生理鹽水配制成5mg/m l的微泡懸浮液，造影時抽取2.4ml經(jīng)肘部淺靜脈彈丸式注入，隨后用5.0m l生理鹽水沖注?；颊呷⊙雠P位，先對肝臟行常規(guī)超聲掃查，選擇病灶的最佳顯示切面，然后啟動造影模式，注入造影劑同時啟動儀器內(nèi)置計(jì)時器，觀察病灶增強(qiáng)模式，包括病灶動脈相（9～30 s）、門脈相（31～120 s）及延遲相（121～360 s）的增強(qiáng)特點(diǎn)、增強(qiáng)程度（高、等、低及無增強(qiáng)）、增強(qiáng)形態(tài)（均勻/不均勻增強(qiáng)、向心性/離心性增強(qiáng)、周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)等），錄像并存儲造影全過程，結(jié)束后逐幀回放，并由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同分析做出診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、FNH病灶常規(guī)及彩色多普勒超聲表現(xiàn)

34個FNH病灶中，29個位于肝右葉，5個位于肝左葉。22個病灶顯示為稍低回聲（圖1），7個病灶顯示為低回聲，5個病灶表現(xiàn)為稍高回聲。所有病灶均測得動脈血流信號，12個病灶有“輪輻狀”血流，8個的病灶可見中央走行1～2條血管，7個病灶出現(xiàn)點(diǎn)狀血流信號，7個病灶為樹枝狀血流。測得病灶內(nèi)動脈阻力指數(shù)為0.40～0.65，平均為0.54±0.13。

二、FNH病灶超聲造影表現(xiàn)

34個FNH病灶中，31個病灶動脈相呈高增強(qiáng)，延遲相呈等或低增強(qiáng)（圖1），其中12個病灶動脈相早期見輪輻狀動脈，15個病灶出現(xiàn)離心性填充；23個病灶延遲相呈等增強(qiáng)，8個病灶延遲相仍為高增強(qiáng)，其中13個病灶于延遲相可見線條狀低增強(qiáng)（中央疤痕）。另有2個病灶動脈相均勻高增強(qiáng)，門脈相或延遲相廓清呈低增強(qiáng)；1個病灶動脈相呈等增強(qiáng)，延遲相廓清呈低增強(qiáng)。

三、超聲造影與病理結(jié)果比較分析

超聲造影與病理結(jié)果比較情況見表1。超聲造影診斷FNH的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為91.2%、97.2%、91.2%、97.2%及96.2%。其中有3個FNH病灶超聲造影表現(xiàn)為動脈相均勻高或等增強(qiáng)，門脈相和/或延遲相呈低增強(qiáng)，經(jīng)病理證實(shí)誤診為原發(fā)性肝癌（圖2）；2個原發(fā)性肝癌病灶、1個肝血管瘤病灶及1個肝錯構(gòu)瘤病灶表現(xiàn)為典型的FNH病灶超聲造影表現(xiàn)，誤診為FNH（圖3）；1個炎性假瘤出現(xiàn)增強(qiáng)模式類似FNH，誤診為FNH（圖4）。

表1 213個肝臟局灶性病變超聲造影與病理結(jié)果比較個

討論

歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會制定的《超聲造影使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南》使得超聲醫(yī)師能在一個共同的規(guī)范基礎(chǔ)上理解和運(yùn)用超聲造影技術(shù)，并保證應(yīng)用者之間交流信息的對稱性，具有普遍的適用性［3］。本研究31例FNH病例34個病灶中，31個病灶與其確立的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；3個病灶出現(xiàn)不典型表現(xiàn)，即病灶于超聲造影門脈相或延遲相廓清。

