王紫括，徐靖，張新，王蔭龍，吳易鋒，孫廣革

（1. 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2. 天津市人民醫(yī)院 普通外科，天津 300121）

目前，開放式無張力性疝修補(bǔ)術(shù)已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，雖然內(nèi)鏡修補(bǔ)技術(shù)同樣飛速發(fā)展，但開放式手術(shù)仍在臨床上占有重要的地位[1-3]。臨床常用的術(shù)式有：Lichtenstein手術(shù)、Rutkow手術(shù)、Trabucco手術(shù)、Stoppa手術(shù)等[4]。一項(xiàng)來自Swedish Hernia Register的資料顯示，150 514例患者在經(jīng)歷了開放式無張力性疝修補(bǔ)術(shù)后預(yù)后良好且并發(fā)癥率較低[5]。America College of Surgeon已將該術(shù)式作為疝修補(bǔ)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。然而，長期以來術(shù)后慢性腹股溝區(qū)疼痛一直是臨床上一個(gè)棘手的并發(fā)癥[7-11]，Nguyen等[12]最近所進(jìn)行的一項(xiàng)綜述報(bào)道大約10%～12%的患者在補(bǔ)片植入后出現(xiàn)腹股溝區(qū)慢性疼痛。該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，將給患者的精神及身體上帶來巨大的痛苦。術(shù)中腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷一直被認(rèn)為是引起術(shù)后疼痛的一個(gè)重要因素[13]。因此，有學(xué)者[14]提出預(yù)防性切除腹股溝區(qū)的神經(jīng)可能會(huì)減少腹股溝慢性疼痛的發(fā)生率及疼痛程度。但是，該方法一直存在爭議。目前，國內(nèi)外已有不少學(xué)者針對(duì)術(shù)中是否切除髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行了研究，但結(jié)果不盡相同。有學(xué)者認(rèn)為切除髂腹股溝神經(jīng)能有效降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，而有學(xué)者認(rèn)為慢性疼痛與是否進(jìn)行神經(jīng)切除無關(guān)，更有甚者認(rèn)為切除神經(jīng)，會(huì)增加發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。本研究全面綜合中國大陸、香港、歐美及南亞等國的研究結(jié)果，其中新納入了國內(nèi)文獻(xiàn)1篇[15]，加入最新研究結(jié)果3項(xiàng)[16-18]，且對(duì)疝修補(bǔ)術(shù)后的次要并發(fā)癥進(jìn)行了綜合分析，并做出了相應(yīng)的森林圖，旨在根據(jù)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，評(píng)價(jià)在開放式無張力性疝修補(bǔ)術(shù)中切除髂腹股溝神經(jīng)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

文獻(xiàn)搜索范圍限定于2017年3月之前公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)。國內(nèi)研究檢索萬方數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞包括：神經(jīng)切除、疝，國外研究檢索Pubmed、Research-Gate、Embase等數(shù)據(jù)庫；英文檢索詞包括：hernia、nerv、neurectom、excis、divis，且對(duì)搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行相似文獻(xiàn)檢索，綜述性文獻(xiàn)同樣也是尋找相關(guān)研究的一個(gè)有效途徑。本研究只納入能夠獲取全文的研究，對(duì)于只能通過摘要獲取數(shù)據(jù)的材料，視為不符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 以“是否切除髂腹股溝神經(jīng)”為分組依據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑵ 研究對(duì)象為18歲以上的單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝的患者；⑶ 術(shù)式須為前入路無張力性疝修補(bǔ)術(shù)；⑷ 研究中明確說明了術(shù)后疼痛及腹股溝區(qū)感覺異常的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；⑸ 擇期手術(shù)的非嵌頓疝患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 非隨機(jī)對(duì)照性試驗(yàn)或回顧性研究；⑵ 研究對(duì)象經(jīng)歷了急癥手術(shù)、腸管壞死、二次手術(shù)；⑶ 無法提取出有效的試驗(yàn)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑷ 摘要、綜述、病例報(bào)告及未發(fā)表的資料。

1.3 數(shù)據(jù)收集

該工作由2名作者根據(jù)預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)分別完成。他們所給出的結(jié)果之間的差異，通過本文全部作者的討論達(dá)成一致。數(shù)據(jù)收集項(xiàng)目清單參考最新版《Cochrane手冊》[19]制定：⑴ 研究基本要素特征（第一作者、發(fā)表年限、患者總數(shù)、疼痛評(píng)價(jià)方法、具體術(shù)式、隨訪時(shí)間）；⑵ 試驗(yàn)結(jié)果參數(shù)（疼痛評(píng)分、感覺異常評(píng)價(jià)、其他并發(fā)癥）。術(shù)后隨訪分期標(biāo)準(zhǔn)為：2周至3個(gè)月（不含）為近期，3～12個(gè)月（不含）為中期，12個(gè)月及其以上為遠(yuǎn)期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用Review Manager Version 5.3完成。分類資料（慢性疼痛發(fā)生率、感覺異常發(fā)生率、并發(fā)癥率）選取相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）作為其效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)量資料（疼痛評(píng)分）選取標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standard mean difference，SMD）作為其效應(yīng)尺度指標(biāo)，效應(yīng)尺度大小使用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）來評(píng)價(jià)，兩者的合并效應(yīng)量均使用DerSimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2檢驗(yàn)。

