王芳+孫良文

[摘 要] 《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》、《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)審計工作的意見》和《關(guān)于完善審計制度若干重大問題的框架意見》都明確提出，對公共資金、國有資產(chǎn)、國有資源和領(lǐng)導(dǎo)干部履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任情況實行審計全覆蓋，是現(xiàn)在和未來一定時期內(nèi)國家審計工作的戰(zhàn)略和重點任務(wù)，也是國家審計理論研究面臨的一個嶄新課題。文章主要針對大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院審計全覆蓋實現(xiàn)的路徑展開討論，包含以下主要內(nèi)容：醫(yī)院電子數(shù)據(jù)審計的現(xiàn)狀及面臨的問題；探索構(gòu)建審計數(shù)據(jù)云中心，開展高效的信息化審計，實現(xiàn)整合審計資源、拓寬審計內(nèi)容等方面實現(xiàn)醫(yī)院審計全覆蓋。

[關(guān)鍵詞] 大數(shù)據(jù)；醫(yī)院；審計全覆蓋；信息系統(tǒng)審計；績效審計

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 03. 019

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）03- 0035- 03

0 前 言

《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》、國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)審計工作的意見》和《關(guān)于完善審計制度若干重大問題的框架意見》都明確提出，對公共資金、國有資產(chǎn)、國有資源和領(lǐng)導(dǎo)干部履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任情況實行審計全覆蓋，是現(xiàn)在和未來一定時期內(nèi)國家審計工作的戰(zhàn)略和重點任務(wù)，也是國家審計理論研究面臨的一個嶄新課題。審計監(jiān)督全覆蓋必須是有深度、有重點、有步驟、有成效的全覆蓋，不是對所有領(lǐng)域、所有項目平均用力，要全面把握相關(guān)領(lǐng)域的總體情況，確定審計的重點領(lǐng)域、關(guān)注的重點問題，又要把控全局，科學(xué)有效地創(chuàng)新審計方法與手段推進(jìn)全覆蓋審計的實現(xiàn)。作為一次新的技術(shù)革命，大數(shù)據(jù)給人類帶來了海量的信息，引起人類生產(chǎn)生活各個方面的巨大變革，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用也引發(fā)審計領(lǐng)域的大變革。大數(shù)據(jù)背景下更應(yīng)加大對審計信息化層面的投入，優(yōu)化審計技術(shù)，提高審計工作效率，是實現(xiàn)審計全覆蓋的有效途徑之一。

大數(shù)據(jù)時代下，計算機(jī)數(shù)據(jù)分析技術(shù)、數(shù)據(jù)涵蓋范圍、數(shù)據(jù)存儲模式等變革也為審計的廣度、深度、寬度帶來了前所未有的機(jī)遇。一是突破了傳統(tǒng)的抽樣審計，達(dá)到審計內(nèi)容的全覆蓋。二是運用大數(shù)據(jù)思維和技術(shù)，搭建集存儲、加工、運算三位一體的審計云平臺。利用Hadoop等主流大數(shù)據(jù)分析工具對大規(guī)模分布式多樣化數(shù)據(jù)展開關(guān)聯(lián)分析，提高審計效率。三是加大業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)、單位數(shù)據(jù)與行業(yè)數(shù)據(jù)以及跨行業(yè)、跨領(lǐng)域數(shù)據(jù)的綜合比對和關(guān)聯(lián)分析力度，提高運用信息化技術(shù)查核問題、評價判斷、宏觀分析的能力，為實現(xiàn)審計全覆蓋提供了有效路徑。

目前基層被審計單位中醫(yī)院的信息化程度整體較高，利用計算機(jī)審計技術(shù)，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的單純現(xiàn)場手工審計拓寬到醫(yī)院財務(wù)、業(yè)務(wù)相結(jié)合的全面審計，大大的提高了審計效率。本文立足于大數(shù)據(jù)這一時代背景，選取醫(yī)院電子數(shù)據(jù)審計為切入點，結(jié)合多家醫(yī)院審計的經(jīng)驗，研究大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院審計全覆蓋的實現(xiàn)路徑。主要包括：醫(yī)院電子數(shù)據(jù)審計的現(xiàn)狀及面臨的問題；探索構(gòu)建醫(yī)院審計數(shù)據(jù)云中心，開展高效的信息化審計，實現(xiàn)整合審計資源、拓寬審計內(nèi)容等方面實現(xiàn)醫(yī)院審計全覆蓋。

