◎ 于建明

德國的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系及啟示

◎ 于建明

在我國老齡化快速發(fā)展以及家庭結(jié)構(gòu)變化情勢(shì)下，占老年人口總數(shù)19%的4000萬失能半失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問題是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中緊迫而又重要的問題。發(fā)達(dá)國家依托護(hù)理保險(xiǎn)建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系解決這一問題的經(jīng)驗(yàn)給我們以啟示。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最早由德國于1994年實(shí)施。

德國護(hù)理保險(xiǎn)制度的創(chuàng)設(shè)背景

根據(jù)國際通用的65歲以上人口占總?cè)丝诘谋嚷蔬@一統(tǒng)計(jì)口徑，超過7%稱為老齡化國家，超過14%稱為老齡國家。德國在20世紀(jì)80年代后期到90年代前期探討護(hù)理保險(xiǎn)法時(shí)的老齡化率在15%-16%之間。

德國在護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)前沒有成體系的護(hù)理服務(wù)體系及資金保障，在不同領(lǐng)域存在以特定人群為對(duì)象的補(bǔ)貼。如勞動(dòng)災(zāi)害保險(xiǎn)制度中的護(hù)理補(bǔ)貼、戰(zhàn)爭(zhēng)犧牲者的援助制度、醫(yī)療保險(xiǎn)中的護(hù)理補(bǔ)貼。總體上，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用基本由個(gè)人負(fù)擔(dān)。在個(gè)人無力負(fù)擔(dān)時(shí)，可以求助于社會(huì)救助。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用也由個(gè)人全部負(fù)擔(dān)。機(jī)構(gòu)入住費(fèi)用通常高于養(yǎng)老金，機(jī)構(gòu)入住者的70%均接受社會(huì)救助。由于社會(huì)救助的費(fèi)用由州及地方自治體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致州和自治體的財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。為了改善這種狀態(tài)，德國開始探討創(chuàng)設(shè)以提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)及降低財(cái)政負(fù)擔(dān)為目的的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

德國護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定過程

為了解決需護(hù)理老年人依靠退休金無法負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，只能靠社會(huì)救助的問題，德國在20世紀(jì)80年代后期開始探討解決的辦法，進(jìn)入90年代開始了有針對(duì)性的具體對(duì)策的探討。當(dāng)時(shí)可供選擇的方案有：（1）擴(kuò)大社會(huì)救助的支付力度；（2）創(chuàng)設(shè)以稅收為主要財(cái)源的護(hù)理保障體系；（3）靈活利用商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)；（4）創(chuàng)設(shè)有關(guān)護(hù)理的社會(huì)保險(xiǎn)。經(jīng)過多方比較，最終集中于后兩個(gè)方案。由于德國的公共醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高收入者及自營(yíng)業(yè)者不強(qiáng)制加入，允許其利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以當(dāng)時(shí)作為聯(lián)合執(zhí)政黨之一的自由黨主張靈活利用商業(yè)保險(xiǎn)。最終于1994年4月各黨派取得共識(shí)，通過了利用社會(huì)保險(xiǎn)的法案。

德國護(hù)理服務(wù)體系的具體組成

護(hù)理保險(xiǎn)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。德國在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中設(shè)置專門運(yùn)行護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)其服務(wù)對(duì)象不同分為地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、職員替代醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、手工業(yè)者替代醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等八類。

護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源構(gòu)成。德國護(hù)理保險(xiǎn)的資金全部來自于社會(huì)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人為在職者，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和雇主各負(fù)擔(dān)一半；自營(yíng)業(yè)者及退休人員全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。接受護(hù)理服務(wù)時(shí)不需要再自付費(fèi)用。

護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象及保險(xiǎn)費(fèi)的征收。德國將公共醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象直接納入護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象范圍，加入民間醫(yī)療保險(xiǎn)的要求同樣加入民間護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同征收。德國公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體國民的大約85%，公務(wù)員采用另外一套醫(yī)療及護(hù)理系統(tǒng)，高收入者也不適用此保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的配偶及子女，如果收入在一定額度以下且未加入醫(yī)療保險(xiǎn)的，可直接成為被保險(xiǎn)者。護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率初期為收入的1.7%，2008年提高0.25%，占收入的1.95%（參保者和雇主各負(fù)擔(dān)0.975%），23歲以上無子女參保者的保險(xiǎn)費(fèi)率為2.2%（參保者負(fù)擔(dān)1.225%，雇主負(fù)擔(dān)0.975%）。②2012年保險(xiǎn)費(fèi)率再次調(diào)整為收入的2.05%。

護(hù)理保險(xiǎn)的給付對(duì)象。德國護(hù)理保險(xiǎn)的給付對(duì)象沒有年齡限制，只要身體狀況屬于需要護(hù)理的狀態(tài)，無論老人孩子均可以成為給付對(duì)象。

護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容。德國護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容分為服務(wù)給付和作為護(hù)理補(bǔ)貼的現(xiàn)金給付，由需求者進(jìn)行選擇。選擇服務(wù)給付的，其費(fèi)用可以得到全額支付；選擇現(xiàn)金給付的，只能得到服務(wù)給付費(fèi)用的一半；另外，服務(wù)給付與現(xiàn)金給付可以搭配使用。為了鼓勵(lì)居家護(hù)理，除了給予進(jìn)行護(hù)理的家庭成員護(hù)理補(bǔ)貼外，還為達(dá)到一定護(hù)理時(shí)間的護(hù)理者免費(fèi)提供加入勞動(dòng)災(zāi)害保險(xiǎn)、由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替支付養(yǎng)老保險(xiǎn)金、進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)等。服務(wù)給付內(nèi)容分為居家護(hù)理（包括健康護(hù)理、家務(wù)援助服務(wù)、護(hù)理輔助用具的供給以及住宅改造的支援）、半機(jī)構(gòu)護(hù)理（日托、夜間護(hù)理、短期護(hù)理)、機(jī)構(gòu)全托護(hù)理三種，不包含醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。從給付情況看，1996年護(hù)理補(bǔ)貼的給付占給付總額的46%，2005年下降到24%；居家護(hù)理、半機(jī)構(gòu)護(hù)理微增，機(jī)構(gòu)護(hù)理一直在增加，從1996年的26.2%增加到了2005年的50.2%。