關(guān)于數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化：有些文獻(xiàn)并未使用VAS評(píng)分，而是使用了4級(jí)VRS評(píng)分（無疼痛、輕度、中度、重度），為比較其結(jié)果，統(tǒng)一將VRS評(píng)分轉(zhuǎn)化為VAS評(píng)分。具體轉(zhuǎn)化方法參照Loos MJ的有關(guān)視覺模擬評(píng)分的綜述制定[20]：將VRS評(píng)分中的無疼痛患者賦值為0.5，輕度疼痛患者賦值為2，中度賦值為5，重度賦值為8.5，然后計(jì)算其均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；有些文獻(xiàn)并未報(bào)道均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，而是使用了中位數(shù)，這里根據(jù)Hozo等的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換公式[21]進(jìn)行轉(zhuǎn)化，具體為：

2 結(jié) 果

2.1 研究特點(diǎn)

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2000—2016年文獻(xiàn)13篇[15-18,22-30]，共2 033例患者進(jìn)入本研究，共1 007例接受了髂腹股溝神經(jīng)切除術(shù)（神經(jīng)切除組），另1 026例未行髂腹股溝神經(jīng)切除術(shù)（神經(jīng)保留組）。在各中心的研究中，患者例數(shù)從20至771例不等，多數(shù)研究采用了Lichtenstein術(shù)。除Ravichandran等[22]的研究外，其余研究均進(jìn)行了疼痛評(píng)分。其中3項(xiàng)研究還涉及了髂腹下神經(jīng)切除，本Meta分析僅將其有關(guān)髂腹股溝神經(jīng)切除的數(shù)據(jù)納入研究[16,23-24]。大多數(shù)研究的失訪率在可接受范圍之內(nèi)（20%），可認(rèn)為其對(duì)研究結(jié)果影響不大。各研究具體特點(diǎn)詳見表1。

表1 納入各項(xiàng)研究特點(diǎn)Table 1 Features of the included studies

2.2 疼痛評(píng)價(jià)

綜合所有研究結(jié)果進(jìn)行M e t a分析后，在術(shù)后腹股溝慢性疼痛的發(fā)生率上，兩組間近期（RR=0.80，95%CI=0.61～1.04）、遠(yuǎn)期（RR=0.64，95%CI=0.33～1.24）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；中期發(fā)生率（RR=0.65，95%CI=0.46～0.93），神經(jīng)切除組較神經(jīng)保留組明顯降低（P＜0.05）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，術(shù)后近期疼痛研究間存在中度異質(zhì)（I2=70%），術(shù)后中期、遠(yuǎn)期有輕度異質(zhì)性（I2=28%、48%）（圖1）。

圖1 術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛率比較Figure 1 Comparison of pain rates in the inguinal area

關(guān)于術(shù)后疼痛評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)后，術(shù)后兩組近期（SMD=-0.54，95%CI=-0.85～-0.23）、中期（SMD=-0.25，95%CI=-0.40～-0.10）疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），神經(jīng)切除組疼痛感明顯低于神經(jīng)保留組。術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛評(píng)分（SMD=-0.21，95%CI=-0.47～0.05），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于異質(zhì)性檢驗(yàn)，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期研究間有高度異質(zhì)性（I2=86%、78%），術(shù)后中期存在輕度異質(zhì)性（I2=42%）（圖2）。

圖2 術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛VAS評(píng)分比較Figure 2 Comparison of postoperative VAS pain scores in the inguinal area

2.3 感覺異常評(píng)價(jià)

術(shù)后腹股溝區(qū)感覺異常在各項(xiàng)研究中被廣泛報(bào)道。在本Meta分析中，將感覺異常分為兩類：感覺麻木和感覺障礙。感覺麻木主要指在隨訪過程，患者主動(dòng)向觀察者反映的主觀上的自身麻木。

感覺障礙指在患者被動(dòng)的接受物理檢查時(shí)所出現(xiàn)的感覺減退。在所有納入的研究中，感覺減退的物理檢查方法主要有：手術(shù)鉗輕鉗夾法、溫?zé)岱ê图訅悍ǖ萚26,28,30]。因?yàn)榉治鰯?shù)據(jù)中存在“0”，所以使用危險(xiǎn)差（risk difference，RD）作為合并效應(yīng)量來分析。

