李朝軍 羅向紅 李凡 秦燕 蔡應(yīng)娛 高峰 杜聯(lián)芳

·臨床研究·

移植腎患者頸總動脈形態(tài)學(xué)變化及其影響因素的研究

李朝軍 羅向紅 李凡 秦燕 蔡應(yīng)娛 高峰 杜聯(lián)芳

目的 應(yīng)用超聲射頻技術(shù)檢測移植腎患者頸總動脈結(jié)構(gòu)參數(shù)，初步探討其形態(tài)學(xué)變化及影響因素。方法選取移植腎患者31例（移植腎組）；終末期腎病患者31例（血液透析組），行維持性血液透析且時間與移植腎組患者血液透析累積時間相匹配；以及健康成人84例（對照組）。應(yīng)用超聲射頻技術(shù)檢測并比較各組右頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（CIMT）和右頸總動脈管徑（CCAD）；Pearson相關(guān)分析法分析CIMT和CCAD與一般資料和常規(guī)血流動力學(xué)參數(shù)之間的相關(guān)性；多元線性回歸分析CIMT和CCAD的獨立影響因素。結(jié)果移植腎組患者CIMT為（480.5±90.3）μm，與血液透析組、對照組［（561.9±147.7）μm、（529.7±131.8）μm］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；CCAD為（7.9±0.8）mm，與血液透析組、對照組［（8.6±0.8）mm、（7.50±1.0）mm］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。年齡、體質(zhì)量、阻力指數(shù)及EDV與CIMT均呈正相關(guān)，且是CIMT的獨立危險因素。年齡、體質(zhì)量、搏動指數(shù)、MFV及收縮壓與CCAD均呈正相關(guān)，且是CCAD的獨立危險因素。結(jié)論持續(xù)性血液透析患者腎移植后，其頸總動脈形態(tài)學(xué)可部分恢復(fù)正常；年齡、體質(zhì)量、收縮壓及部分血流動力學(xué)參數(shù)是頸動脈形態(tài)學(xué)變化的獨立危險因素。

超聲射頻技術(shù)；腎移植；終末期腎??；頸動脈；內(nèi)-中膜厚度；形態(tài)學(xué)

進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病患者的心血管病致死事件發(fā)生率較高［1］。近年研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，同種異體腎移植、血液透析及腹膜透析是治療終末期腎病患者的有效方法，但血液透析和腹膜透析患者發(fā)生心血管事件的死亡率高，同種異體腎移植是治療終末期腎病的最佳方法［1-2］，可降低患者發(fā)生心血管事件的幾率。但血液透析持續(xù)時間和腎移植時患者年齡也是其心血管事件的潛在危險因素。因此，研究同種異體腎移植后患者動脈形態(tài)學(xué)的變化及其影響因素，不僅有利于預(yù)測移植腎的存活，更有利于預(yù)測腎移植后患者心血管事件的發(fā)生。本研究應(yīng)用超聲射頻技術(shù)定量檢測內(nèi)中膜厚度（quality intima-media thickness，QIMT）軟件測量終末期腎病患者和移植腎患者的頸總動脈結(jié)構(gòu)參數(shù)，探討其形態(tài)學(xué)變化及影響因素，旨在為研究腎移植患者頸總動脈結(jié)構(gòu)和功能變化提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年3月至2015年12月在我院泌尿外科行腎移植術(shù)并隨訪的患者31例（移植腎組），其中男20例，女11例，年齡25～70歲，平均（47.9±14.3）歲。均接受常規(guī)免疫抑制治療；術(shù)前血液透析累積時間3～65個月，中位數(shù)36個月；術(shù)后隨訪1～22年，中位數(shù)12年。另選取每周進(jìn)行2～3次維持性血液透析的終末期腎功能衰竭患者31例（血液透析組），其中男22例，女9例，年齡27～68歲，平均（50.3±17.9）歲，其血液透析時間與移植腎組患者術(shù)前累積血液透析持續(xù)時間相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析、糖尿病、未治療的高脂血癥或心臟疾病、腦梗死、惡性腫瘤、活動性感染及慢性肝炎等。

