李春雨，賈春華

（1.承德醫(yī)學院附屬肛腸醫(yī)院，河北承德 067000；2.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院）

中醫(yī)中藥

通關平格湯治療慢性腎功能衰竭臨證淺析

李春雨1，賈春華2△

（1.承德醫(yī)學院附屬肛腸醫(yī)院，河北承德 067000；2.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院）

通關平格湯；腎功能衰竭；中醫(yī)；方劑

慢性腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰）是以全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)生在各種慢性腎實質性疾病的基礎上，腎功能緩慢減退直至衰竭。慢性腎衰臨床表現(xiàn)復雜，可累及身體的每個系統(tǒng)及多個臟器。中醫(yī)根據(jù)與腎相關的臨床特征，將慢性腎衰歸于虛勞、水腫、癃閉、腎風、關格、腎勞范疇。慢性腎衰的病機復雜，臨床治愈比較困難，預后較差。而中醫(yī)利用獨特的治療方法，可延緩病情的進展，保護殘存的腎功能，尤其在腎功能不全的初、中期，通過有效的辨證治療可不同程度地延長患者生命，提高患者的生存質量?，F(xiàn)將賈春華教授自擬并在臨床應用20余年的“通關平格湯”治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗和典型病例報告如下。

1 慢性腎衰病因病機

慢性腎衰以氣虛、血瘀、濁毒為主要病機，可因失治、誤治使患者水腫、嘔吐、腰痛、癃閉、眩暈等病證久治不愈；或因機體正氣不足、衛(wèi)氣不固，反復感受外邪，致使正氣更加虛弱，導致臟腑虧損加重，逐漸累及心、肝、肺、脾、腎五臟及胃腸、膀胱等臟腑。脾、腎、肺氣虛貫穿于整個病程，而由于脾、肺、腎等臟腑功能受損，脾失健運、肺失宣肅、腎失開闔而影響全身的水液代謝。氣行則血行，濕邪可寒化或熱化，遇寒而凝成瘀，熱化則消灼津液、耗傷營血，以致血中津少，質黏而稠，血行不暢，也成瘀血。故氣虛、氣滯可致血瘀，使全身氣血運行不暢，加重水濕內(nèi)停，形成“濕毒”。濕邪寒化或熱化后皆可形成瘀血，而后阻滯氣機，清者不升，濁者不降，濕邪久為濁毒[1]。水濕、氣虛、血瘀三者交互作用，使病情更為復雜難解。

2 慢性腎衰的治療原則

中醫(yī)認為慢性腎衰為血瘀、濁毒所致，而瘀血、濁毒產(chǎn)生之源為脾、腎、肺氣虛，所以慢性腎衰的治療采用健脾益腎、補益虛損方法。慢性腎衰的治療應著重補益脾、腎、肺三臟，以活血化瘀、利濕消腫、清熱解毒為主要治療原則。由于慢性腎衰病程日久，正氣更為損傷，宜用平和之品，確保各臟腑間的陰陽平衡，避免某臟或某腑的過亢或不及；又因其病性虛實夾雜，用藥不可偏執(zhí)一端而單純使用補腎強陽之品的補法或清熱解毒之藥的清法，而是需要補中有清，清中有補[2]。

3 通關平格湯之組成與臨床加減

張仲景《傷寒論·平脈法第二》[3]中“關則不得小便，格則吐逆”與中醫(yī)的關格病相符合，與慢性腎衰的終末期，正氣虛極、三焦壅塞的小便不通及嘔吐等臨床特點一致。通關平格湯正是運用了通利小便、降逆止嘔之法，通過補益脾、腎、肺達到活血化瘀、利濕消腫的目的，利小便、止嘔吐的同時，確保臟腑間的陰陽平衡。通關平格湯以益母草、白茅根、女貞子、生黃芪、當歸為主藥，益母草活血化瘀、利水消腫、清熱解毒；白茅根活血祛瘀、涼血止血、清熱利尿，可和上下之陽、清脾胃伏熱、生肺津以涼血，為熱血妄行上下失血諸藥之要藥；《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品，腎得補，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣”[4]；生黃芪補氣固表利水、當歸補血和血。以上五藥相合，則能健脾益氣、補肺益腎、活血化瘀、利水消腫、清熱化濕而去“濕毒”，達到調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄的功效。此外，可配伍白術、茯苓二藥，一燥一滲，運利結合，水濕除則脾胃??；伍川斷、懷牛膝二品，滋補肝腎、活血散瘀，輔佐補益脾肺腎氣的不足。再佐以清熱解毒、利尿消腫、消痛散結之半邊蓮、白花蛇舌草，與白茅根相合，增強利水消腫、涼血通淋之作用。以上諸藥相配，共為活血化瘀、利水祛濕，以清除血瘀和濁毒等。之后，再配以荊芥、防風，祛風解表，使?jié)裥皬钠つw發(fā)散，預防外邪侵襲，再加甘草，調(diào)和諸藥。以上十四味藥物組成通關平格湯，能健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒、利濕消腫，可使?jié)穸就庑?，邪去正安，恢復其正氣?/p>

