李瑞斌，李艷茹，吳攀，萬智恒

（1. 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2. 內(nèi)蒙古包頭市疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 包頭014030）

腹股溝疝是小兒的常見病[1]，其發(fā)病率為0.8%～4.4%[2]。早前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)雖然在成人疝疾病治療中得到廣泛開展，但在小兒（2～12歲）疝疾病治療方面還是以傳統(tǒng)開放手術(shù)高位結(jié)扎疝囊占大多數(shù)[3-4]。腹腔鏡下治療小兒疝因其簡單、快捷、損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5-7]，深受醫(yī)生及患兒家屬的青睞。以往該術(shù)式較多采用的是三孔法、兩孔法[8-11]，近幾年來，因腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高使單孔腹腔鏡技術(shù)也逐漸提高[12]。本研究回顧性分析2012年1月—2014年11月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科一病區(qū)47例腹股溝疝患兒的臨床資料，比較分析自制穿刺帶線針輔助單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)開刀術(shù)治療小兒腹股溝疝的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中患兒47例，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行隨機(jī)自愿分組，術(shù)前均與家長溝通并簽署手術(shù)同意書。其中在自制穿刺帶線針（專利號：2013204868673）輔助下行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的23例（腹腔鏡組），男23例；年齡2～9歲，平均年齡（4.96 ±2.18）歲。行傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)的24例（開放組），男21例，女3例；年齡1～11歲，平均年齡（4.96±3.51）歲。兩組患兒年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，術(shù)者具有較豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。

1.2 穿刺帶線針說明

本穿刺帶線針采用氣腹穿刺針外鞘及克氏針磨制而成。針芯一端呈鴨嘴狀，鴨嘴狀頂部為V形槽狀，用于將線頂入腹腔內(nèi)；靠近鴨嘴狀頂端處設(shè)有一倒鉤槽，用于將線勾出體外（圖1）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 術(shù)前囑患兒排尿并積極溝通，取仰臥位，墊高臀部，氣管插管全身麻醉。臍 上進(jìn)氣腹針，充入CO2建立氣腹,腹壓為8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進(jìn)氣 1.5 L；臍部置直徑為 3 mm Trocar。3 mm 腹腔鏡進(jìn)入腹腔后探查可見內(nèi)環(huán)口未閉（圖2A），對側(cè)無隱匿疝形成。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做一約1.5 mm小切口。氣腹針從小切口刺入，于疝內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行半周后刺入腹腔,退出氣腹針針芯，用自制針芯將7#線推入腹腔約5 cm（圖2B）后將氣腹針套筒及自制針芯拔出，經(jīng)原切口同法將氣腹針經(jīng)過內(nèi)環(huán)口腹膜外另半周從原腹膜穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，退出氣腹針針芯后用自制針芯勾取線頭并拉出體外（圖2C），打結(jié)（圖2D-E）。

圖1 自制穿刺帶線針 A：示意圖；B：實物照片F(xiàn)igure 1 The self-made thread attached puncturing needle A:Schematic picture;B:Real image

圖2 自制穿刺帶線針輔助單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù) A：腹腔鏡進(jìn)入腹腔后探查可見內(nèi)環(huán)口未閉；B：用自制穿刺帶線針經(jīng)疝內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行半周將7#線推入腹腔；C：經(jīng)原刺入點(diǎn)同法用自制穿刺帶線針經(jīng)內(nèi)環(huán)口腹膜外另半周勾取線頭并拉出體外；D：體外打結(jié)；E：體外打結(jié)后內(nèi)面觀Figure 2 Single-port laparoscopic high hernia sac ligation with assistance of a self-made thread attached puncturing needle A:The opened deep inguinal ring explored by the laparoscope after entering the abdominal cavity;B:Pushing the self-made thread attached puncturing needle into the abdominal cavity after a semi-cycle extraperitoneal moving through the opening of deep inguinal ring;C:Pulling the thread out from the same puncture point after another semi-cycle extraperitoneal moving of the self-made thread attached puncturing needle through the opening of deep inguinal ring D:Extracorporal knotting;E:Internal view after extracorporal knotting