肝臟FNH是發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性局灶性病變，約占所有原發(fā)性肝臟占位性病變的2.2%［4］，其血流動力學(xué)特征為1條或多條供血動脈由中心向周圍呈輻射狀離心分布，為富血供腫瘤［5］。典型FNH超聲造影表現(xiàn)為動脈相整體高增強(qiáng)，門脈相高增強(qiáng)，延遲相高或等增強(qiáng)，附加特征為動脈期可見“輪輻狀”動脈，滋養(yǎng)動脈離心性填充，門脈相和延遲相可見中央低增強(qiáng)瘢痕區(qū)。本研究中確診的FNH病例較肝血管瘤多，原因與FNH病例多經(jīng)過手術(shù)或穿刺活檢確診，而血管瘤病例少行穿刺活檢或手術(shù)切除而缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究中31個病灶出現(xiàn)“高-高-高”及“高-高-等”的增強(qiáng)模式，其中15個病灶動脈早期出現(xiàn)離心性填充，13個病灶可見中央瘢痕低增強(qiáng)區(qū)，與指南確立的典型表現(xiàn)符合。研究［6］發(fā)現(xiàn)，在注射造影劑30 s內(nèi)，出現(xiàn)典型的“輪輻狀”增強(qiáng)模式，對于FNH的診斷特異性為100%，但“輪輻征”的發(fā)生率僅為27.30%～30.40%；而觀察離心性填充嚴(yán)格依賴于時間上的實(shí)時掃描，相較以間隔延遲技術(shù)為基礎(chǔ)的CT和MRI，超聲造影在FNH的診斷方面更具優(yōu)勢。

圖1 典型FNH病灶（箭頭示）常規(guī)及超聲造影圖

圖2 FNH（箭頭示）誤診為原發(fā)性肝癌病例的常規(guī)及超聲造影圖

圖3 原發(fā)性肝癌（箭頭示）誤診為FNH病例的常規(guī)及超聲造影圖

圖4 炎性假瘤（箭頭示）誤診為FNH的常規(guī)及超聲造影圖

由于FNH的病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，部分FNH即使在病理上也難與高分化原發(fā)性肝癌鑒別，研究［7-8］報道有32%的FNH在延遲相晚期可表現(xiàn)為低回聲。本研究中3個非典型FNH病灶均出現(xiàn)了類似惡性病灶的增強(qiáng)模式，分析其原因，由于FNH內(nèi)無門靜脈及中央靜脈，其內(nèi)的血流通過結(jié)節(jié)周邊的肝竇或直接引流至肝靜脈［9］，其中通過結(jié)節(jié)周邊的肝竇引流至肝靜脈的途徑可能是大部分FNH門脈相或延遲相保持高或等回聲的原因；而直接引流至肝靜脈的循環(huán)途徑可能是小部分FNH門脈相呈低回聲的原因［10］。陳立達(dá)等［11］研究發(fā)現(xiàn)在門脈相及延遲相出現(xiàn)低增強(qiáng)模式的FNH病例多有脂肪肝背景，消退多發(fā)生于延遲相，且消退程度較低。但本研究中2例患者均無脂肪肝背景，因此肝臟背景與增強(qiáng)模式的改變之間是否存在必然聯(lián)系仍需進(jìn)一步研究。

超聲造影在診斷鑒別肝臟良、惡性局灶性病變時，良惡性病灶動脈相可能會出現(xiàn)類似的增強(qiáng)模式，而門脈相和延遲相的增強(qiáng)表現(xiàn)各異，可以輕易將兩者區(qū)分［12］。良性病灶通常為持續(xù)的、貫穿于整個血管相的增強(qiáng)模式，惡性病灶為門脈相或延遲相增強(qiáng)信號的缺失，與CT和MRI檢查結(jié)果一致［13］。然而本研究3個非典型病灶與周圍肝組織比較，均在門脈相及延遲相造影劑有明顯廓清，顯示出惡性病灶特點(diǎn)，因此僅僅依靠超聲造影診斷非典型表現(xiàn)病例比較困難。值得注意的是，本研究3例超聲造影表現(xiàn)不典型的FNH患者均無肝炎病史，血清甲胎蛋白均為陰性。因此，當(dāng)肝臟局灶性病變出現(xiàn)惡性增強(qiáng)特征時，應(yīng)將患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果納入考量的范圍。

綜上所述，對于典型FNH病灶，超聲造影具有較高的診斷價值；但對不典型FNH有一定的局限性，需結(jié)合肝炎背景、血清甲胎蛋白水平及其他影像學(xué)資料，必要時應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或者手術(shù)切除明確診斷，以免誤診。

［1］Von HA，Westendorff J，Gregor M.Contast-enhanced ultrasound with sonovue：differentiation between benign and malignant focal liver lesion in 317 patients［J］.JClin Ultrasound，2011，38（1）：1-9.