1 醫(yī)院信息化建設(shè)情況介紹

1.1 現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)簡介

審計實踐中了解到醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括以下幾個子系統(tǒng)：管理信息系統(tǒng)HIS、實驗室信息系統(tǒng)LIS、影像信息管理系統(tǒng)PACS、放射信息管理系統(tǒng)RIS、臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)CIS、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、協(xié)同辦公系統(tǒng)OA等。信息系統(tǒng)應(yīng)用已經(jīng)覆蓋到醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、管理的各個方面，是醫(yī)院各項醫(yī)療業(yè)務(wù)及管理的支撐平臺。另外，醫(yī)院還通過VPN技術(shù)實現(xiàn)了與各類醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。部分醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)采用OSPF架構(gòu)，核心交換機(jī)選用CISCO系統(tǒng)產(chǎn)品，主要使用IBM、HP系統(tǒng)的高端PC服務(wù)器，系統(tǒng)軟件為Windows 2008、Linux或Unix，數(shù)據(jù)庫主要選擇SQL SERVER 2005、Oracle等。

1.2 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院信息化的新特點

1.2.1 醫(yī)院分散獨立系統(tǒng)向私有云的轉(zhuǎn)變

如前一節(jié)內(nèi)容所示，全國各大醫(yī)院幾乎都建成了多個相互獨立的系統(tǒng)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）、檢驗信息系統(tǒng)（US）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等幾十套系統(tǒng)。每上一套系統(tǒng)都要配置相應(yīng)的軟硬件。不同的系統(tǒng)需求不同，不同廠商的同一系統(tǒng)需求也不同。因此，醫(yī)院需要維護(hù)、管理多套軟、硬件系統(tǒng)；這些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源彼此獨立、相互封閉，使得數(shù)據(jù)難以在系統(tǒng)之間交流、共享和融合，從而形成了“信息孤島”的問題。

醫(yī)院可以建設(shè)自己的云計算平臺，將HIS、PACS、US等關(guān)鍵業(yè)務(wù)都部署在私有云。私有云既具有云計算技術(shù)的靈活性、高效性和按需資源分配，也繼承了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)中心安全可控、可靠可信賴的特點。醫(yī)院私有云的典型形態(tài)是，采用虛擬化技術(shù)建成虛擬化數(shù)據(jù)中心，將服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)和存儲資源形成統(tǒng)一的資源池；由兩個數(shù)據(jù)中心組成雙活數(shù)據(jù)中心，利用分布式計算和分布式存儲實現(xiàn)高可靠性。

1.2.2 信息管理向數(shù)據(jù)集成平臺的轉(zhuǎn)變

醫(yī)院的信息管理存在四大問題：一是數(shù)據(jù)量急劇膨脹；二是數(shù)據(jù)就緒時間不斷延長；三是數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一；四是數(shù)據(jù)存儲分散。由此帶來的結(jié)果是，數(shù)據(jù)維護(hù)成本高，系統(tǒng)擴(kuò)展性差、升級難，管理難度大，信息資源利用率低。數(shù)據(jù)集成這一概念應(yīng)運而生，它把不同來源、格式、特點性質(zhì)的數(shù)據(jù)在邏輯或物理上有機(jī)地集中，從而為醫(yī)院提供全面的數(shù)據(jù)共享，克服了“信息孤島”的問題。數(shù)據(jù)集成通過應(yīng)用間的數(shù)據(jù)交換實現(xiàn)，主要解決數(shù)據(jù)的分布性和異構(gòu)性的問題。被集成應(yīng)用必須公開數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，即必須公開表結(jié)構(gòu)、表間關(guān)系、編碼含義等。

2 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院審計面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

