劉 銘，劉松波，劉欣偉，王 宇，劉憲民

·短篇論著·

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練損傷418例臨床分析

劉 銘，劉松波，劉欣偉，王 宇，劉憲民

目的通過對418例膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練損傷患者利用膝關(guān)節(jié)鏡檢查、治療的結(jié)果進(jìn)行分析，指導(dǎo)膝部軍事訓(xùn)練損傷的及時診斷及治療。方法回顧性分析2001年7月—2010年6月行膝關(guān)節(jié)鏡檢查治療的現(xiàn)役軍人傷病員共418例，其中男性412例，女性6例；年齡18～36歲，平均21.6歲。受傷原因：行軍、越野跑、跨越障礙等損傷289例；器械訓(xùn)練、投彈訓(xùn)練、摔跤、足球、籃球運動等損傷116例；駕駛訓(xùn)練損傷13例。損傷類型：半月板損傷211例，前交叉韌帶(ACL)損傷128例，后交叉韌帶(PCL)損傷12例，多發(fā)韌帶損傷22例，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎45例。分析關(guān)節(jié)鏡下所見損傷的種類及治療效果。結(jié)果關(guān)節(jié)鏡下可見418例中前交叉韌帶、后交叉韌帶損傷及多發(fā)韌帶損傷共計160例，半月板損傷211例，膝關(guān)節(jié)滑膜炎45例。術(shù)后95%以上病例功能恢復(fù)滿意，無行走疼痛。結(jié)論軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)損傷常見，關(guān)節(jié)鏡明確診斷并及時治療，可最大限度地避免關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷。

膝關(guān)節(jié)損傷； 訓(xùn)練； 關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)損傷在軍事訓(xùn)練損傷中所占比例較大，對指戰(zhàn)員健康危害性很大且會影響到部隊?wèi)?zhàn)斗力。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2001年7月—2010年6月對418例膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷實施關(guān)節(jié)鏡檢查及治療，不僅使傷病得到了及時有效的治療，同時也加深了對膝關(guān)節(jié)損傷傷情的確切認(rèn)識。

臨床資料

1一般資料

本組418例均來自現(xiàn)役部隊，其中男性412例，女性6例；年齡18～36歲，平均21.6歲。受傷原因：行軍、越野跑、跨越障礙等損傷289例；器械訓(xùn)練、投彈訓(xùn)練、摔跤、足球、籃球運動等損傷116例；駕駛訓(xùn)練損傷13例。查體及輔助檢查初步診斷為膝關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步明確損傷類型：半月板損傷211例，前交叉韌帶(anterior cruciate ligment,ACL)損傷128例，后交叉韌帶(posterior cruciate ligment,PCL)損傷12例，多發(fā)韌帶損傷22例，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎45例,均行病理學(xué)檢查證實為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎。急性訓(xùn)練傷關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)證包括滑膜手術(shù)(創(chuàng)傷性滑膜炎)、半月板損傷、韌帶損傷(前、后交叉韌帶損傷，內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷)。

2手術(shù)方法

所有患者首先接受膝關(guān)節(jié)鏡(美國Stryker)檢查，除個別患者應(yīng)用局麻，特殊體質(zhì)如過度肥胖以及合并腰椎外傷者等應(yīng)用全麻外，余在硬膜外麻醉下手術(shù)。術(shù)中常規(guī)置鏡、順序檢查，根據(jù)鏡下所見進(jìn)行相應(yīng)處理，如滑膜清理、滑膜皺襞切除、半月板部分切除、次全切除或半月板縫合術(shù)，前交叉韌帶或后交叉韌帶重建術(shù)，多發(fā)韌帶同時修復(fù)。交叉韌帶重建的材料分別應(yīng)用自體腘繩肌腱、異體脛前肌腱、跟腱及人工韌帶(LARS韌帶)等。多發(fā)韌帶損傷根據(jù)具體傷情處理，其中ACL合并PCL損傷應(yīng)用異體肌腱同時修復(fù)，ACL合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在重建ACL同時修復(fù)PCL，ACL合并外側(cè)副韌帶損傷同時應(yīng)用異體肌腱重建。

3術(shù)后康復(fù)

