張巖　趙世俊　祁振江　褚青松　李淑密　梁亮

[摘要]目的：采用onlay植骨的方法對于牙槽嵴裂植骨術(shù)后成骨不良的患者進(jìn)行再植骨治療，并進(jìn)行療效評價。方法：將在筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)治療的10例牙槽嵴裂植骨術(shù)后成骨不良患者作為研究對象，采用onlay植骨的方法對上述患者進(jìn)行二次植骨，并于術(shù)后1月和術(shù)后半年對二次植骨效果進(jìn)行評價。結(jié)果：該組研究對象經(jīng)onlay植骨手術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合。通過比較術(shù)前和術(shù)后CBCT檢查結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)裂隙區(qū)成骨高度和成骨厚度均有改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有顯著性差異（P<0.05）。而術(shù)后半年與術(shù)后1個月兩個時間點(diǎn)成骨效果比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：Onlay植骨法應(yīng)用于治療牙槽嵴裂植骨術(shù)后成骨不良，療效確切。

[關(guān)鍵詞]牙槽嵴裂植骨；onlay植骨；成骨不良；CBCT；療效評價

[中圖分類號]R782.2+5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0077-03

牙槽嵴植骨手術(shù)是唇腭裂序列治療的重要組成部分，其手術(shù)方法主要是采用自體松質(zhì)骨骨移植的方法恢復(fù)裂隙處牙槽嵴生理形態(tài)，改善患側(cè)鼻翼基底塌陷畸形，為患側(cè)尖牙萌出及側(cè)切牙的修復(fù)提供必需的位點(diǎn)。但由于術(shù)后感染、骨質(zhì)吸收等原因，有相當(dāng)一部分患者一期植骨術(shù)后牙槽嵴形態(tài)仍存在明顯畸形，難以達(dá)到上述治療目的。本研究采用onlay植骨的方法對于牙槽嵴裂植骨術(shù)后成骨不良的患者進(jìn)行再植骨治療，并進(jìn)行療效評價，現(xiàn)報道如下。

1.材料和方法

1.1研究對象：以2014年1月2015年10月于筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)治療的10例牙槽嵴裂患者為研究對象，該組患者男6例，平均年齡為（11.11±1.22）歲；女4例，平均年齡為（10.61±1.39）歲。上述患者均為單側(cè)牙槽嵴裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象均己接受牙槽嵴植骨手術(shù)，而且均為術(shù)后1年以上的患者；②采用術(shù)式為Bergland等提出的經(jīng)典術(shù)式；③一期植骨所植骨均采用自體髂骨松質(zhì)骨；④研究對象患側(cè)上頜牙槽嵴植骨術(shù)后仍存在明顯凹陷畸形，經(jīng)CBCT檢查評價裂隙內(nèi)有一定的骨橋形成，但存在明確骨量不足，難以進(jìn)行正畸牙齒移動或種植修復(fù)；⑤裂隙側(cè)上頜尖牙己萌出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①裂隙區(qū)軟組織、牙齒存在急慢性感染；②全身系統(tǒng)性疾病不能耐受全麻手術(shù)者，如：呼吸道感染、血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法：因本研究對象年齡偏小，且涉及髂骨取骨，故手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行全口潔治，術(shù)前48h采用復(fù)方氯己定含漱液含漱，并于術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素一次。手術(shù)采用梯形切口或齦頰溝弧形切口，注意切口線應(yīng)距離植骨區(qū)最少2mm。全層切開后，以骨膜剝離器行全厚黏骨膜瓣掀起，暴露骨質(zhì)缺損區(qū)，首先以大球鉆將植骨區(qū)進(jìn)行打磨，將植骨床預(yù)備成淺凹陷形；然后以裂鉆在植骨床唇側(cè)皮質(zhì)骨表面鉆孔，將植骨床表面充分去皮質(zhì)化，使骨髓腔內(nèi)的促細(xì)胞生長成分易于進(jìn)入植骨區(qū)；于原取骨側(cè)髂前上棘處按照術(shù)前設(shè)計，取大小合適的皮質(zhì)骨+松質(zhì)骨混合骨塊，按照植骨床大小進(jìn)行塑形嵌貼于植骨床內(nèi)，以金屬鈦釘固定，邊緣遺留縫隙以剪碎的松質(zhì)骨填塞；最后嚴(yán)密關(guān)閉傷口（見圖1）。術(shù)后注意連續(xù)應(yīng)用抗生素3d，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕局部充血水腫，尤其應(yīng)注意術(shù)區(qū)制動，避免外界因素的干擾。