大數(shù)據(jù)時代下，醫(yī)院分散獨立系統(tǒng)向私有云的轉(zhuǎn)變目前正在發(fā)生，信息管理向數(shù)據(jù)集成平臺的轉(zhuǎn)變最為關(guān)鍵也將逐漸實現(xiàn)，為審計帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院電子數(shù)據(jù)高度集成，使得傳統(tǒng)的以審計小組為單位分散審查的審計模式難以有效發(fā)揮作用；醫(yī)院數(shù)據(jù)集成造成數(shù)據(jù)量巨大，提升了審計人員找準(zhǔn)審計重點并進(jìn)行專業(yè)判斷的難度；醫(yī)院信息數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，審計人員在短時間內(nèi)難以全面掌握和了解數(shù)據(jù)內(nèi)涵及數(shù)據(jù)表之間的勾稽關(guān)系；醫(yī)院數(shù)據(jù)類型多樣，包括音頻、視頻、圖片等數(shù)據(jù)，迫切需要提高審計人員對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析和處理的能力。然而，醫(yī)院信息管理向數(shù)據(jù)集成平臺的轉(zhuǎn)變可以解決目前醫(yī)院信息系統(tǒng)中“信息孤島”的問題、同時提升了醫(yī)院整體信息化程度，也有助于醫(yī)院信息化審計的開展。

審計實踐中發(fā)現(xiàn)存在材料的出入庫管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)分離的“信息孤島”問題，導(dǎo)致計算機(jī)審計無法順利開展。例如，材料出入庫系統(tǒng)中有A（ID為‘50909，名稱為‘支架A），B（ID為‘50908，名稱為‘支架B）兩種不同的支架。利用計算機(jī)方法通過相同的ID和名稱將出入庫系統(tǒng)中材料出庫表和HIS系統(tǒng)中門診、住院病人費用清單進(jìn)行關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)出入庫系統(tǒng)中統(tǒng)計當(dāng)年出庫696，但是門診和住院病人使用合計數(shù)為1074，結(jié)果似乎是虛增使用數(shù)量了。但是通過核查，在HIS系統(tǒng)中的門診、住院病人費用清單將A、B兩種材料均記為A。因為只統(tǒng)計了材料A的出庫，B的出庫就漏掉了。由于由于護(hù)士站輸入管理的漏洞導(dǎo)致類似的問題大量存在，使得電子數(shù)據(jù)審計結(jié)果失真，無法高效開展。

3 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院審計全覆蓋實現(xiàn)路徑

依照審計署提出的審計全覆蓋的理念，同時解決上述醫(yī)院審計中面臨的問題，探索通過構(gòu)建審計數(shù)據(jù)云中心，創(chuàng)新審計方法、提高審計效率，整合審計資源、拓寬審計內(nèi)容等實現(xiàn)醫(yī)院審計全覆蓋，真正從根源上解決“看病難、看病貴”問題。

