朱海平 劉濱 葉鋼

腹腔鏡手術(shù)在急性上消化道穿孔臨床治療的對比分析

朱海平 劉濱 葉鋼

目的 對比分析剖腹探查術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在治療急性上消化道穿孔中的應(yīng)用效果。方法 60例急性上消化道穿孔患者,根據(jù)治療方法不同分為剖腹組(35例,給予剖腹探查術(shù)治療)與腹腔鏡組(25例,給予腹腔鏡手術(shù)治療),觀察比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時間(52.5±2.5)min、切口長度(2.5±0.5)cm、術(shù)中出血量(25.6±3.8)ml、術(shù)中探查病灶時間(4.5±0.9)min均明顯優(yōu)于剖腹組(65.2±5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后疼痛評分(2.2±0.5)分、肛門排氣時間(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活動時間(12.9±3.7)h、住院時間(3.9±0.6)d均明顯優(yōu)于對照組(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,剖腹組術(shù)后膿腫殘留2例、發(fā)熱2例,均給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 與剖腹探查術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)治療急性上消化道穿孔的臨床效果更具優(yōu)勢,更符合微創(chuàng)外科的理念,而且術(shù)后指標也更佳,值得推廣使用。

剖腹探查術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；上消化道穿孔；治療效果

急性消化性潰瘍穿孔的主要特點包括發(fā)病快速、病情危重、治療效果不佳等,是常見的一種急腹癥,臨床主要依賴手術(shù)修補進行治療［1］。目前,在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展下,許多醫(yī)院都在急性上消化道穿孔中嘗試應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療,且多數(shù)取得了滿意的效果［2-5］。本院對腹腔鏡手術(shù)與剖腹探查術(shù)治療急性上消化道穿孔進行了對比研究,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月本院收治的60例急性上消化道穿孔患者為研究對象,根據(jù)治療方法不同分為剖腹組(35例)與腹腔鏡組(25例),其中腹腔鏡組：男13例,女12例；年齡25～78歲,平均年齡(46.8±10.4)歲；穿孔部位：胃穿孔12例、十二指腸球部穿孔13例；穿孔持續(xù)時間3～15 h,平均持續(xù)時間(12.2±3.1)h。剖腹組：男16例,女19例；年齡23～70歲,平均年齡(46.1±8.0)歲；穿孔部位：胃穿孔17例、十二指腸球部穿孔18例；穿孔持續(xù)時間3～18 h,平均持續(xù)時間(11.2±2.8)h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 剖腹組：采用剖腹探查、修補手術(shù)治療方案,在全身麻醉下取右上腹直肌切開探查穿孔位置,進行修補,術(shù)后放置引流管,出院后2周應(yīng)用抗幽門螺桿菌(Hp)、2～3個月應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療。腹腔鏡組：術(shù)前留置胃管負壓吸引,在全身麻醉下,建立二氧化碳氣腹,控制壓力為12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在肚臍下緣做10 mm孔置入Trocar通道,置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)上消化道穿孔情況。再在左鎖骨中線肋緣下2 cm位置穿孔置入10 mm Trocar工作通道,在右鎖骨中線肋緣下2 cm位置置入5 mm Trocar工作通道。以吸引器將胃內(nèi)容物及膿液等吸引干凈,以牽引鉗將肝臟牽開,確定穿孔的具體位置,剪取穿孔邊緣組織少許進行病理檢查,以可吸收線順沿胃火十二指腸縱軸進行“8”字縫合,以大網(wǎng)膜覆蓋住修補穿孔。最后以生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔和腹腔,根據(jù)膿液多少、穿孔大小選擇在近穿孔部位、下腹部為留置引流管。術(shù)后胃腸減壓,抗生素治療3 d。出院后2周應(yīng)用抗Hp、2～3個月應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療。