1.2.2影像資料采集：本研究中患者的影像學(xué)資料通過Kodak 9500型CBCT進(jìn)行采集，其主要的技術(shù)參數(shù)為：曝光電壓83kv，電流10mA，曝光時間10.8s，掃描層厚300um。分別于術(shù)前、術(shù)后1月和術(shù)后半年進(jìn)行CBCT檢查，上述CBCT拍攝由同一位口腔放射科技師完成。影像資料的讀取及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的測量由同一位高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.2.3測量方法：由研究者通過機(jī)器隨帶的三維測量軟件（CS 3D Imaging Software）根據(jù)獲得三維圖像進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)測量，具體測量方法如下：①最小垂直骨橋高度（SLB）應(yīng)用三位測量軟件在CBCT冠狀位成像上測得的最小骨橋垂直高度定義為最小垂直骨橋高度（SLB）。它代表了垂直方向上裂隙內(nèi)成骨情況（見圖2）；②最小骨寬度（SBW）應(yīng)用測量軟件測得的矢狀位方向的最小骨寬度定義為最小骨寬度（SBW）。它代表了水平方向的裂隙內(nèi)成骨情況（見圖3）。

1.2.4牙槽嵴植骨效果的評價：按照上述測量方法將研究對象牙槽嵴裂隙內(nèi)移植骨形成情況分別于術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后半年進(jìn)行測量，并記錄測量結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用卡方檢驗(yàn)分析計數(shù)資料，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述。采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）及其S-N-K法進(jìn)行兩兩比較，并認(rèn)為P<0.05為存在差異且有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1Onlay植骨效果的直觀評價：該組研究對象經(jīng)onlay植骨手術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合。通過比較術(shù)前和術(shù)后CBCT檢查結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)裂隙區(qū)成骨高度和成骨厚度均有改善，尤其是成骨厚度的改善尤為明顯，而且患側(cè)梨狀孔的位置經(jīng)onlay植骨后其位置也由術(shù)前的明顯低于健側(cè)梨狀孔位置改善為與檢測位置基本持平，這也間接說明經(jīng)onlay植骨后患側(cè)鼻翼基底塌陷情況也得到了明顯改善（見圖4～5）。

2.2術(shù)前和術(shù)后最小垂直骨橋高度（SLB）和最小骨寬度（SBW）的比較：根據(jù)本研究采用的測量方法，分別測量了術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后半年裂隙區(qū)骨橋SLB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月和術(shù)后半年裂隙區(qū)骨橋SLB均比術(shù)前有明顯增加，術(shù)后半年裂隙區(qū)骨橋SLB與術(shù)后1個月SLB比較從數(shù)值上略有減小。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)上述三組數(shù)據(jù)其總體均數(shù)存在顯著性差異（P<0.05），進(jìn)一步組間比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組數(shù)據(jù)與術(shù)前相比存在顯著性差異（P<0.05），術(shù)后兩組數(shù)據(jù)之間無顯著性差異（P>0.05）。

通過對術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后半年SBW的統(tǒng)計學(xué)分析可以得到相似的結(jié)果，上述三組數(shù)據(jù)其總體均數(shù)存在顯著性差異（尸<0.05），術(shù)后1個月和術(shù)后半年兩組數(shù)據(jù)與術(shù)前相比存在顯著性差異（P<0.05），術(shù)后1個月和術(shù)后半年兩組數(shù)據(jù)之間無顯著性差異（P>0.05）（見表1，圖6）。