篩選年齡和性別與病例組相匹配的健康成人84例（對照組），其中男55例，女29例，年齡22～74歲，平均（43.1±19.9）歲。尿常規(guī)、腎功能均正常，無心、腦血管疾病，無肝病或結(jié)締組織病非活動期。24h內(nèi)禁止吸煙、飲酒或咖啡等，高血壓病患者于檢查當(dāng)天停服降壓藥。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會同意，所有受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用百勝MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA 523探頭，頻率4～13MHz；內(nèi)置QIMT分析軟件。

頸總動脈結(jié)構(gòu)及其血流動力學(xué)檢查：參照前期研究［4-5］的結(jié)果和方法，分別獲取受試者右頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）和右頸總動脈管徑（common carotid arterialdiameter，CCAD）。檢測頸總動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（mean flow velocity，MFV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)及收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）。

一般資料和實驗室指標(biāo)收集：詳細(xì)詢問受試者一般資料及其病史。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［6］：任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L；高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［7］。受試者均晨起空腹靜脈采血，檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL）及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL）；采用MDRD公式估算腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）；檢測血鈣、血磷濃度。靜息狀態(tài)下測量左側(cè)肱動脈收縮壓和舒張壓3次，取其均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、各組一般資料和實驗室指標(biāo)比較

各組年齡、身高、性別、高血壓構(gòu)成比、FPG、LDL、HDL、TG及TC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。血液透析組和移植腎組患者收縮壓和舒張壓均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；血液透析組和移植腎組的收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。血液透析組和移植腎組eGFR均較對照組明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。血液透析組血磷濃度較腎移植組和對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組頸總動脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)參數(shù)比較

移植腎組CIMT為（480.5±90.3）μm，與血液透析組和對照組［（561.9±147.7）μm、（529.7±131.8）μm］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；移植腎組CCAD為（7.9±0.8）mm，與血液透析組和對照組［（8.6±0.8）mm、（7.50±1.0）mm］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。移植腎組患者P S V、搏動指數(shù)及S/D均較對照組減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。各組EDV、MFV及阻力指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1。

表1 各組一般資料和實驗室指標(biāo)比較

表2 各組頸總動脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 各組頸總動脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

與對照組比較，＊P＜0.05，△P＜0.01；與血液透析組比較，#P＜0.05。C I M T：頸動脈內(nèi)-中膜厚度；CC A D：頸總動脈管徑；P S V：收縮期峰值流速；MF V：平均血流速度；E D V：舒張末期流速；S/D：收縮期峰值流速與舒張末期流速比值；R I：阻力指數(shù)；PI：搏動指數(shù)。

組別CIMT（μm）CCAD（mm）PSV（cm/s）MFV（cm/s）EDV（cm/s）S/D RI PI對照組529.7±131.8 7.5±1.0 64.4±19.9 26.9±7.4 16.3±6.5 4.3±1.2 0.7±0.2 1.8±0.6血液透析組561.9±147.7＊8.6±0.8△56.6±20.3 27.5±10.1 17.5±10.5 4.1±2.1 0.7±0.2 1.6±0.7＊移植腎組480.5±90.3#7.9±0.8 49.9±14.5△24.8±7.7 15.9±7.3 3.4±0.9△0.7±0.2 1.4±0.4△F值3.169 9.829 6.492 0.953 0.354 4.481 1.643 6.051 P值0.045＜0.001 0.002 0.388 0.702 0.017 0.197 0.003