1.3.2 開放組 術(shù)前囑患兒排尿并積極溝通，取仰臥位，墊高臀部，連續(xù)硬膜外麻醉（若患兒不能配合則予以輔助基礎(chǔ)麻醉）。沿恥骨上方皮膚橫紋在內(nèi)環(huán)處行橫切口或腹股溝韌帶上方作斜切口，約2～3 cm，用小拉鉤牽引顯露皮下環(huán)，尋找提睪肌后，再次分開軟組織找到精索．在精索內(nèi)上方尋找到疝囊。將疝囊向上游離至見到腹膜前脂肪，高位結(jié)扎或縫扎。

1.4 隨訪方法

對患兒通過電話、門診復(fù)診等方式于術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，術(shù)后第2年每半年隨訪1次，之后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要是觀察有無復(fù)發(fā)、瘢痕等并發(fā)癥。

1.5 注意事項

⑴ 術(shù)前一定要與患兒充分溝通，避免因患兒緊張或恐懼導(dǎo)致手術(shù)不配合以及術(shù)后哭鬧引起一些并發(fā)癥；⑵ 術(shù)前患兒一定要排盡尿液以免影響術(shù)中暴露及操作和誤傷膀胱；⑶ 術(shù)中腹壓不能太高，避免因腹壓太高而引起患兒膈肌運(yùn)動受限，并可能導(dǎo)致皮下氣腫；⑷ 分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜時，進(jìn)穿刺針帶線時要緊貼腹膜，但不能穿過精索及輸精管以免被誤扎；⑸ 收緊縫線時要擠盡疝囊內(nèi)氣體以免術(shù)后出現(xiàn)疝囊氣腫；⑹ 打結(jié)一定要牢固，以免復(fù)發(fā)；⑺ 切記要探查對側(cè)是否有隱匿疝的存在。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察并記錄分析兩組術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

病例收集整理結(jié)束后，進(jìn)行信息核實，核實無誤后，應(yīng)用Epidate錄入病例信息。腹腔鏡組與開放組之間的各參數(shù)的比較運(yùn)用秩和檢驗，并發(fā)癥之間的對比運(yùn)用χ2檢驗。所有的數(shù)據(jù)分析與處理均在SPSS 21.0中進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間：腹腔鏡組明顯短于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.909，P=0.000）；術(shù)中出血量：腹腔鏡組明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.060，P=0.000）；術(shù)后住院天數(shù)：腹腔鏡組明顯短于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.245，P=0.000）；住院費(fèi)用：腹腔鏡組高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.278，P=0.000）（表1）。

表1 腹腔鏡組與開放組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of the perioperative variable between laparoscopic group and open surgery group (±s)

表1 腹腔鏡組與開放組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of the perioperative variable between laparoscopic group and open surgery group (±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

腹腔鏡組無術(shù)后并發(fā)癥，開放組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有5例，其中陰囊血腫3例，皮下血腫2例，兩組間并發(fā)癥單項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但總并發(fā)癥發(fā)生率開放組明顯高于腹腔鏡組（P=0.028）（表2）。兩組隨訪期間均無復(fù)發(fā)病例。

表2 腹腔鏡組與開放組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 2 Comparison of the postoperative complications between laparoscopic group and open surgery group [n (%)]