3.討論

本研究是在牙槽嵴一期植骨術(shù)后裂隙區(qū)形成一定骨橋的前提下，采用onlay植骨的方法對裂隙區(qū)牙槽嵴進(jìn)行骨移植恢復(fù)，取得了較為滿意的效果。當(dāng)然該治療方法實(shí)施的前提是應(yīng)用錐束cT對牙槽嵴裂植骨術(shù)后不良成骨區(qū)進(jìn)行精確掃描測量，以明確裂隙區(qū)骨質(zhì)缺失程度，并對二期需再植骨量進(jìn)行初步評估，指導(dǎo)手術(shù)。而傳統(tǒng)的采用上頜前部頜片的方法是無法做到這一點(diǎn)的，所以對于牙槽嵴裂患者術(shù)前術(shù)后的CBCT檢查尤為重要。

本研究中采用自體髂骨皮質(zhì)+松質(zhì)混合骨塊進(jìn)行骨移植，其原因如下：①若再次植骨仍采用松質(zhì)骨，雖然可以部分成活，但是松質(zhì)骨較為松散，難以塑形、定形，且相對吸收率較高，無法起到抬高裂隙側(cè)梨狀孔下緣，增加裂隙區(qū)牙槽嵴高度的目的；②若單純采用皮質(zhì)骨骨塊，首先皮質(zhì)骨相對厚度不足，難以恢復(fù)裂隙區(qū)骨橋厚度，再有單純皮質(zhì)骨移植缺乏骨生長活性物質(zhì)，植骨失敗的可能性較高；③術(shù)中應(yīng)用剪碎的松質(zhì)骨將移植骨塊與植骨床之間存在的縫隙充分填塞，既避免了移植骨與植骨床之間存在的骨不連，也避免上述兩者接觸不均勻而形成的應(yīng)力集中點(diǎn)，使移植骨塊不能獲得初期穩(wěn)定，導(dǎo)致植骨失敗。術(shù)中以1～2枚鈦釘固定骨塊，也是為了使移植骨塊獲得良好的初期穩(wěn)定性，鈦釘位置相對表淺易于術(shù)后骨移植穩(wěn)定后手術(shù)取出。

分析裂隙區(qū)牙槽嵴高度增加的原因，主要是裂隙側(cè)梨狀孔下緣的有效抬高，導(dǎo)致了該側(cè)牙槽嵴高度的增加，而并非裂隙區(qū)牙槽嵴頂位置的改善。所以觀察本研究中的病例，大部分還是存在裂隙區(qū)牙槽嵴頂高度不足和周圍軟組織量的不足，部分病例仍需要進(jìn)一步骨增量和軟組織增量來適應(yīng)進(jìn)一步種植修復(fù)的需要。根據(jù)本研究中對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年時裂隙區(qū)牙槽嵴高度和厚度雖稍小于術(shù)后1個月時測量結(jié)果，但變化幅度不大，無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明塊狀骨移植后其吸收速度應(yīng)低于單純松質(zhì)骨移植，這與、Dasmah等。研究結(jié)果一致。國外部分學(xué)者對種植區(qū)onlay植骨后移植骨吸收規(guī)律進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)onlay植骨移植骨塊移植高峰期在術(shù)后1年。牙槽嵴裂隙區(qū)無論是硬組織條件還是軟組織條件與正常牙槽嵴均存在差異，本研究的時間尚短，對于裂隙區(qū)移植骨塊的吸收變化情況，尚需長期的測量研究證實(shí)。

綜上所述，Onlay植骨法用于治療牙槽嵴裂植骨術(shù)后成骨不良，其療效是確切的，但其所植骨塊的吸收變化規(guī)律仍需長期大樣本的研究加以明確。該方法對于唇腭裂患者繼發(fā)鼻畸形治療的影響仍需進(jìn)一步觀察。