患者在治療過程中若出現(xiàn)其它癥狀，可在原方基礎上進行加減：惡心嘔吐者，可加黃連、吳茱萸、竹茹；肢冷畏寒者，可加巴戟、仙靈脾、菟絲子、桂枝；咽部不適，可加桔梗、麥冬；苔黃膩者，可加生薏米、土茯苓；瘀血癥狀明顯者，可加澤蘭、桃仁、紅花、丹參等；痰熱并有咳嗽者，可加栝蔞、桑白皮、桔梗、枳殼、浙貝等；血尿者，可加生側柏葉、大小薊、花生衣、玉米須等；顏面浮腫、肢體水腫者，重用茯苓、制首烏、車前子；脾腎陰虛者，可加赤白芍、生地、丹皮、地骨皮等；陰虛陽亢者，可加夏枯草、鉤藤、天麻、石決明、菊花、枸杞子；胸悶、氣短者，可加葛根、丹參；外感風寒者，可加蘇葉；外感風熱者，可加菊花、金銀花。此外，還可依據(jù)腎功能檢驗指標給予加減：肌酐高者，加酒大黃；貧血（血紅蛋白90-60g/L）者，可加阿膠、重用生黃芪、當歸、炒白芍；蛋白尿者，可加金櫻子、芡實、山藥；高血壓者，可加珍珠母、石決明、夏枯草[6]；尿隱血超過+++者，可重用白茅根、大小薊、藕節(jié)、旱蓮草等。

4 通關平格湯治療慢性腎衰經(jīng)驗病案舉隅

趙某，男，86歲，2014年8月9日初診。慢性腎衰10余年，有高血壓、冠心病病史?？滔掳Y：近期自覺手足涼，頭暈、神疲乏力、胸悶、氣短懶言，惡心、食欲不振、納差，小腹墜脹、腰酸膝軟，夜尿2-4次/日，尿等待、尿后瀝滴、尿黃，大便干，面色黧黑無光澤。血肌酐618μmol/L、血紅蛋白6.5g/L，舌質淡紫，苔薄黃膩，脈弦細。辨證屬脾腎氣虛、氣滯血瘀夾伴濕熱。給予通關平格湯加減：益母草30g，白茅根30g，女貞子15g，生黃芪20g，當歸10g，丹參30g，葛根15g，茯苓15g，白術10g，懷牛膝15g，川斷10g，白花蛇舌草30g，半邊蓮15g，土茯苓30g，阿膠6g(烊化），酒大黃6g（后下），西洋參6g（另煎），黃芩10g，荊芥10g，防風10g，甘草10g。水煎劑14劑，一劑二煎，早晚溫服。

2014年8月23日二診。服藥后神疲乏力、氣短懶言、納差腹脹及小腹墜脹、惡心之癥狀減輕，夜尿變?yōu)?-2次/日，大便每天一次，血肌酐403μmol/L、血紅蛋白8.5g/L，舌質淡紫，苔薄黃膩，脈弦細。繼續(xù)給予通關平格湯加減：益母草30g，白茅根30g，女貞子15g，生黃芪15g，當歸10g，丹參30g，葛根15g，茯苓15g，白術10g，生薏米30g，土茯苓30g，懷牛膝15g，川斷10g，白花蛇舌草30g，半邊蓮15g，白芍10g，西洋參6g（另包），黃芩10g，荊芥10g，防風6g。甘草10g。水煎劑14劑，一劑二煎，早晚溫服。

2014年9月6日三診。自覺神疲乏力、氣短懶言明顯好轉，食欲正常、大便正常，腰酸膝軟不明顯，血肌酐325 μmol/L，舌質淡紅、苔薄黃，脈弦細。再給予通關平格湯加減：益母草30g，白茅根30g，女貞子15g，生黃芪15g，當歸10g，丹參30g，葛根15g，茯苓15g，白術10g，懷牛膝15g，川斷10g，白花蛇舌草30g，半邊蓮15g，西洋參6g（另煎），黃芩10g，荊芥10g，防風6g，甘草10g。水煎劑14劑，一劑二煎，早晚溫服。

2014年9月20日四診。自覺腰酸膝軟明顯好轉，流清涕、咳嗽，血肌酐325μmol/L，舌質淡紅、苔薄黃，脈弦細。仍給予通關平格湯加減；益母草30g，白茅根30g，女貞子15g，生黃芪15g，當歸10g，丹參30g，葛根15g，茯苓15g，荊芥10g，桔梗10g，白術10g，懷牛膝15g，川斷10g，白花蛇舌草30g，半邊蓮15g，西洋參6g（另煎），黃芩10g，荊芥10g，防風6g。甘草10g。水煎劑14劑。

5 結語

中醫(yī)認為慢性腎衰病機復雜，此癥為濕濁痰阻、氣機不暢、郁而成瘀，運用單一法則易顧此失彼、難奏其效。為契合慢性腎衰的病機特點，通關平格湯組方嚴謹，藥性平和，補中有清，清中有補，兼顧各臟腑之間的平衡，且用藥精當，攻不傷正，補不礙邪，體現(xiàn)益氣養(yǎng)血、填精補腎、健脾補肺、祛瘀瀉濁等治法于一體。因此，可以預期通關平格湯的良好療效，且經(jīng)過臨床實踐諸多病例驗證，療效確實令患者滿意。但是慢性腎衰病情纏綿難愈、入絡多瘀，疾病緩解速度較為緩慢，唯有堅持服藥，方能轉危為安以達祛病延年之效。

[1]張再康，王立新，楊霓芝，等.慢性腎功能衰竭中醫(yī)病機探討[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2008，25(5)：389-391.

[2]趙紹琴，楊連柱.中醫(yī)治療腎病的體會[J].中醫(yī)藥研究，1994，8(4)：46-48.

[3]南京中醫(yī)學院.傷寒論譯釋[M].上海：上?？茖W技術出版社，1992.207.

[4](明)繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏 [M].太原：山西科學技術出版社，2013.302.

[5]賈春華，錢浩，龐宗然.通關平格湯治療慢性腎功能衰竭的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2004，10(10)：949-952.

(中醫(yī)中藥欄目編輯：張 健)

R289

A

1004-6879（2017）06-0491-02

△ 通訊作者

2016-12-20）