冉兵 晁玥 安縣朝 常永莉

·臨床報(bào)道·

超聲心動(dòng)圖診斷左冠狀動(dòng)脈右房瘺的臨床價(jià)值

Clinicalvalueofechocardiography in diagnosisof left coronary artery fistula

冉兵 晁玥 安縣朝 常永莉

左冠狀動(dòng)脈右房瘺是指左冠狀動(dòng)脈與右房之間存在異常交通的一種先天性心血管畸形，在冠狀動(dòng)脈瘺中較少見，僅憑臨床癥狀、體征診斷較為困難，容易漏診。超聲心動(dòng)圖具有簡便、準(zhǔn)確、安全、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈的解剖特征，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)心臟異常，已成為診斷心臟疾病的首選檢查方法。本組回顧性分析5例左冠狀動(dòng)脈右房瘺患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，旨在探討超聲心動(dòng)圖對(duì)其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010年10月至2015年6月我院收治的左冠狀動(dòng)脈右房瘺者5例，男1例，女4例，年齡3 d～42歲，中位數(shù)18.4歲。臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)3例胸骨旁第3肋間可聞及雙期連續(xù)性雜音，3例無明顯雜音；心電圖檢查4例可見頻發(fā)早搏。3例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確診斷。

二、儀器與方法

使用GEVivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，M4S和10S探頭，頻率2～4MHz、4～8MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)掃查心臟標(biāo)準(zhǔn)切面，采用非標(biāo)準(zhǔn)切面及局部放大功能觀察左冠狀動(dòng)脈起始部，追蹤其迂曲擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈，觀察其走行及瘺口大小，CDFI顯示右房內(nèi)異常血流，連續(xù)多普勒探查瘺口處頻譜性質(zhì)。

結(jié)果

5例患者均為左冠狀動(dòng)脈右房瘺，其中3例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及手術(shù)證實(shí)，2例嬰兒患者未行冠狀動(dòng)脈造影及手術(shù)，但其冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲心動(dòng)圖清晰追蹤觀察到左冠狀動(dòng)脈走行迂曲，并開口于右房。

5例左冠狀動(dòng)脈右房瘺患者的超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影及手術(shù)資料見表1。超聲心動(dòng)圖均表現(xiàn)為：左冠狀動(dòng)脈主干及屬支均有不同程度的擴(kuò)張，走行迂曲。超聲心動(dòng)圖均可顯示擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈及全程瘺管（圖1）；CDFI示右房內(nèi)異常血流（圖2），頻譜多普勒示為雙期連續(xù)性高速血流（圖3）。其中3例因瘺口小，分流量少，心腔大小未發(fā)生明顯改變；1例新生兒患者伴有冠狀動(dòng)脈走行異常；1例瘺管內(nèi)徑寬，瘺口較大，分流量大，三尖瓣大量反流，引起右心系統(tǒng)增大，肺動(dòng)脈高壓形成，為5例中年齡最大者。

表1 5例冠狀動(dòng)脈右房瘺超聲表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈造影及手術(shù)結(jié)果對(duì)照

圖1 局部放大功能顯示擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈及瘺管

圖2 CDFI示右房內(nèi)可見異常血流

圖3 頻譜多普勒示雙期連續(xù)頻譜

討論

先天性冠狀動(dòng)脈瘺是一類罕見的先天性心血管畸形，在先天性心臟病中發(fā)生率為0.25%～0.40%［1］。冠狀動(dòng)脈瘺畸形是由于胚胎期間心肌中血管竇狀間隙的發(fā)育障礙或心肌的某一部分發(fā)育遲緩，局部寬大的竇狀間隙殘留，使冠狀動(dòng)脈和心腔間的異常交通，血液通過瘺管可進(jìn)入心臟和大血管任何部位，臨床以瘺入右心系統(tǒng)多見［2］，而左冠狀動(dòng)脈右房瘺者較為少見。冠狀動(dòng)脈瘺患者隨著年齡的增長可并發(fā)充血性心力衰竭，同時(shí)，由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)經(jīng)瘺管分流而致血流量下降，長時(shí)間的冠狀動(dòng)脈血液分流導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊血，引起缺血性心肌病的發(fā)生，故被認(rèn)為是一種誘發(fā)心源性猝死的高危因素［3］。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用昂高，重復(fù)性不強(qiáng)，不適用于常規(guī)檢查。隨著彩色超聲技術(shù)的完善和發(fā)展，超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，為臨床治療提供更有價(jià)值、更可靠的診斷依據(jù)。

典型的冠狀動(dòng)脈瘺超聲表現(xiàn)為受累冠狀動(dòng)脈增寬，瘺口前段迂曲且有特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，瘺入左心者表現(xiàn)為舒張期血流，瘺入其他部位均表現(xiàn)為舒張期為主的連續(xù)性血流信號(hào)，瘺口大者，血流速度及血流量相對(duì)增高［4-5］。但超聲心動(dòng)圖診斷右心增大者較容易，而心腔大小未發(fā)生變化者，容易漏診，且左冠狀動(dòng)脈右房瘺者需與繼發(fā)性房間隔缺損、冠狀靜脈瘺進(jìn)行鑒別。

本組應(yīng)用超聲心動(dòng)圖、CDFI及頻譜多普勒相結(jié)合的檢查方法，對(duì)左冠狀動(dòng)脈右房瘺的檢出率有明顯的提高，應(yīng)用二維圖像及局部放大功能觀察左冠狀動(dòng)脈起始部，追蹤擴(kuò)張、迂曲走行的瘺管，測(cè)量其大小，采用CDFI及頻譜多普勒仔細(xì)觀察心腔內(nèi)異常高速血流及頻譜性質(zhì)。本組中5例患者的超聲心動(dòng)圖左冠狀動(dòng)脈主干及屬支均有不同程度的擴(kuò)張，走行迂曲、全程瘺管；CDFI示右房內(nèi)異常血流，頻譜多普勒示為雙期連續(xù)性高速血流。超聲心動(dòng)圖能夠清晰地顯示冠狀動(dòng)脈瘺的起源及瘺口部位及異常血流信號(hào)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖作為無創(chuàng)安全、便捷的檢測(cè)手段，可作為臨床診斷冠狀動(dòng)脈瘺的首選方法之一。本組作為回顧性分析，尚存在一定局限性，且樣本量較少，今后有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例進(jìn)行研究。

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R541.1；R540.45

B

2016-07-26）

712000陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科（冉兵、晁玥、安縣朝），呼吸科（常永莉）