經(jīng)綜合數(shù)據(jù)分析后，兩組患者術(shù)后3期麻木率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體結(jié)果為：近期（RD=0.00，95%CI=-0.06～0.07）、中期（RD=0.01，95%CI=-0.03～0.06）、遠(yuǎn)期（RD=0.00，95%CI=-0.03～0.02）。異質(zhì)性分析結(jié)果，近期有關(guān)麻木的研究之間存在中度異質(zhì)性（I2=53%），中期麻木輕度異質(zhì)性（I2=46%），遠(yuǎn)期無異質(zhì)性（I2=0%）（圖3）。

圖3 術(shù)后腹股溝區(qū)感覺麻木率比較Figure 3 Comparison of rates of postoperative numbness in the inguinal area

在有關(guān)術(shù)后感覺減退的試驗(yàn)中，有些研究[22,25]從多個(gè)方面評(píng)價(jià)了感覺減退，在報(bào)告中將其分為多組，本研究僅提取多組中陽性人數(shù)最多的一組數(shù)據(jù)，以防止因數(shù)據(jù)重疊而出現(xiàn)偏倚。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后近期（RD=0.05，95%CI=-0.03～0.12）、中期（RD=0.02，95%CI=-0.02～0.06）、遠(yuǎn)期（RD=0.01，95%CI=-0.02～0.04）感覺障礙率兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后近期（I2=41%）、中期（I2=26%）、遠(yuǎn)期（I2=24%）各研究間僅有輕度異質(zhì)性（圖4）。

2.4 術(shù)后次要并發(fā)癥

除慢性疼痛、感覺異常兩大主要術(shù)后并發(fā)癥外，其余并發(fā)癥在本研究中稱為次要并發(fā)癥，主要包括：切口感染、皮下血腫、陰囊血清腫、尿潴留等。因次要并發(fā)癥幾乎均于術(shù)后近期發(fā)生，這里不再進(jìn)行分期評(píng)價(jià)。經(jīng)Meta分析，術(shù)后次要并發(fā)癥率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其結(jié)果為（RR=0.71：95%CI=0.48～1.06）。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%）（圖5）。

圖4 術(shù)后腹股溝區(qū)感覺障礙率比較Figure 4 Comparison of rates of postoperative sensory disturbance in the inguinal area

圖5 術(shù)后次要并發(fā)癥發(fā)生率比較Figure 5 Comparison of incidence of postoperative minor complications

2.5 偏倚評(píng)價(jià)

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚評(píng)價(jià)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[31]進(jìn)行（圖6）。如偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖所示結(jié)果，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，本文認(rèn)為各試驗(yàn)對(duì)于疼痛和感覺異常兩大主要結(jié)局的評(píng)價(jià)呈低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，總的試驗(yàn)結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)表偏倚使用中期疼痛評(píng)分所繪制的倒漏斗圖來評(píng)價(jià)（圖7），可見漏斗圖中點(diǎn)值呈基本對(duì)稱分布，說明發(fā)表偏倚影響不大。

圖6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Figure 6 Risk of bias plots

圖7 中期疼痛評(píng)分的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 7 Funnel plot of publication bias according to the midterm pain scores

3 討 論

對(duì)于是否應(yīng)該進(jìn)行腹股溝區(qū)的神經(jīng)切除來預(yù)防術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛，一直以來是一個(gè)有爭議的問題。術(shù)中注意識(shí)別腹股溝區(qū)神經(jīng)并予以保留似乎已成為一種常規(guī)被一些國際指南所推薦[32-33]。而多數(shù)前瞻性臨床試驗(yàn)并不支持這一點(diǎn)。本研究通過綜合分析了多個(gè)不同的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來對(duì)術(shù)中切除髂腹股溝神經(jīng)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究對(duì)13項(xiàng)研究髂腹股溝神經(jīng)切除術(shù)之臨床意義的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。所有試驗(yàn)患者均接受了前路開放式無張力性疝修補(bǔ)術(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，髂腹股溝神經(jīng)切除能夠減少中期疼痛的發(fā)生率，對(duì)近期、遠(yuǎn)期疼痛率無影響。而神經(jīng)切除顯著降低了近期、中期的疼痛評(píng)分，對(duì)遠(yuǎn)期疼痛評(píng)分無明顯作用。即神經(jīng)切除的確能夠降低患者近期、中期的疼痛感，對(duì)于遠(yuǎn)期疼痛，因試驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛感都較低，故無明顯效果。而這種結(jié)果與現(xiàn)在普遍認(rèn)為的觀點(diǎn)（慢性腹股溝疼痛幾乎于手術(shù)1年后自愈）相一致[34]。