3 討 論

小兒疝發(fā)病率男性約為女性的10倍[13]。主要是因為患兒在哭鬧、劇烈運(yùn)動或大便時由于腹壓突然增高形成，其嚴(yán)重者會發(fā)生嵌頓而導(dǎo)致腸管壞死，甚至危及生命[14]。6個月以下的患兒的疝有自愈的可能性，并且麻醉風(fēng)險大，操作困難，一般不建議手術(shù)，而1歲以上的小兒均需手術(shù)。疝囊高位結(jié)扎是治療小兒疝的傳統(tǒng)手術(shù)方法[15]。但是傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)存在著尋找疝囊困難、結(jié)扎不完全、難以發(fā)現(xiàn)隱匿疝[16]以及術(shù)后復(fù)發(fā)率高等風(fēng)險。另外小兒腹股溝管結(jié)構(gòu)精細(xì)難辨認(rèn)，易損傷髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及精索等重要組織，并易出現(xiàn)陰囊水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥；假如損傷輸精管還會影響患兒成年后的生育能力[17]。隨著人們生活水平的不斷提高，患兒家屬對手術(shù)治療也提出了更高要求，而微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為了人們越來越所接受的一種手術(shù)方式。但以往使用較多的是三孔法及兩孔法行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。但三孔及兩孔法腹腔鏡手術(shù)在時間和創(chuàng)傷上的優(yōu)勢略顯不足，不能完全體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。近年來經(jīng)過廣大的外科醫(yī)生不斷的摸索與研究使單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)逐漸被廣大患者所接受。但以往單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)[18-19]最大的缺陷在于都需要使用特制器械，并且操作較繁瑣。

經(jīng)過手術(shù)體會、潛心研究、對比分析，筆者認(rèn)為在自制穿刺帶線針輔助下行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù) 有著其他術(shù)式不可比擬的優(yōu)勢：⑴ 自制穿刺帶線針從腹腔鏡器械中取材，方便、價格低廉，反復(fù)使用、幾乎無成本，只要開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院均可使用；⑵ 使用穿刺帶線針前后半周縫合符合內(nèi)環(huán)口解剖特點(diǎn)，使操作、縫合更加容易簡便；⑶ 單側(cè)手術(shù)只需要8 min左右即可完成，縮短了手術(shù)時間，避免了長時間手術(shù)給患兒帶來的并發(fā)癥；⑷ 腹部只有3 mm和1 mm切口，無需縫合，術(shù)后幾乎不留瘢痕，更符合微創(chuàng)的理念（圖3）；⑸ 由于切口少并且小，分離面小，所以患兒術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后6 h即可進(jìn)食并下床活動，術(shù)后1～2 d即可出院，大大縮短了住院時間；⑹ 該術(shù)式僅在內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，不分離疝囊，避免了破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不會對精索造成破壞，使輸精管損傷、陰囊血腫等手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率大大降低；⑺ 腹腔鏡直視條件下可同時檢查和一期治療對側(cè)的隱匿疝,而使患兒免受二次手術(shù)之痛苦；⑻ 腹腔鏡下內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎是真正意義的超高位結(jié)扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，有報道傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率一般為2%～4%，腹腔鏡下手術(shù)復(fù)發(fā)率＜1%[20]；⑼ 腹腔鏡下手術(shù)不涉及解剖提睪肌、精索、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，僅需避開輸精管、精索血管、腹壁下動脈和髂血管，無需特意練習(xí)，很大程度上縮短了學(xué)習(xí)曲線。對年輕醫(yī)師掌握和熟練應(yīng)用有極大好處。

圖3 行自制穿刺帶線針輔助單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒手術(shù)前后照片 A：術(shù)前；B：術(shù)后Figure 3 Pre- and postoperative images of one case undergoing single-port laparoscopic high hernia sac ligation assisted by self-made thread attached puncturing needle A:Preoperative view;B:Postoperative view

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療小兒腹股溝疝的最佳選擇，也是治療小兒腹股溝疝的發(fā)展趨勢，自制穿刺帶線針輔助下單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝疝安全有效、具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、不留明顯瘢痕，治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，能夠很好地滿足患者美觀要求，真正的達(dá)到微創(chuàng)效果。具有其他術(shù)式無法取代的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用[21-25]。

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