術(shù)后根據(jù)具體術(shù)式指導(dǎo)肢體康復(fù)訓(xùn)練。通常韌帶重建術(shù)后需支具輔助固定3個月以上，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲動度訓(xùn)練，8周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲逐漸達(dá)到90°，半年內(nèi)避免軍事訓(xùn)練。應(yīng)用人工韌帶重建者術(shù)后不必應(yīng)用支具輔助外固定，并且不限制肢體負(fù)重活動，可在術(shù)后2周后恢復(fù)正常工作及中等強度訓(xùn)練；其余如滑膜清理、滑膜皺襞切除、半月板部分切除、大部分切除或半月板縫合術(shù)等一般康復(fù)2～4周后逐漸恢復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。手術(shù)切口均甲級愈合，主觀對功能恢復(fù)滿意。其中128例ACL損傷在鏡下手術(shù)重建126例(2例因術(shù)中所見為部分損傷且麻醉下檢查膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性為Ⅰ度松弛，故應(yīng)用射頻皺縮而未行韌帶重建手術(shù))，術(shù)后隨訪除8例存在輕度松弛外，余功能均滿意。12例PCL損傷均手術(shù)重建，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。ACL及PCL損傷同時重建11例，ACL與內(nèi)側(cè)副韌帶同時損傷修復(fù)8例，ACL與外側(cè)副韌帶同時損傷修復(fù)3例，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲均可達(dá)90°，穩(wěn)定性良好。單純半月板損傷193例(18例為陰性探查)，另外韌帶損傷病例中合并半月板損傷46例，其中行半月板大部切除17例，半月板部分切除(半月板成形術(shù))221例，半月板縫合11例，滑膜炎45例中27例行滑膜清理術(shù)，術(shù)后穩(wěn)定性良好，行走無疼痛。

討 論

關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨、半月板與韌帶，特別是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)提取滑膜更為診斷各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù)。它在各種滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其他手段不能代替的作用。不只為關(guān)節(jié)病提供直觀的信息，同時可在非開放性手術(shù)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織的切除和修復(fù)，具有痛苦少、恢復(fù)快、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和降低手術(shù)費用等優(yōu)點。

1膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練損傷的特點

1.1數(shù)量大。我軍及外軍資料均顯示膝關(guān)節(jié)損傷在軍事訓(xùn)練損傷中的發(fā)生比例僅次于腰背部訓(xùn)練損傷，占訓(xùn)練傷總數(shù)的16.67%～30.01%[1-2]，而在筆者醫(yī)院同期收治軍人病例中，膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷占門診病例的30.12%，住院病例中，膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷達(dá)50%以上。

1.2新兵多見。本研究治療過程中發(fā)現(xiàn)，無論是創(chuàng)傷性滑膜炎還是半月板損傷，在新兵中更為多見，韌帶損傷的患者也是新兵居多。本組356例為入伍1年內(nèi)戰(zhàn)士，另2例干部為地方大學(xué)畢業(yè)后入伍者，推測與部分青少年缺乏鍛煉體能貯備不足有關(guān)，同時新兵軍事訓(xùn)練內(nèi)容多，強度大，導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生率增加。

1.3容易誤診。膝關(guān)節(jié)作為人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其損傷后的診斷則存在一定難度。臨床有些醫(yī)生根據(jù)MRI報告“提示半月板損傷”將病人收入院，但部分病例術(shù)中探查為陰性。本組類似病例有18例，考慮是由于運動量增大后，膝關(guān)節(jié)半月板在反復(fù)過度應(yīng)力下可能出現(xiàn)高信號，呈現(xiàn)類似于中年以后的半月板退行性改變表現(xiàn)，所以不能過分依賴MRI診斷。

1.4韌帶損傷中以ACL損傷多見而PCL損傷少見。本組病例中韌帶損傷共151例，其中ACL損傷128例，PCL損傷12例，ACL與PCL聯(lián)合損傷11例。由于ACL損傷必須行重建手術(shù)，否則易造成關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，故及時診斷和治療非常重要。目前文獻(xiàn)報道，PCL損傷主要原因為交通意外和運動損傷[3-4]，而PCL損傷的特點是傷后大部分患者可滿足日常生活需要，但軍事訓(xùn)練及體育運動等高強度活動后易發(fā)生進(jìn)一步的損傷。本組鏡下明確診斷并行PCL重建手術(shù)共12例，詳細(xì)追問病史，其中4例入伍前曾有膝部外傷病史，2例為駕駛摩托車撞傷膝部，另2例為踢球時損傷膝關(guān)節(jié)，經(jīng)休養(yǎng)后日常生活均無明顯影響，而當(dāng)入伍后突然增大訓(xùn)練強度時，因關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)而加重了原有的損傷，究其真正的致傷原因考慮入伍前存在PCL損傷。

