朱瓊媛，王明春，陶清元，周林華，李麗莉，薛云松

(云南省第二人民醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科 2.普通外科 3.核醫(yī)學(xué)科， 云南 昆明 650021 )

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）近年來為消化內(nèi)科以及急診科較為常見的需要多學(xué)科合作的疾病，飲食節(jié)律的變化以及外傷等因素均可誘發(fā)胰腺炎發(fā)作，臨床上可表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛或者銳痛，難以緩解。經(jīng)過生長抑素抑制胰酶分泌、針對格蘭陰性桿菌的抗生素以及解痙藥物治療后，多數(shù)患者的病情可明顯緩解。目前臨床上應(yīng)用于AP治療的預(yù)后判斷的指標(biāo)包括血淀粉酶、血清降鈣素原以及白細(xì)胞介素或者腫瘤壞死因子等，但均具有一定的局限性[1-2]。隨著對于AP患者的基礎(chǔ)病理生理機(jī)制的認(rèn)識加深，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到AP的基礎(chǔ)性胰腺損傷以及修復(fù)過程為炎癥趨化和作用的過程，炎癥因子在這一過程中發(fā)揮了重要作用[3-5]。本研究重在探討動(dòng)態(tài)檢測AP患者血清中單核細(xì)胞趨化因子蛋白1（MCP-1）白細(xì)胞介素8（IL-8）的水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的120例AP患者，根據(jù)中國AP診治指南（草案）標(biāo)準(zhǔn)分為：急性輕癥胰腺炎（MAP組）72例，急性重癥胰腺炎（SAP）4 8例，同時(shí)選取本院體檢中心收集的健康自愿者6 0例作為對照組。M A P組7 2例患者，其中男3 9例，女3 3例；年齡2 3～6 5歲，平均年齡（4 7.2±1 2.9）歲；急性生理與慢性健康（APACHE II）評分（5.29±2.17）分，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）（0.54±0.31）。S A P組4 8例患者，其中男2 8例，女2 0例；年齡2 3～6 3歲，平均年齡（4 5.9±1 3.0）歲；A PA C HE I I評分（9.5 7±3.4 4）分，BI S A P（2.0 2±0.6 7）。對照組6 0例研究對象，其中男35例，女25例；年齡25～65歲，平均年齡（45.1±12.2）歲。三組研究對象的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ AP患者的診斷依據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的急性胰腺炎診療指南（草案），并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)分為MAP 72例、SAP 48例；⑵ 患者在入院前均為接受任何其他治療措施，入院后在本院接受治療，未轉(zhuǎn)院；⑶ 本研究取得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 合并消化系統(tǒng)腫瘤、全身急慢性感染性疾病的患者；⑵ 診斷不明確的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 檢測并比較MAP組、SAP組和對照組的外周血抵抗素、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血淀粉酶、降鈣素原（PCT）、MCP-1、IL-8的變化情況；對比MAP組、SAP組入院第1、3、7、11天 APACHE II評分、BISAP指數(shù)、Balthazar CT評分、MCP-1、IL-8變化差異。

1.3.2 檢測方法 患者于入院時(shí)采肘靜脈血，2mL血樣在室溫下靜置30 min 后，4 000r/min 離心 10 min分離血清，將血清置于Eppendorf 管中，-80 ℃超低溫冰箱保存，避免反復(fù)凍融。放射免疫試劑盒（LINCO，美國）檢測血清血淀粉酶、降鈣素原（PCT）、MCP-1、IL-8濃度，免疫放射試劑盒（北京佳科生物技術(shù)公司）檢測血清hs-CRP濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SPSS 16.0軟件包中處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

入院第1天，SAP組患者的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT、MCP-1、IL-8水平均顯著的高于MAP組和對照組（P＜0.05），MAP組的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT、MCP-1、IL-8水平均顯著的高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 各組各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（±s）

表1 各組各項(xiàng)指標(biāo)變化情況（±s）

注：1)與MAP組比較，P＜0.05；2)與對照組比較，P＜0.05

2.2 MAP、SAP 組 患 者 的 APACHE II評 分、BISAP 指數(shù)、Balthazar CT 評分、MCP-1、IL-8的變化

入院后第3天MAP、SAP組APACHE II評分、BISAP指數(shù)、Balthazar CT評分、MCP-1、IL-8檢測值均達(dá)到高峰，之后逐漸下降；入院后第1、3、7、11天 SAP組APACHE II評分、BISAP指數(shù)、Balthazar CT評分、MCP-1、IL-8值均顯著的高于MAP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）（圖1-3）。

2.3 相關(guān)性分析

120例AP患者的MCP-1、IL-8、APACHE II評分、Balthazar CT評分與BISAP指數(shù)均呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）（表3）。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察（±s）

表2 各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察（±s）

注：1）與本組第1天比較，P＜0.05

圖1 MCP-1的變化趨勢圖

圖2 IL-8的變化趨勢圖

圖3 BISAP指數(shù)的變化趨勢圖

表3 相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 IL-8與MCP-1鑒別診斷MAP及SAP患者的價(jià)值

以第3天的檢測值繪制R O C曲線，當(dāng)血清MCP-1臨界值為30.0 pg/mL是有最大的ROC曲線下面積AUC值為0.828；當(dāng)血清IL-8臨界值為45.0 pg/mL時(shí)有最大的ROC曲線下面積AUC值為0.804（圖4）。