3.1 構(gòu)建審計數(shù)據(jù)云中心，創(chuàng)新審計方法、提高審計效率

為加強(qiáng)審計信息資源體系建設(shè)，實現(xiàn)審計數(shù)據(jù)獲取、建設(shè)、運用等工作的規(guī)范化，審計署陸續(xù)出臺了中央部門預(yù)算執(zhí)行、地方財政、社保、中央企業(yè)、國家稅收、外資、住房公積金、醫(yī)保及醫(yī)院等等行業(yè)或領(lǐng)域的審計數(shù)據(jù)規(guī)劃，旨在通過制定標(biāo)準(zhǔn)，逐步實現(xiàn)全國各級審計機(jī)關(guān)審計管理和審計業(yè)務(wù)數(shù)字化。為了逐步實現(xiàn)審計業(yè)務(wù)數(shù)字化，目前已將采集的審計數(shù)據(jù)部署到云計算中心。依托審計署數(shù)據(jù)規(guī)劃構(gòu)思，運用市云計算中心先進(jìn)技術(shù)，構(gòu)建全市醫(yī)院數(shù)據(jù)審計云中心。為構(gòu)建數(shù)據(jù)審計中心，要求有關(guān)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心、新農(nóng)合等單位根據(jù)審計工作需要，定期依法向?qū)徲嫏C(jī)關(guān)提供財務(wù)、業(yè)務(wù)等相關(guān)電子數(shù)據(jù)和必要的技術(shù)文檔，審計局要對獲取的數(shù)據(jù)資料嚴(yán)格保密。推動重點數(shù)據(jù)庫之間的數(shù)據(jù)互通，積極運用大數(shù)據(jù)分析工具，加大業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)、單位數(shù)據(jù)與行業(yè)數(shù)據(jù)的綜合比對和關(guān)聯(lián)分析力度，提高運用信息化技術(shù)查核問題、評價判斷、宏觀分析的能力。比如醫(yī)保與醫(yī)院的數(shù)據(jù)互通、醫(yī)院之間數(shù)據(jù)互通，突破傳統(tǒng)的醫(yī)院獨立審計方式。醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)互通，可以通過外部函證審查醫(yī)院是否存在違反醫(yī)保政策的問題，如有無開大處方、過度檢查和用藥，以及門診病人重復(fù)掛號、虛增床位、分解住院和其他方式騙取醫(yī)保補(bǔ)助的問題；比如醫(yī)院與醫(yī)院之間數(shù)據(jù)互通，通過數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)的比較，再進(jìn)行抽象概括，針對醫(yī)院違規(guī)收費等通用性問題，開發(fā)醫(yī)院自動審計工具，提高審計效率，以促進(jìn)醫(yī)院審計全覆蓋。在此基礎(chǔ)上探索建立審計實時監(jiān)督系統(tǒng)，實施聯(lián)網(wǎng)審計。

3.2 整合審計資源，審計全面覆蓋海量數(shù)據(jù)，重點鎖定關(guān)鍵信息

打破傳統(tǒng)的以審計小組為單位分散審查的審計模式，整合審計人力資源，將有一定計算機(jī)水平和相關(guān)行業(yè)審計工作經(jīng)驗的審計人員組成數(shù)據(jù)集中分析團(tuán)隊，共享審計云平臺上的服務(wù)器運算能力，采用數(shù)據(jù)挖掘、遠(yuǎn)程訪問等技術(shù)利用大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院集成的海量數(shù)據(jù)開展審計分析，挖掘潛在的審計有用信息、疑點，拓寬審計思路突破傳統(tǒng)的審計方法。通過繪制相關(guān)行業(yè)業(yè)務(wù)流程圖、信息系統(tǒng)流程圖等方式，找出行業(yè)重點業(yè)務(wù)及對應(yīng)的重點信息系統(tǒng)，借助采集的數(shù)據(jù)庫設(shè)計文檔和數(shù)據(jù)字典，掌握后臺數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，明確重點領(lǐng)域數(shù)據(jù)庫的范圍；通過采用穿行測試、代碼審查、文檔查閱等技術(shù)方法確定與審計緊密相關(guān)的核心信息資源，如重點表、重點字段、表間關(guān)聯(lián)及字段含義等，為深入開展數(shù)據(jù)分析做好準(zhǔn)備。

3.3 對醫(yī)院審計內(nèi)容分階段分步驟地全面監(jiān)督、不留盲區(qū)

創(chuàng)新性地結(jié)合經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計深入開展績效審計；將單純電子數(shù)據(jù)審計拓展到信息系統(tǒng)審計。

