王 斌

青島大學附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 青島 266071

·綜 述·

瓣膜病合并心房顫動行左心耳縫扎預(yù)防血栓研究進展

王 斌

青島大學附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 青島 266071

左心耳縫扎； 瓣膜置換； 心房顫動； 血栓

Left atrial appendage； Valve replacement； Atrial fibrillation； Thrombosis

隨著醫(yī)療水平發(fā)展，人工瓣膜植入數(shù)量與日俱增，其中，瓣膜病合并心房顫動患者占比較高[1]。心房顫動是臨床常見的心律失常之一，可明顯影響患者心功能，其主要危害為左心房血栓形成[2-3]。據(jù)統(tǒng)計，瓣膜病合并心房顫動患者中，約60%血栓在左心耳內(nèi)形成[4]。左心耳內(nèi)血栓脫落是造成腦動脈栓塞的主要原因[5]，腦動脈栓塞起病急、進展快、后果嚴重，給患者帶來非常嚴重的后果。非瓣膜性心房顫動患者采用左心耳縫扎在預(yù)防血栓發(fā)生中有確切的療效[6]。美國房顫協(xié)會在心房顫動治療指南中指出，非瓣膜性患者若存在華法林抗凝的禁忌證，可采用左心耳縫扎來降低術(shù)后血栓發(fā)生率[7]。然而，瓣膜病合并心房顫動患者術(shù)中同時行左心耳縫扎對預(yù)防術(shù)后血栓發(fā)生的療效尚不明確，需要進一步研究。因此，加強對瓣膜病合并心房顫動的研究具有十分重要的意義。本研究對瓣膜病合并心房顫動患者左心耳血栓的形成機制以及左心耳縫扎對預(yù)防血栓形成的機制與研究進展作一綜述。

1 左心耳內(nèi)血栓形成機制

1.1 解剖結(jié)構(gòu)因素 瓣膜病合并心房顫動患者行換瓣術(shù)后，主要的血栓形成部位是左心耳[8-9]。左心耳內(nèi)存在豐富的梳狀肌、肌小梁，使得左心耳內(nèi)表面凹凸不平，在左心耳的耳緣部位有較深的鋸齒狀切跡，是一條彎曲、狹長的管狀盲端，這一結(jié)構(gòu)使左心耳血流變緩且更易形成漩渦，血流形式雜亂更易對左心耳內(nèi)壁造成損傷，給附壁血栓的形成創(chuàng)造條件。瓣膜病合并心房顫動，特別是風濕性二尖瓣病變，使左心室和左心房正常的充盈和排空受到影響，左心房失去正常的收縮和舒張功能，進一步導致血液淤滯在左心耳中，形成左心耳血栓。此外，左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有較大的個體差異性，但是心房顫動患者較竇性心律患者具有更大的左心耳容積、左心房容積以及左心耳口長徑[10]。容積增大的左心耳更易造成血液淤積，加劇左心耳內(nèi)血栓形成。

1.2 神經(jīng)體液因素 器質(zhì)性瓣膜病患者，尤其是二尖瓣病變，瓣膜狹窄和關(guān)閉不全造成左心房內(nèi)壓力增高，使心房鈉尿肽分泌增加，啟動神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。心房鈉尿肽具有排鈉、排水的作用，減少循環(huán)血量，增加血栓發(fā)生可能。瓣膜病合并心房顫動患者在換瓣術(shù)后，心房顫動持續(xù)存在，仍具較高的血栓發(fā)生率。左心耳內(nèi)血栓形成后，絕大部分會脫落隨血流進入外周，引起腦、肝、腎、肺、脾等實質(zhì)臟器栓塞，也可引起腸系膜及下肢等血栓發(fā)生。

2 左心耳縫扎預(yù)防血栓原理及意義

瓣膜置換術(shù)中，縫扎左心耳可消除心腔內(nèi)血流緩慢的結(jié)構(gòu)，預(yù)防心房顫動時在左心耳內(nèi)血栓的形成。瓣膜置換術(shù)后，患者需終身口服華法林以預(yù)防血栓發(fā)生，但華法林具有治療窗較窄、較易受飲食和藥物影響的特點，且服用華法林需要頻繁檢查國際標準化比值以指導用藥量，而服用華法林也具有出血和栓塞的并發(fā)癥[11]。瓣膜病合并心房顫動患者術(shù)中縫扎左心耳可消除置換生物瓣長期口服華法林的并發(fā)癥。

