林國輝，李燕萍，張思宇

（廈門大學附屬第一醫(yī)院 普通外科， 福建 廈門 361000）

結腸癌與直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年在我國的發(fā)病率有升高趨勢[1-2]。老年結直腸癌患者大部分在腫瘤晚期出現(xiàn)腸梗阻癥狀時才首次就診，加上自身合并多種慢性基礎疾病，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，因此病死率較高[3]。目前臨床治療結直腸癌仍以外科手術為主，同時輔以化療及免疫治療[4]。梗阻性結直腸癌患者近端腸管出現(xiàn)嚴重擴張水腫，腸腔內(nèi)堆積大量糞便，手術治療行腸管一期縫合后，由于受腸壁炎癥狀態(tài)及腸道糞便污染的影響，容易引發(fā)吻合口瘺、糞性腹膜炎等并發(fā)癥[5]，因此宜采用分期手術。結腸造口術（Hartmann術）與回腸袢式造口術是結直腸癌一期手術的常用術式，但哪種術式更具優(yōu)勢，目前研究仍存在較大分歧。本研究分析了我院行Hartmann術的老年結直腸癌患者臨床資料，將該術式療效與行回腸袢式造口術的患者進行比較，以評估兩種手術方式的安全性與有效性，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胃腸外科經(jīng)術后病理確診為梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌患者137例，根據(jù)手術方式分為Hartmann術（Hartmann組）61例，回腸袢式造口術（回腸袢式造口組）6 6例。H a r t m a n n組6 1例，年齡6 0～7 9歲，平均年齡（68.2±6.9）歲；男32例，女29例；乙狀結腸癌27例，直腸癌34例；臨床TNM分期：II期24例，III期33例，IV期4例；術前合并疾?。汉粑到y(tǒng)疾病7例，心血管疾病3例，糖尿病3例。回腸袢式造口組6 6例患者，年齡6 0～7 9歲，平均年齡（67.8±7.0）歲；男34例，女32例；乙狀結腸癌29例，直腸癌37例；臨床TNM分期：II期25例，III期37例，IV期4例；術前合并疾?。汉粑到y(tǒng)疾病9例，心血管疾病4例，糖尿病3例。兩組患者的年齡、性別等基線資料構成差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較（n）

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 乙狀結腸癌、直腸癌患者術前經(jīng)過X片、B超或腸鏡等輔助檢查診斷；⑵ 術后經(jīng)病理學進一步明確診斷；⑶ 患者年齡超過60歲；⑷ 術前心、肺功能檢查正常；⑸ 同一手術組的醫(yī)生所做,術前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴ 未經(jīng)術后病理診斷的患者；⑵ 合并其他部位腫瘤性疾病的患者；⑶ 既往具有腹部手術病史的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 Hartmann組 應用結腸造口術。一期切除癌灶，關閉遠端結腸或直腸，于左下腹部位實施近端結腸單腔造口術。一期術后3個月實施二期手術閉合造口。

1.3.2 回腸袢式造口組 應用回腸袢式造口術。一期切除癌灶后，進行全腸灌洗，并于降結腸直腸端行端口吻合術，選擇離回盲部大約18～20 cm的回腸部位實施回腸袢式造口術。一期術后3個月實施二期手術閉合造口。

1.4 觀察指標

查閱兩組患者的病歷資料及檢查資料，比較兩組患者一、二期的手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、禁食時間、住院時間、術后并發(fā)癥及生存質量的差異。

生存質量調(diào)查采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）對兩組患者術后6個月進行生存質量調(diào)查，該量表主要由生理、心理、社會關系及環(huán)境四個領域構成，得分越高表示生存質量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一期圍手術期指標及并發(fā)癥比較

一期手術，Hartmann組和回腸袢式造口組的手術時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；肛門排氣時間、禁食時間回腸袢式造口組顯著短于Hartmann組（均P＜0.05）；Hartmann組與回腸袢式造口組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.56%、7.58%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2-3）。

表2 兩組一期手術圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組一期手術圍手術期指標比較（±s）

表3 兩組一期手術并發(fā)癥比較（n）

2.2 兩組二期手術圍手術期指標及并發(fā)癥比較

二期手術時，手術時間、肛門排氣時間、禁食時間、住院時間回腸袢式造口組顯著短于Hartmann組（P＜0.05）；二期手術時，回腸袢式造口組的并發(fā)癥率為6.06%，明顯低于Hartmann組的18.03%，（P＜0.05）（表4-5）。