［2］Greis C.Quantitative evaluation of microvascular blood flow by contrast-enhanced ultrasound（CEUS）［J］.Microcirc，2011，49（1）：137-149.

［3］Sporea I，BadeaR，Matie A，etal.Contrastenhanced ultrasound for the evaluationof focal liver lesionsindaily practice，amulticentrestudy［J］. Med Ultrason，2012，14（2）：95-100.

［4］Liu YF，Cao LJ，Hillengass J，et al.Quantitative assessment of microcirculation and di usion in the bonemarrow of osteoporotic rats using VCT，DCE-MRI，DW-MRI，andhistology［J］.ActaRadiol，2013，54（2）：205-213.

［5］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012：a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，F(xiàn)LAUS and ICUS［J］.UltraschallMed Biol，2013，39（2）：11-29.

［6］Bartolotta TV，Taibbi A，Matranga D，et al.Hepatic focal nodular hyperplasia：contrast-enhanced ultrasound findingswith emphasison lesion size，depth and liver echogenicity［J］.Eur Radiol，2010，20（9）：2248-2256.

［7］Baranes L，Chiaradia M，Pigneur F，et al.Imaging benign hepatocellular tumors：atpical forms and diagnostic traps［J］.Diagn Interv Imaging，2013，94（7-8）：677-695.

［8］Laumonier H，Calliez H，Balaband C，etal.Role of contrast-enhanced sonography in differentiation of subtypes of hepatocellular adenoma：correlationwithMRIfindings［J］.AJR，2012，199（2）：341-348.

［9］劉建民，楊林，江山岳，等．肝細(xì)胞癌門靜脈癌檢致門靜脈海綿樣變性側(cè)支循環(huán)的影像特征探討［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（11）：2240-2242.

［10］裴小青，陳敏山，劉隆中，等．肝細(xì)胞癌與肝局灶性結(jié)節(jié)增生的超聲造影動態(tài)灌注曲線對比分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：444-448.

［11］陳立達(dá)，王偉，劉廣健，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的超聲造影表現(xiàn)及相關(guān)因素［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，2013，29（9）：1473-76.

［12］Quaia E.The real capabilities of contrast-enhanced ultrasound in the characterization ofsolid focal liver lesions［J］.EurRadiol，2011，21（3）：457-462.

［13］Huang Y，Huang GJ.Application progress of contrast-enhanced ultrasound in diagnosisof focal liver lesions［J］.JClinc UltrasoundMed，2013，15（8）：564-567.

Analysisof the typicaland atypical contrast-enhanced ultrasonic featuresof focalnodular hyperp lasia

ZENGDan，XIANMengfei，WANGYangdi，TANGXiaofeng，XU Zuofeng
Departmentof Ultrasound，The First Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510700，China

Objective To summarize the typical and atypical contrast-enhanced altrasound（CEUS）performance of hepatic focal nodularhyperplasia（FNH），and to evaluate the diagnostic value of CEUS in common benign focal hepatic lesions. Methods CEUSwas performed on 307 lesions of 205 focal liver lesion cases，and the pathological results was used as gold standard.The diagnostic value of CEUS was evaluated and enhanced features of CEUS in atypical cases were summarized. Results Among 307 lesionsof205 cases，31 caseswith 34 lesionswere diagnosed as FNH.31 FNH lesions showed a“hyperhyper-hyer”and“hyper-hyper-iso”manifestation as typical enhancement pattern.The enhancementpattern of three FNH lesions were similar tomalignant lesions characterized by“hyper-lower-lower”and“iso-lower-lower”.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive valueand accuracy of diagnosing FNH by CEUSwere91.2%，97.2%，91.2%，97.2% and 96.7%,respectively.Conclusion CEUS has a high value in the diagnosis of FNH.It is necessary to combine CEUS performance with medical history of hepatitis，AFP and other imaging data in the diagnosis of few lesions with atypical enhancement.And when necessary，ultrasound guided biopsy and surgical resection for histopathological diagnosis should be carried out.

Ultrasonography；Contrastagent；Hepatic focalnodularhyperplasia；Atypical lesions

R331.3；R445.1

A

2016-08-23）

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81201104）

510700廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科

徐作峰，Email：xuzuofeng77@aliyun.com