3 左心耳縫扎預(yù)防血栓研究進展

3.1 左心耳切除術(shù) 左心耳切除術(shù)是指直接切除或通過切割縫合器械切除左心耳，是早期預(yù)防血栓發(fā)生的方法。此法操作簡單，但切除術(shù)還需要再縫合，且通常心外科醫(yī)師不能將切口縫閉完整，可能殘留死腔或血流交通，又增加血栓發(fā)生的危險。Almahameed等[12]對二尖瓣置換術(shù)中行左心耳切除術(shù)患者進行研究，術(shù)后隨訪(3.6±1.3)年，其中，12.3%發(fā)生栓塞，與術(shù)中未行切除術(shù)患者栓塞發(fā)生率無明顯差異，認為瓣膜置換術(shù)中切除左心耳未達到預(yù)防術(shù)后血栓生成效果。另有研究對接受冠狀動脈旁路移植術(shù)合并心房顫動的患者在術(shù)中同時行左心耳切除術(shù)，1年后左心耳切除組患者病死率15.4%，左心耳未切除組病死率20.0%，死因主要為腦栓塞，左心耳切除組腦栓塞發(fā)生1例(3.9%)，左心耳未切除組腦栓塞發(fā)生3例(12.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[13]。

3.2 左心耳縫扎術(shù) 左心耳縫扎術(shù)是指心外科醫(yī)師在手術(shù)過程中直接用不可吸收絲線縫合左心耳達到關(guān)閉左心耳的目的。Kim等[14]對1 045例心臟手術(shù)中行常規(guī)左心耳縫扎術(shù)的心房顫動患者進行研究，術(shù)后30 d，左心耳縫扎組未發(fā)生血栓事件，而非左心耳縫扎組7例(6.1%)患者發(fā)生血栓事件。Garcíafernández等[15]對二尖瓣置換術(shù)中行左心耳縫扎術(shù)患者術(shù)后血栓發(fā)生風險進行研究，58例患者進行左心耳縫扎，隨訪6年，6例患者出現(xiàn)不完全縫扎。多變量分析指出，未行左心耳縫扎與左心房血栓出現(xiàn)可作為栓塞事件發(fā)生的唯一獨立預(yù)測因子。此外，若考慮左心耳縫扎不牢，栓塞發(fā)生風險增加至11.9倍。

4 左心耳縫扎現(xiàn)存問題

4.1 左心耳縫扎不完全及再通 由于術(shù)者對左心耳術(shù)中縫扎不完全、縫扎不牢、術(shù)后線結(jié)脫落等原因，術(shù)后患者會出現(xiàn)左心耳縫扎不完全。研究報道，36%的患者在二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)左心耳不完全縫扎現(xiàn)象，而不完全縫扎的患者中，22%發(fā)生栓塞事件。因此，有研究建議采用雙縫合(荷包縫合線及運行縫合線)的方法進行縫扎[16]，此縫合方法可更加穩(wěn)定的進行左心耳結(jié)扎。

4.2 出血 左心耳切除、縫合易出血，加之瓣膜病患者長期左房壓力增高、左心耳容積增大，心耳壁較薄，在切除、縫合后出血發(fā)生率明顯增加，且訂線下脆弱組織也極可能撕裂[17]。Gillinov等[17]回顧研究222例二尖瓣置換術(shù)中行左心耳縫扎患者資料，隨訪3個月，約10%患者需在吻合線下行額外縫合止血，3%患者出血需二次手術(shù)。心臟外科醫(yī)師在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注出血發(fā)生情況，及時采取措施。

5 結(jié)語

瓣膜病合并心房顫動患者在換瓣術(shù)后發(fā)生栓塞較常見，替換人工機械瓣等患者術(shù)后血栓發(fā)生風險高，對于終身服用華法林抗凝患者實施左心耳縫扎術(shù)對降低術(shù)后血栓發(fā)病率意義不大。而對于置換生物瓣合并心房顫動的患者，通過左心耳結(jié)扎可降低術(shù)后血栓栓塞風險。如果完全結(jié)扎，栓塞風險進一步降低。目前，左心耳縫扎術(shù)雖然存在縫扎不牢及縫扎不全增加術(shù)后血栓發(fā)生的風險，但可尋找其他方法替代手工縫扎存在的問題。左心耳夾閉器已發(fā)展到第3代，雖然臨床應(yīng)用效果尚不理想，仍存在夾閉不完整的問題。因此，研究效率更高的左心耳夾閉器十分必要，協(xié)助瓣膜病合并心房顫動患者降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生風險。

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王 斌(1992-)，男，山東威海人，碩士

2095-5561(2017)05-0318-03DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.15

2017-07-13