表4 兩組二期手術圍手術期指標比較（±s）

表4 兩組二期手術圍手術期指標比較（±s）

表5 兩組二期手術并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組術后生存質量比較

回腸袢式造口組與Hartmann組的WHOQOLBREF總分、生理、心理、社會關系及環(huán)境四個領域評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組術后生存質量比較（±s，分）

表6 兩組術后生存質量比較（±s，分）

3 討 論

已有研究[6]指出，老年梗阻性結直腸癌患者大部分具有如下臨床特征：⑴ 病期晚，病程長。由于長期患病，腸腔已呈高度擴張水腫狀態(tài)，腸腔內(nèi)充滿糞便，并多數(shù)伴有脫水、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等；⑵ 梗阻往往發(fā)生在左半結腸；⑶ 腫瘤引發(fā)的梗阻是不完全的慢性梗阻；⑷ 多數(shù)合并各種基礎疾病，治療期間易發(fā)生各種臟器的并發(fā)癥，致死率高。由于上述不利因素的影響，老年梗阻性結直腸癌患者行一期縫合后，發(fā)生吻合口瘺、糞性腹膜炎等并發(fā)癥的風險較高，大大增加患者病死率[7]。有研究[8]報道，一期手術后發(fā)生吻合口瘺大約占10%～30%，其病死率高達30%～45%。預防性造口采取在吻合口近端腸管造口的方式，避免糞便等腸內(nèi)容物污染吻合口，從而達到保護吻合口的目的[9]。已有研究[10]表明，預防性造口能夠有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。而且老年患者由于身體機能下降、營養(yǎng)不良以及存在多種基礎疾病等原因，易導致吻合口與手術切口愈合時間延長[11]。因此，目前臨床主要應用分期手術治療老年梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌，一期手術進行腫瘤切除+腸造口術，二期手術再行造口閉合[12]。

Hartmann術與回腸袢式造口術是結直腸癌一期手術的常用術式，但哪種術式更具優(yōu)勢，目前研究仍存在較大分歧。袢式造口術由于手術操作簡便，具有創(chuàng)傷小、易于還納等顯著優(yōu)點，已在臨床中得到廣泛應用[13]。有研究[14]表明，從對遠端吻合口的保護作用來看，袢式回腸造口術更具優(yōu)勢，而且能夠降低還納后發(fā)生傷口感染及切口疝的風險。本研究結果顯示，二期手術時，回腸袢式造口組的并發(fā)癥率分別為6.06%顯著低于Hartmann組18.03%（P＜0.05），與黃曉斌等[9]報道一致：該研究組以62例乙狀結腸癌或高位直腸癌患者為研究對象，分析Hartmann術與回腸袢式造口術對患者一期和二期手術各項指標的影響，結果表明，進行Hartmann術的患者術后恢復時間更長，術后低血鉀等并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此認為回腸袢式造口術更適合老年結直腸癌患者。

本研究結果顯示，一期手術時，腸袢式造口組的肛門排氣時間、禁食時間顯著短于Hartmann組，這可能與小腸恢復腸蠕動比大腸更快有關；而兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明Hartmann術并不影響患者的短期恢復，與已有研究[15]基本一致。二期手術時，回腸袢式造口組的手術時間、肛門排氣時間、禁食時間、住院時間顯著的短于Hartmann組。由于腸袢式造口術只需在原造口附近部位將與腹壁粘連在一起的小腸分離出來，進行端端吻合即可，而Hartmann術必須分離脾曲，因此手術較復雜，手術創(chuàng)傷較大[16]，這也是導致Hartmann組術后恢復時間更長的主要原因[17]?；啬c袢式造口術組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于Hartmann術組，其原因可能為：⑴ Hartmann術組禁食時間較長，導致部分患者發(fā)生電解質紊亂，引起低鉀癥狀[18]。⑵ Hartmann術II期手術必須進行全身麻醉，而回腸袢式造口術二期手術可應用腰硬麻，手術方式的差異可能對患者的術后免疫功能與恢復狀況有一定影響[19]。與以往文獻報道不同的是，本研究從WHOQOL-BREF總分、生理、心理、社會關系及環(huán)境四個領域評綜合分析Hartmann術和回腸袢式造口術預后效果。研究結果顯示，回腸袢式造口組和Hartmann組的W H O Q O L-B R E F總分、生理、心理、社會關系及環(huán)境四個領域評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明Hartmann手術與回腸袢式造口手術的效果相當。