3.3.1 利用大數(shù)據(jù)開展績效審計

醫(yī)院績效審計是在對醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債和損益的真實性合法性進(jìn)行審計的基礎(chǔ)上通過對醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)和管理職能的審計監(jiān)督對其經(jīng)濟(jì)活動的合理性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評估并提出改進(jìn)工作的建議，以促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理充分發(fā)揮經(jīng)營管理效能提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院績效審計評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量醫(yī)院績效高低的尺度。一般分為通用指標(biāo)和專用指標(biāo)兩類。評價醫(yī)院績效常用的的專業(yè)指標(biāo)有：病床利用率、病床周轉(zhuǎn)率、診斷符合率、搶救成功率、門診人次平均收費水平、每住院日平均收費水平、職工平均業(yè)務(wù)收入、設(shè)備利用率、醫(yī)療設(shè)備收益率、固定資產(chǎn)收益率、資金周轉(zhuǎn)比率、藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、違規(guī)金額比率、財務(wù)處理差錯等指標(biāo)。上述定量指標(biāo)可以采用計算機(jī)方法從醫(yī)院HIS或財務(wù)系統(tǒng)中得到。對同一醫(yī)院不同年度的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行縱向比對，以審查醫(yī)院的績效是否逐年提升。大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的高度集成，這樣就有機(jī)會通過分析海量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，更加科學(xué)地評價醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r。通過醫(yī)院審計云平臺，將多家醫(yī)院之間上述評價指標(biāo)進(jìn)行橫向比較，相應(yīng)指標(biāo)體現(xiàn)的績效使得被審計醫(yī)院在全市所處的位置一目了然。

3.3.2 深入開展信息系統(tǒng)審計

大數(shù)據(jù)時代下，對醫(yī)院信息系統(tǒng)帶來了革新和沖擊，醫(yī)院對信息系統(tǒng)的依賴越來越大，投入越來越多，同時信息系統(tǒng)作為電子數(shù)據(jù)的載體，對醫(yī)院信息系統(tǒng)的審計也將成為審計的重點。通過召開座談會、發(fā)放調(diào)查表、實地查看、查閱相關(guān)文檔等方式全面了解醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)運行維護(hù)等情況。掌握醫(yī)院的外部規(guī)章制度、醫(yī)院的基本情況和主營業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)的基本情況、IT治理架構(gòu)體系、IT戰(zhàn)略規(guī)劃、信息化建設(shè)投資政策、運維管理、人力資源政策以及內(nèi)部風(fēng)險控制等，對醫(yī)院信息系統(tǒng)開展總體控制審計。在此基礎(chǔ)上明確一般控制審計和應(yīng)用控制審計重點。一般控制審計主要針對安全管理、訪問控制、配置管理、責(zé)任分離和應(yīng)急計劃等關(guān)鍵領(lǐng)域，以判斷保護(hù)數(shù)據(jù)和應(yīng)用程序的安全。應(yīng)用控制是指通過應(yīng)用系統(tǒng)來實現(xiàn)的業(yè)務(wù)控制。審計主要包括業(yè)務(wù)流程控制審計和數(shù)據(jù)控制審計。審計評價信息系統(tǒng)的完整性、準(zhǔn)確性、有效性、機(jī)密性和可用性，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)重要財政財務(wù)收支以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動的問題提，揭示系統(tǒng)重大風(fēng)險。此外，可以通過審閱、觀察、問卷、訪談、抽樣調(diào)查、定量定性分析等方式開展醫(yī)院信息系統(tǒng)的績效審計，以判斷醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能完成信息系統(tǒng)的投資目標(biāo)，幫助發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)投資決策、績效形成過程中所存在的問題，進(jìn)而提出審計建議。

大數(shù)據(jù)時代會對審計的方式帶來巨大的沖擊。當(dāng)前大數(shù)據(jù)下審計全覆蓋還在探索階段，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可供參考，沒有現(xiàn)成的模式可供套用。審計人員面臨的難度較大，但反過來，這又為審計人員創(chuàng)新提供了可能，作為審計人員要勤于學(xué)習(xí)，勇于探索。重視方法的創(chuàng)新，在日常審計中積累經(jīng)驗，努力將已有的計算機(jī)方法開發(fā)為自動審計軟件，以推廣使用。同時，了解掌握大數(shù)據(jù)存儲、分析的方法及工具，掌握非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)分析運用的能力，構(gòu)建大數(shù)據(jù)審計工作模式，提高審計能力、質(zhì)量和效率，擴(kuò)大審計監(jiān)督的廣度和深度。重視內(nèi)容的創(chuàng)新，結(jié)合傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，創(chuàng)新性的開展信息系統(tǒng)審計、績效審計等，拓寬審計內(nèi)容及監(jiān)督范圍，逐步實現(xiàn)審計全覆蓋。

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