護(hù)理程度與級(jí)別認(rèn)定。德國的護(hù)理保險(xiǎn)將需護(hù)理者界定為：長(zhǎng)時(shí)間（最低6個(gè)月）需要幫助才能維持日常生活，每天需要幫助的時(shí)間最低在90分鐘以上，而且身體護(hù)理時(shí)間超過家務(wù)幫助時(shí)間的人。護(hù)理程度分為普通護(hù)理三個(gè)級(jí)別，重度護(hù)理一個(gè)級(jí)別，共四個(gè)級(jí)別。相當(dāng)于將日本的輕度者排除在外。普通護(hù)理只分三個(gè)級(jí)別，導(dǎo)致同一級(jí)別內(nèi)的差異過大。另外，因?yàn)橐?guī)定特別重度的不能超過需護(hù)理總數(shù)的3%，使得一些需要重度護(hù)理的人不能享受到此項(xiàng)服務(wù)。德國的護(hù)理程度認(rèn)定由公益法人機(jī)構(gòu)MDK（醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)各出資50%成立）依據(jù)社會(huì)福祉法（SGB）進(jìn)行。認(rèn)定內(nèi)容包括護(hù)理的必要性、護(hù)理等級(jí)、康復(fù)訓(xùn)練的必要性、使用輔助器具的必要性、使用輪椅及電動(dòng)搬運(yùn)器械的必要性等。被認(rèn)定適用護(hù)理保險(xiǎn)后，還要定期再次認(rèn)定，再次認(rèn)定的時(shí)間長(zhǎng)短依照年齡而不同：成年人每5年一次，嬰幼兒每年一次，1-10歲兒童每1-2年一次。

護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后的修訂。德國護(hù)理保險(xiǎn)法經(jīng)歷了2008年與2012年兩次修訂。2008年的修訂主要是提高了保險(xiǎn)費(fèi)比率。由占收入的1.7%提高到1.95%。2012年9月通過的修訂有較大改動(dòng)。包括（1）提高了各個(gè)護(hù)理級(jí)別、特別是對(duì)認(rèn)知癥患者的給付；增加了低于最低護(hù)理級(jí)別1的級(jí)別，命名為0級(jí)；（2）加大了對(duì)居家護(hù)理家庭成員的支持力度。原來規(guī)定居家護(hù)理的家庭成員1年可以享受4周替代居家護(hù)理服務(wù)或者短期機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，但這期間停止現(xiàn)金給付，修訂后現(xiàn)金給付確定為原來的一半；（3）為了減少機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的利用，加大了對(duì)集體居住型（grouphome）護(hù)理服務(wù)（3人以上的需護(hù)理者在普通住宅共同居住，接受專業(yè)護(hù)理員護(hù)理）的給付力度；（4）提高了保險(xiǎn)費(fèi)率。由原來占收入1.95%提高到2.05%；（5）考慮到今后的給付以及代際間負(fù)擔(dān)的公平性，鼓勵(lì)個(gè)人在公共護(hù)理保險(xiǎn)之外追加利用民間護(hù)理保險(xiǎn)。增加了對(duì)追加利用民間護(hù)理保險(xiǎn)者的支持，對(duì)每月支付10歐元以上民間護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的人，支付5歐元補(bǔ)貼。

對(duì)我國護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的啟示

從我國老齡化狀況看，必須在十年內(nèi)建立相對(duì)完善的護(hù)理服務(wù)體系。通常，從老齡化國家到老齡國家所需時(shí)間即老齡化率倍增時(shí)間被作為老齡化發(fā)展速度的重要指標(biāo)。按其衡量，法國用了126年、瑞典85年、英國46年、德國40年、日本24年、韓國17年⑤。我國2001年進(jìn)入老齡化國家，預(yù)計(jì)到2026年老齡化率達(dá)到14%，老齡化發(fā)展速度僅次于韓國。德國在老齡化率達(dá)到14%左右的時(shí)候開始研究出臺(tái)護(hù)理保險(xiǎn)。雖然護(hù)理保險(xiǎn)方式是否適用于中國還有待進(jìn)一步研究，但是從老齡化率及其發(fā)展速度看，我國已進(jìn)入了需要加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的階段。

對(duì)于如何建立適合我國的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)，需要深入研究，但護(hù)理保險(xiǎn)不宜通過在多地搞試點(diǎn)的方式進(jìn)行。2016年6月人保部推出了在全國15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見。之后各試點(diǎn)城市推出了細(xì)則各異的方案，但是從發(fā)達(dá)國家護(hù)理保險(xiǎn)的制定過程以及我國醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)看，護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)籌層級(jí)可以不過高，但規(guī)定上卻不能各地千差萬別，要在制度制定之初考慮到人口流動(dòng)、異地銜接等問題，而且護(hù)理保險(xiǎn)的測(cè)算屬于專業(yè)要求非常高的領(lǐng)域，市、區(qū)級(jí)層面進(jìn)行設(shè)計(jì)有一定難度。應(yīng)該在不同城市分別試點(diǎn)以稅收作為資金來源和社會(huì)保險(xiǎn)作為資金來源兩種方式，并對(duì)其優(yōu)劣進(jìn)行比較，從而摸索適合我國的方式。

（作者單位：民政部政策研究中心）