綜上所述，對于發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥風險較高的老年梗阻性直乙狀結腸癌與高位直腸癌患者，有必要采取分期手術。Hartmann手術與回腸袢式造口術兩種術式效果相當，但Hartmann術后恢復時間相對較長，而且增加了二期手術后并發(fā)癥率的發(fā)生率，因此，行回腸袢式造口術更適合老年梗阻性乙狀結腸癌與高位直腸癌患者。

[1]朱鵬程,梁中林,王光輝,等.血漿降鈣素原對結直腸癌術后腸梗阻中的預測作用[J].中國普通外科雜志,2013,22(10):1319–1323.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.10.017.Zhu PC,Liang ZL,Wang GH,et al.Plasma procalcitonin levels for prediction of postoperative ileus following colorectal cancer surgery[J].Chinese Journal of General Surgery,2013,22(10):1319–1323.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2013.10.017.

[2]張健,韓廣森.一期切除吻合治療高位直腸癌并急性腸梗阻:附25例報告[J].中國普通外科雜志,2012,21(10):1313–1315.Hang J,Han GS.One-stage resection and anastomosis for the treatment of high rectal cancer with acute intestinal obstruction:a report of 25 cases[J].Chinese Journal of General Surgery,2012,21(10):1313–1315.

[3]Yamaguchi K,Ogata Y,Akagi Y,et al.Identification of high-risk factors as indicators for adjuvant therapy in stage II colon cancer patients treated at a single institution[J].Oncol Lett,2013,6(3):659–666.

[4]陳榮斌,葉汝興,溫衛(wèi)東,等.重組人血管內(nèi)皮抑素單藥維持治療晚期結直腸癌臨床研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,21(4):69–70.doi:10.11876/mimt201504026.Chen RB,Ye RX,Wen WD,et al.Clinical study of recombinant human endostatic factor sole- drug maintenance therapy for late stage colorectal cancer[J].Modern Instruments &Mediccal Treatment,2015,21(4):69–70.doi:10.11876/mimt201504026.

[5]吳繼營,李水薇.結直腸癌并腸梗阻的外科治療體會[J].中國綜合臨床,2014,30(3):296–298.doi:10.3760/cma.j.issn.1008–6315.2014.03.025.Wu JY,Li SW.Experience in surgical treatment of obstructive colorectal cancer[J].Clinical Medicine of China,2014,30(3):296–298.doi:10.3760/cma.j.issn.1008–6315.2014.03.025.

[6]陳建新,喬建國.兩種腸造口術對老年梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌的療效比較[J].實用癌癥雜志,2015,30(8):1197–1199.doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2015.08.027.Chen JX,Qiao JG.Efficacy of Two Kinds of Enterostomy for Senile Obstructive Sigmoid Colon Cancer and High Rectal Cancer[J].The Practical Journal of Cancer,2015,30(8):1197–1199.doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2015.08.027.

[7]徐秀蓮,張彬彬,姜金波,等.直腸癌腹壁造瘺口并發(fā)癥的分析及處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(8):663–665.doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2014.08.029.Xu XL,Zhang BB,Jiang JB,et al.Analysis and treatment of complications of abdominal ostomy for rectal cancer[J].Chinese Journal of Current Advances in General Surgery,2014,17(8):663–665.doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2014.08.029.

[8]林錫漢,莊丹,袁煒嗣,等.術中結腸灌洗與常規(guī)手術在梗阻性左半結腸癌I期吻合中應用的比較[J].廣東醫(yī)學,2012,33(10):1458–1459.doi:10.3969/j.issn.1001–9448.2012.10.038.Lin XH,Zhuang D,Yuan WS,et al.Comparison of intraoperative colonic lavage and routine operation for primary anastomosis in obstructive left-sided colon cancer[J].Guangdong Medical Journal,2012,33(10):1458–1459.doi:10.3969/j.issn.1001–9448.2012.10.038.