圖1 各組患者測量CIMT和CCAD聲像圖

三、CIMT和CCAD的影響因素分析

所有受試者中年齡、體質(zhì)量、阻力指數(shù)及EDV與CIMT均呈正相關(guān)（r=0.544、0.272、0.074、0.054，均P＜0.05）；根據(jù)多元線性回歸方程：CIMTall=120.86+5.3年齡+3.39體質(zhì)量+650.35阻力指數(shù)+11.25 EDV，得出上述指標(biāo)是CIMT的獨立危險因素（F=11.901，P＜0.01）。年齡、體質(zhì)量、搏動指數(shù)、MFV及收縮壓與CCAD均呈正相關(guān)（r=0.395、0.230、0.155、0.050、0.366，均P＜0.05）；根據(jù)多元線性回歸方程：CCADall=3.394+0.03年齡+0.01體質(zhì)量+0.70搏動指數(shù)+0.05MFV+0.01SBP,得出上述指標(biāo)是CCAD的獨立危險因素（F=6.578，P＜0.01）。年齡對CIMT和CCAD的影響權(quán)重均較大（β=0.64、0.51,均P＜0.01）。血液透析組的年齡與CIMT和CCAD均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.004、-0.195，均P＜0.05），且是CIMT和CCAD的獨立危險因素（β=-0.19、-0.03,均P＜0.05）。移植腎組的年齡、體質(zhì)量與CIMT和CCAD均呈正相關(guān)（CIMT：r=0.551、0.316；CCAD：r=0.540、0.315，均P＜0.05），且是CIMT和CCAD的獨立危險因素（CIMT：β=0.30、0.17；CCAD：β=0.09、0.41，均P＜0.05）。

討論

同種異體腎移植可有效改善患者部分危險因素，降低其死亡率，但隨著時間的延長，致死性心血管事件直接影響移植腎患者的長期生存率［8-9］。因此研究血液透析和移植腎患者大動脈形態(tài)學(xué)變化及其相關(guān)影響因素，對預(yù)警移植腎功能正常的受者發(fā)生心血管事件具有重要意義［10］。

本研究入選的移植腎組患者前期均經(jīng)過一段時期的維持性血液透析，且篩選血液透析組患者的累積透析時間與移植腎組相匹配，由此來反映移植腎術(shù)前后的變化。CIMT和CCAD是大動脈結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化程度的重要指標(biāo)，是公認(rèn)預(yù)測心血管事件和死亡率的一個重要獨立的指標(biāo)。研究［11］發(fā)現(xiàn)，肥胖的腎移植患者CIMT增厚，動脈硬化危險因素增加。Trianes等［12］也發(fā)現(xiàn)CIMT較移植前更厚，且這種變化與促細(xì)胞炎性因子和細(xì)胞黏附因子密切相關(guān)。但Tawadrous等［13］和Recio-Mayoral等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腎移植的成人患者CIMT變薄與其降低的血壓密切相關(guān)。因此，移植腎患者CIMT如何變化尚存在一定的爭議，但CIMT的高精度測量方法更有利于觀察這種變化。QIMT是一種檢測內(nèi)-中膜厚度的較新方法，通過檢測頸總動脈竇下1.0～1.5 cm處一段動脈（1.0 cm）上30～50個取樣點的CIMT，并連續(xù)測量多次后取其均值。該方法不僅重復(fù)性高，而且測量精度精度更高，可達(dá)微米級［15］。本研究應(yīng)用QIMT發(fā)現(xiàn)血液透析組患者的CIMT增厚，CCAD增寬；而移植腎組CIMT減低，CCAD縮小，提示腎移植患者頸總動脈形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)參數(shù)可部分恢復(fù)對照組水平，這與研究［13-14］結(jié)果一致。本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量、血壓及部分血流動力學(xué)參數(shù)是CIMT和CCAD的獨立危險因素，提示腎移植較持續(xù)血液透析更有利于終末期腎病患者降低心血管危險因素，減少嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。

最新流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，維持血液透析患者存在一種“逆流行病學(xué)”現(xiàn)象［16］，主要表現(xiàn)為具有高血壓病、高膽固醇血癥及高體質(zhì)量指數(shù)等危險因素的患者反而具有更高的生存優(yōu)勢。維持性血液透析患者的5年死亡率較高，其中半數(shù)死于心血管疾?。?7］?！澳媪餍胁W(xué)”現(xiàn)象的機(jī)制目前尚不完全清楚。本研究在血液透析組中也發(fā)現(xiàn)常見心血管的危險因素（年齡、收縮壓）不再是CIMT和CCAD的獨立危險因素。這可能是由于在透析初期，維持性血透患者殘腎功能下降過快、鈣磷脂質(zhì)代謝紊亂、機(jī)體的慢性炎性反應(yīng)［18］，以及人工動靜脈瘺管的存在，改變了心血管系統(tǒng)的血流動力學(xué)，加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷和心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致動脈僵硬度增加和心肌缺血，進(jìn)而改變了常見危險因素對心血管系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致“逆流行病學(xué)”現(xiàn)象的出現(xiàn)［19］。成功的同種異體腎臟移植不僅改善了血液透析患者的生活質(zhì)量，而且通過抑制炎癥、恢復(fù)鈣磷代謝、改善營養(yǎng)及消除腎功能衰竭源性等多個途徑，降低了患者發(fā)生心血管事件的危險因素，部分改善和恢復(fù)了患者的大動脈形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)。最終促使“逆流行病學(xué)”現(xiàn)象的消失，恢復(fù)心血管系統(tǒng)的“自然進(jìn)程”。