2韌帶損傷及時處理在防治膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷中具有重要價值

運動醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶傷后應(yīng)及時行重建手術(shù)治療，如果拖延超過3個月則可能因關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如半月板、關(guān)節(jié)軟骨等繼發(fā)性損傷，勢必嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早發(fā)生退行性改變[5-6]。所以建議及時治療、及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本組140例交叉韌帶損傷重建的患者中有46例合并半月板損傷，繼發(fā)半月板損傷率為32.39%。另外術(shù)中還可發(fā)現(xiàn)部分患者脛骨平臺髁間隆突明顯硬化、變尖，均為繼發(fā)性損害的表現(xiàn)。

3關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練損傷研究中具有明顯優(yōu)勢

目前已公認(rèn)關(guān)節(jié)鏡檢查為關(guān)節(jié)內(nèi)病損診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，可以直觀檢查關(guān)節(jié)內(nèi)病損，明確滑膜增生情況，有無滑膜皺襞形成、絨毛結(jié)節(jié)、尿酸鹽結(jié)晶、關(guān)節(jié)軟骨磨損程度等，探查半月板損傷類型、ACL/PCL損傷部位及程度、是否兩束完全斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體等，以上關(guān)節(jié)內(nèi)病損均可在關(guān)節(jié)鏡下明確診斷并完成治療，及時治療病例均可獲得滿意效果。

[1] 黃昌林.軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：393-399.

[2] 黃昌林，張莉，薛剛，等.新兵入伍訓(xùn)練階段軍事訓(xùn)練傷的流行病學(xué)特點[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(12)：1111-1112.

[3] Zehir S,Elmal1 N,Sahin E,et al.Posterior cruciate ligament reconstruction via tibial inlay technique in multiligament knee injuries[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(6):579-585.

[4] Denti M,Tornese D,Melegati G,et al.Combined chronic anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction: functional and clinical results[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(10):2853-2858.

[5] Mouton C,Theisen D,Meyer T,et al.Combined anterior and rotational knee laxity measurements improve the diagnosis of anterior cruciate ligament injuries[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(10):2859-2867.

[6] Sabat D,Jain A,Kumar V.Displaced posterior cruciate ligament avulsion fractures: a retrospective comparative study between open posterior approach and arthroscopic single-tunnel suture fixation[J].Arthroscopy,2016,32(1):44-53.

[7] Meleiro SA,Mendes VT,Kaleka CC,et al.Treatment of isolated lesions of the posterior cruciate ligament[J].Rev Assoc Med Bras,2015,61(2):102-107.

[8] Smyth MP,Koh JL.A review of surgical and nonsurgical outcomes of medial knee injuries[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(2):e15-22.

(本文編輯： 黃小英)

Arthroscopicexperiencefor418casesofmilitaryinjuryinkneejoint

LIUMing,LIUSong-bo,LIUXin-wei,WANGYu，LIUXian-min

(Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

ObjectiveThrough the analysis of 418 cases of military injury in knee joint who were treated by arthroscopy,so as to guide the timely diagnosis and treatment of military injury in knee joint.MethodsData of 418 patients with military injuries was retrospectively analyzed,who were admitted into our hospital from Jul. 2001 to Jun.2010,including 412 males and 6 females,with age ranging from 18 to 36 years (average 21.6 years). The injury causes included running training injury (including marching,cross-country running,running across obstacles,etc.) in 289 cases,physical training injury (equipment training,bomb training,wrestling,football,basketball,etc.) in 116 cases,and driving training injury in 13 cases. The type of injury included 211 cases of meniscus injury,128 cases of anterior cruciate ligament (ACL) injury,12 cases of posterior cruciate ligament (PCL) injury,22 cases of multiple ligament injury,and 45 cases of traumatic synovitis of knee joint. The types of injury were observed under the microscope and therapeutic effects were observed.ResultsAmong the 418 cases,arthroscopic examination indicated that there were 160 cases of ligment injury,211 cases of meniscus injury,and 45 cases of knee synovitis. More than 95% patients achieved satisfactory functional recovery,without walking pain.ConclusionMilitary training easily leads to knee joint injury,and early definite diagnosis and appropriate treatment can maximally avoid secondary injury within the joint.

knee injury; training; arthroscopy

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科

劉松波，E-mail：deformitya@126.com

1009-4237(2017)09-0688-03

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.012

2016-02-04；

2016-10-29)