圖4 IL-8與MCP-1鑒別診斷MAP及SAP患者的ROC曲線圖

3 討 論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，重癥患者可出現(xiàn)明顯的胰腺出血壞死，部分患者可因?yàn)橐让笇τ谧陨斫M織的消化作用而出現(xiàn)多器官功能障礙，出現(xiàn)腎功能衰竭以及肺部重度感染[6-8]。臨床上對于AP的預(yù)后分析可以指導(dǎo)內(nèi)科治療、預(yù)測出院后疾病轉(zhuǎn)歸以及病死率等，特別是對于經(jīng)過內(nèi)科積極治療72 h后血清淀粉酶仍然持續(xù)性升高的患者，或者CT持續(xù)表現(xiàn)為胰腺組織周邊出血無明顯吸收以及胰頭部分的破壞、邊界模糊[9-11]，此時(shí)有效的血清學(xué)預(yù)后參考指標(biāo)能夠反應(yīng)病情變化，進(jìn)而指導(dǎo)臨床決策。血清淀粉酶以及降鈣素原雖然可以反應(yīng)病情變化，但在入院后48 h后外周血清中才見明顯的上升，靈敏度較差，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清淀粉酶與AP的病情程度并不呈正比的關(guān)系。hs-CRP作為非特異性的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其各種原因?qū)е碌难装Y性疾病以及損傷性器官張啊中均明顯上升，但其對于反應(yīng)AP病情變化的特異度較低[12-15]。而APACHE II評分、Balthazar CT評分雖然通過反應(yīng)AP患者生理病理性評分或者胰腺影像學(xué)改變反應(yīng)病情，但整體評估過程時(shí)間較長，對于病情變化較快的AP的臨床應(yīng)用價(jià)值不高。

本研究發(fā)現(xiàn)SAP組患者的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT均顯著高于輕癥組以及正常組，血清淀粉酶在入院第1天可達(dá)（915.68±329.85）U/L，而輕癥組血清淀粉酶不足8 0 0 U/L，P C T達(dá)（2.093±0.947）mg/L，為MAP組的3倍，提示了SAP組的病情相對較重。同樣MAP組的抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT明顯高于正常組，進(jìn)一步提示了抵抗素、hs-CRP、血淀粉酶、PCT在評估AP患者病情嚴(yán)重程度中的意義。一項(xiàng)匯集了5項(xiàng)研究包括198樣本量的Meta分析可見，雖然hs-CRP、血淀粉酶對于反應(yīng)AP患者的病情具有一定的局限性，但兩者指標(biāo)同時(shí)升高或者聯(lián)合PCT評估時(shí)，其靈敏度可達(dá)80%以上、特異度達(dá)85%以上。MCP-1激活后可富集局部白細(xì)胞浸潤，引起局部胰腺損傷并釋放炎癥介質(zhì)到全身而累及遠(yuǎn)隔臟器，IL-8在急性炎癥介導(dǎo)以及下游損傷性炎癥因子的趨化中發(fā)揮了重要的介導(dǎo)作用，引起腎臟損傷以及多器官功能衰竭[16-19]。重癥組以及輕癥組的MCP-1、IL-8水平均顯著的高于對照組，各組升高水平不一，重癥組AP患者在入院后24 h后MCP-1升高40%左右，而IL-8升高30%左右，提示了MCP-1、IL-8水平變化在AP患者中的評估價(jià)值。本研究重在動(dòng)態(tài)分析各組指標(biāo)的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)在入院后第3天 MAP、SAP組患者的APACHE II評分、BISAP指數(shù)、Balthazar CT評分、MCP-1、IL-8檢測值均達(dá)到高峰，之后逐漸下降，然而MCP-1以及IL-8的下降速度較慢，APACHE II評分、BISAP指數(shù)、Balthazar CT評分在入院后11 d后基本恢復(fù)正常，而MCP-1以及IL-8仍然維持在較高的水平，IL-8達(dá)（38.74±7.19）mg/L，而MCP-1也維持在（39.26±9.87）左右，提示MCP-1和IL-8的血清濃度的升高與AP病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。不同時(shí)間點(diǎn)上，SAP組的MCP-1、IL-8及BISAP指數(shù)均高于MAP組，提示在動(dòng)態(tài)隨訪的過程中，也可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的顯著，MCP-1和IL-8可能作為臨床上評估SAP患者病情變化的潛在指標(biāo)。急性肺損傷以及多器官功能障礙好發(fā)于入院后第7天至第11天，全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，S I R S）好發(fā)于入院后第1 0天左右[20]，提示了MCP-1和IL-8的血清濃度的升高與患者的全身炎癥反應(yīng)、疾病的轉(zhuǎn)歸具有一定的內(nèi)在聯(lián)系。相關(guān)分析也可見AP患者的MCP-1、IL-8、APACHE II評分、Balthazar CT評分與BISAP指數(shù)均呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，臨床上可以依據(jù)MCP-1、IL-8的變化作為預(yù)測病情發(fā)展的重要依據(jù)，并有助于預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生。以第3天的檢測值繪制ROC曲線，當(dāng)血清MCP-1臨界值為30.0 pg/mL，IL-8臨界值為45.0 pg/mL時(shí)，兩者在診斷MAP及SAP的過程中具有一定的價(jià)值，當(dāng)MCP-1、IL-8大于相關(guān)臨界值時(shí)，其對于SAP的診斷，能夠?yàn)榕R床上早期的內(nèi)外科的干預(yù)提供契機(jī)。

AP患者的MCP-1、IL-8與其病情變化具有一致性，入院后動(dòng)態(tài)觀察MCP-1、IL-8的變化有助于評估患者的病情變化，進(jìn)而指導(dǎo)臨床工作。

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