本研究存在一定的局限性，如樣本量較小；設(shè)計時未采取腎移植前后進(jìn)行對照或移植后長期隨訪研究，使本研究的論證強(qiáng)度受到一定的影響，腎移植前后是否存在或如何變化都有待于進(jìn)一步研究；另外，CIMT和CCAD與年齡關(guān)系密切，二者與年齡的關(guān)系在移植腎前后變化情況，自然人群中雙側(cè)頸動脈結(jié)構(gòu)和功能存在差異，且動脈功能學(xué)參數(shù)較形態(tài)學(xué)參數(shù)變化更早［20］。這些關(guān)系均有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，維持性血液透析的終末期腎病患者CIMT增厚、CCAD增寬。腎移植后，受者CIMT變薄，管徑縮窄。這些變化與患者年齡、體質(zhì)量及部分血流動力學(xué)參數(shù)獨立相關(guān)。成功的腎移植后，受者頸動脈形態(tài)學(xué)可部分改善或恢復(fù)正常。

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Astudy onmorphologicalstructureand risk factorsof carotid artery in kidney transp lant recipients

LIZhaojun，LUOXianghong，LIFan，QINYan，CAIYingyu，GAOFeng，DU Lianfang
DepartmentofUltrasound，ShanghaiGeneral Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080，China

Objective Toanalyzed themorphologic properties of carotid arteries in kidney transplant recipients（KTR）by ultrasonic radiofrequency technology，and evaluated the related risk factors.Methods Thirty-one KTR（KTR group），31 patientswith end-stage renal disease who supported by hemodialysis and werematched at cumulative time of dialysis to KTR group（hemodialysisgroup），and age-and sex-matched healthy subjectsas controls（controlgroup）were involved in thisstudy.The carotid intima-media thickness（CIMT）and diameter（CCAD）of right carotid arteriesweremeasured by ultrasonic radiofrequency. The risk factors ofCIMTand CCAD were analyzed by Pearson correlation analysis，and the independent factors influencing on the CIMTand CCADwereanalyzed bymultiple linear regression analysis.Results①Comparedwith KTR group［（480.5±90.3）μm］and controlgroup［（529.7±131.8）μm］，hemodialysisgroup［（561.9±147.7）μm］had significantlymore thickening CIMT（all P＜0.05）.②Comparedwith KTR group［（7.9±0.8）mm］and controlgroup［（7.50±1.0）mm］，hemodialysisgroup［（8.6±0.8）mm］had significantly wider CCAD（all P＜0.05）.③Age，weight，resistance index and end-diastdic velocity parameterswere positively correlated to CIMT and CCAD，respectively，and they were independent risk factors of CIMT and CCAD，respectively. Conclusion After successful kidney transplantation，themorphologic properties of carotid arterymay partly go back to normal. Age，weight，SBP and some hemodynamic parameters are the independent risk factors for themorphological change of carotied arteries.

Ultrasonic radiofrequency；Kidney transplantation；End-stage renal disease；Carotid artery；Intima-media thickness；Morphology

R331.3；R445.1

A

2016-07-04）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技項目（15411969100，16411969300）；上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉研究基金（YG2015M S28）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會基金（201440290，201640043）

200080上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科（李朝軍、李凡、蔡應(yīng)娛、高峰、杜聯(lián)芳），心超室（羅向紅），泌尿外科科（秦燕）

杜聯(lián)芳，Email：DU_l f@163.com