1.3 觀察指標 觀察對比兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)切口長度以及術(shù)中出血量、術(shù)中探查病灶時間、術(shù)后疼痛評分及肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間等；觀察術(shù)后引流液的情況,記錄術(shù)后是否出現(xiàn)膿腫的殘留、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時間(52.5± 2.5)min、切口長度(2.5±0.5)cm、術(shù)中出血量(25.6±3.8)ml、術(shù)中探查病灶時間(4.5±0.9)min均明顯優(yōu)于剖腹組(65.2± 5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后指標比較 腹腔鏡組術(shù)后疼痛評分(2.2±0.5)分、肛門排氣時間(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活動時間(12.9±3.7)h、住院時間(3.9±0.6)d均明顯優(yōu)于對照組(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。腹腔鏡組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,剖腹組術(shù)后膿腫殘留2例、發(fā)熱2例,均給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

注：與剖腹組比較,aP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中探查病灶時間(min)腹腔鏡組25 52.5±2.5a2.5±0.5a25.6±3.8a4.5±0.9a剖腹組3565.2±5.48.5±2.750.8±2.68.9±0.6 t 10.932510.952130.526822.7354 P <0.01<0.01<0.01<0.01

表2 兩組術(shù)后指標比較(±s)

表2 兩組術(shù)后指標比較(±s)

注：與剖腹組比較,aP＜0.01

組別 例數(shù) 疼痛評分(分)肛門排氣時間(h)引流量(ml)下床活動時間(h)住院時間(d)腹腔鏡組25 2.2±0.5a23.5±2.6a32.5±2.5a12.9±3.7a3.9±0.6a剖腹組353.8±0.835.8±2.740.8±1.935.2±2.27.5±0.9 t 8.831917.664614.616629.205917.4065 P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討論

急性上消化道穿孔是外科常見的急腹癥之一,多數(shù)發(fā)病急切,病情緊急［6-9］。發(fā)生穿孔后刺激性膽汁、胃酸、胰液、食物等進入腹腔,還會導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎,細胞外液丟失、毒素吸收,病情發(fā)展迅速,嚴重時引起休克［3］。臨床上選擇剖腹探查修補手術(shù)治療,為了擴大手術(shù)視野還會擴大手術(shù)切口,本組剖腹手術(shù)的平均手術(shù)切口長度為(8.5±2.7)cm,明顯長于腹腔鏡切口的(2.5±0.5)cm,兩種手術(shù)切口長度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。與剖腹探查修補術(shù)相比,腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用則解決了不少難題,而且能觀察各個臟器受累程度,值得一提的是腹腔鏡手術(shù)對穿孔病灶較小時處理難度較大,對于惡變病灶也難以通過單純修補術(shù)達到治療效果,同時還會耽誤病情控制［4,10-13］。

在微創(chuàng)外科理念不斷推進下,腹腔鏡修補術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)牢靠,并以其微創(chuàng)、易操作、康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢受到患者的廣泛接受［5,14-16］。利用腹腔鏡輔助,操作者可以在較小切口下獲得很好的手術(shù)視野,并對腹腔也能進行充分的沖洗,在清除腹腔積液及殘渣方面能達到剖腹術(shù)同樣的效果［6］。本組研究中認為較大直徑的穿孔和潰瘍周圍壞死組織是腹腔鏡修補高危因素,對于穿孔直徑>5 mm或周圍組織水腫明顯者,縫合力度不宜過緊,適當(dāng)修剪周圍壞死組織,選取周圍大網(wǎng)膜覆蓋于修補處,并用原潰瘍口縫合線結(jié)扎固定［3］。另外,腹腔鏡手術(shù)后腹部創(chuàng)傷較小,降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中出血多、術(shù)后腹腔粘連及切口感染的發(fā)生率。由于術(shù)中使用可吸收縫線,術(shù)后復(fù)查胃鏡基本沒有殘留,對潰瘍的修復(fù)和愈合均有較大幫助［6］。腹腔鏡視野較大,探查范圍廣,利于沖洗； 對腹腔腸管擾動少,術(shù)后疼痛輕,患者可早期下床活動,可明顯降低術(shù)后切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。本組研究結(jié)果對比分析可見腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及肛門恢復(fù)排氣、下床活動等方面均明顯優(yōu)于剖腹組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述,與剖腹探查相比,對于急性上消化道穿孔患者來說選擇腹腔鏡手術(shù)治療更佳,能縮短手術(shù)時間,減小手術(shù)切口及創(chuàng)傷,術(shù)后康復(fù)更快,值得推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.027

2016-12-22］

523000 東莞三局醫(yī)院普通外科