[9]黃曉斌,李世昌,李紅武,等.兩種腸造口術在治療老年梗阻性乙狀結腸癌和高位直腸癌中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(10):1584–1586.doi:10.3969/j.issn.1006–5725.2014.10.021.Huang XB,Li SC,Li HB,et al.The application of two enterostomy in gerontal patients with obstructive carcinoma of sigmoid and high rectum[J].The Journal of Practical Medicine,2014,30(10):1584–1586.doi:10.3969/j.issn.1006–5725.2014.10.021.

[10]朱曉峰,張濤.回腸袢式造口術在老年梗阻性直乙狀結腸癌患者中的應用[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(4):551–553.doi:10.3969/j.issn.1674–4659.2012.04.0551.Zhu XF,Zhang T.The Application of Loop Ileostomy Loop Ileostomy in Gerontal Patients with Obstructive Rectosigmoid Colon Cancer[J].Clinical Medical &Engineering,2012,19(4):551–553.doi:10.3969/j.issn.1674–4659.2012.04.0551.

[11]杜永紅,金黑鷹,洪艷燕,等.腹腔鏡腹膜外與腹膜內(nèi)乙狀結腸造口并發(fā)癥臨床觀察[J].結直腸肛門外科,2014,20(2):143–145.Du YH,Jin HY,Hong YY,et al.Clinical observations on complications of laparoscopic extraperitoneal and intraperitoneal sigmoidostomy[J].Journal of Colorectal &Anal Surgery,2014,20(2):143–145.

[12]朱開成,劉自力,王建,等.腹膜外經(jīng)腹直肌乙狀結腸造口術的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(26):56–57.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2013.26.023.Zhu KC,Liu ZL,Wang J,et al.Clinical studies on extraperitoneal transrectus abdominis muscle sigmoidostomy[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine,2013,36(26):56–57.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2013.26.023.

[13]Abbas A.Comparison of loop ileostomy and loop colostomy as defunctioning stoma in low rectal cancer surgery NCI experience[J].Kasr El Aini Journal of Surgery,2011,12(1):75–80.

[14]謝江波,王姿歡,王一任.結直腸(結腸肛管)吻合術后袢式回腸造口與袢式橫結腸造口比較的Meta分析[J].中南醫(yī)學科學雜志,2013,41(5):453–459.doi:10.3969/j.issn.2095–1116.2013.05.006.Xie JB,Wang ZH,Wang YR.Postoperative of Temporary Loop Ileostomy (LI) Versus Loop Colostomy (LC) for Temporary Decompression of Colorectal and/or Coloanal Anastomoses:a Meta Analysis[J].Medical Science Journal of Central South China,2013,41(5):453–459.doi:10.3969/j.issn.2095–1116.2013.05.006.

[15]穆炳革.Hartmann術與回腸袢式造口術治療老年梗阻性直乙狀結腸癌的臨床療效及安全性探討[J].重慶醫(yī)學,2014,43(23):3067–3069.doi:10.3969/j.issn.1671–8348.2014.23.034.Mu BG.Exploration of treatment efficacy and safety of Hartmann's operation and loop ileostomy for obstructive colorectal cancer in elderly patients[J].Chongqing Medicine,2014,43(23):3067–3069.doi:10.3969/j.issn.1671–8348.2014.23.034.

[16]Aytac E,Stocchi L,Williams R,et al.Single-port laparoscopic fecal diversion:more than cosmetic benefits?[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(4):e133–136.doi:10.1097/SLE.0b013e3182901345.

[17]馬紅滔,梁思重.108例老年結腸癌合并腸梗阻的手術治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,22(20):100–102.Ma HT,Liang SZ.Operation treatment of 108 elderly patients with colon cancer combined with intestinal obstruction[J].China Journal of Modern Medicine,2012,22(20):100–102.

[18]Nishihara R,Wu K,Lochhead P,et al.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy[J].N Engl J Med,2013,369(12):1095–1105.doi:10.1056/NEJMoa1301969.

[19]Kocot A,Spahn M,Loeser A,et al.Long-term results of a staged approach:continent urinary diversion in preparation for renal transplantation[J].J Urol,2010 ,184(5):2038–2042.doi:10.1016/j.juro.2010.06.111.