對(duì)于麻木、感覺障礙及術(shù)后次要并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后各期均無明顯差異。疼痛評(píng)分各研究間明顯不同，可能是因?yàn)槲幕瘜哟尾町愐约暗貐^(qū)差異所造成。僅有1項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行了髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的同時(shí)切除，結(jié)果顯示同時(shí)神經(jīng)切除能夠減少術(shù)后疼痛，但與單獨(dú)切除結(jié)果無明顯差異[23]。然而在臨床上，髂腹下神經(jīng)很少與髂腹股溝神經(jīng)交叉，術(shù)中很少見到，故髂腹下神經(jīng)的辨別并不是常規(guī)進(jìn)行的操作。其他結(jié)局也有文獻(xiàn)[35]報(bào)道，一項(xiàng)84例患者對(duì)照研究表明，神經(jīng)切除之后，術(shù)后中遠(yuǎn)期性功能障礙率顯著增加。而此研究也提到神經(jīng)切除能夠減少術(shù)后疼痛。有2篇文獻(xiàn)[23,26]進(jìn)行了生活質(zhì)量的評(píng)估，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量差異不顯著。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，所有納入的研究間存在一定的異質(zhì)性，這是由多種臨床因素及臨床參數(shù)報(bào)道的不均一性所導(dǎo)致。第一，各研究之間所使用具體術(shù)式不完全一致。大多數(shù)研究使用了Lichtenstein術(shù)，2項(xiàng)研究只說明了無張力性疝修補(bǔ)術(shù)[22,24]，未詳述術(shù)式 。 Picchio等[25]的研究使用了Trabucco術(shù)，而蔡哲鋒等[15]進(jìn)行了Rutkow術(shù)。第二，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者特征的差異同樣會(huì)影響結(jié)果的評(píng)估。各個(gè)試驗(yàn)間患者的年齡、疝的類型、文化程度、國家地域都存在著或多或少的差異。第三，疼痛是一個(gè)非常主觀的指標(biāo)，在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，極其容易出現(xiàn)偏倚。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)勢在于綜合了高質(zhì)量的試驗(yàn)、制定了系統(tǒng)而明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、周密的進(jìn)行了偏倚評(píng)價(jià)和嚴(yán)格的數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。相比以往的Meta分析，我們的文獻(xiàn)納入更加全面，對(duì)術(shù)后觀察指標(biāo)的評(píng)價(jià)更加深入。但本研究由于受納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量的限制仍有一定的局限性。有的試驗(yàn)樣本量太小[22]，僅納入了20例患者，這樣結(jié)果的隨機(jī)誤差就較大。有的試驗(yàn)忽略了分配隱藏和隨機(jī)雙盲。還有的試驗(yàn)1年后失訪率超過20%[25]，這使有關(guān)神經(jīng)切除效果的可信度減弱。

有關(guān)保留腹股溝區(qū)神經(jīng)會(huì)增加術(shù)后疼痛的原因尚不清楚。可能的機(jī)制是炎癥、神經(jīng)損傷、補(bǔ)片引起纖維性增生等[36]。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)展示了腹股溝疝術(shù)后髂腹股溝神經(jīng)的鏡下改變，包括髓鞘變性、水腫、纖維化和軸突消失[37]。這些改變與術(shù)后慢性疼痛的發(fā)展密切相關(guān)。補(bǔ)片對(duì)于外周神經(jīng)的影響目前并不十分清楚，其對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)的刺激作用也可能是引起慢性疼痛一個(gè)原因。髂腹股溝神經(jīng)切除后能夠減輕疼痛可能是由于手術(shù)切除了先前已發(fā)生炎癥的神經(jīng)，使局部的炎癥情況得到改善。Wright等[38]所做的回顧性研究共觀察了84例Lichtenstein手術(shù)切除的神經(jīng)標(biāo)本，他們于鏡下發(fā)現(xiàn)40%所切除的神經(jīng)表現(xiàn)為神經(jīng)炎。從理論上講，這種由于疝的突出而損傷的神經(jīng)，若在術(shù)中予以保留，就有引起術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)本Meta分析結(jié)果，在開放式無張力性疝修補(bǔ)術(shù)中，預(yù)防性切除髂腹股溝神經(jīng)能夠有效減輕術(shù)后近期、中期的腹股溝區(qū)疼痛感，同時(shí)對(duì)術(shù)后近期、中期、遠(yuǎn)期的腹股溝區(qū)感覺異常無顯著影響，亦不增加術(shù)后其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且不降低生活質(zhì)量。綜上所述，在開放式無張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，可常規(guī)切除髂腹股溝神經(jīng)以減弱術(shù)后疼痛感。

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