洪小麗，蔡義紅

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的觀察與護(hù)理

ObservationandnursingcareofhiddenbloodlossintheelderlyfemoralinterochantericfractureswithPFNA

洪小麗，蔡義紅

對(duì)PFNA治療50例老年股骨粗隆間骨折的臨床資料進(jìn)行分析，認(rèn)為高齡、內(nèi)科疾病是其術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素，通過密切監(jiān)測(cè)術(shù)后血常規(guī)的變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，可達(dá)到及時(shí)糾正貧血，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 隱性失血； 老年； 護(hù)理

筆者回顧性分析2014年1月—2015年12月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科50例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療的老年股骨粗隆間骨折患者(≥60歲)，發(fā)現(xiàn)年齡、內(nèi)科疾病及血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后病情變化有密切關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理具有重要的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間無明顯異常；(2)合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，血壓、血糖等指標(biāo)控制良好。本組50例，其中男性23例，女性27例；平均年齡78.5歲。致傷原因均為摔傷。合并有內(nèi)科疾病31例。傷后手術(shù)時(shí)間2～6d。均由高年資主治醫(yī)師以上人員完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(60±15)min。兩組患者在年齡、性別、骨折AO分型及手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2方法

2.1計(jì)算隱性失血 檢測(cè)所有患者術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天的血常規(guī)，并記錄紅細(xì)胞壓積(Hct)。使用以下公式計(jì)算術(shù)后隱性失血量[1]。公式1：術(shù)前血容量=體重(kg)×K1+身高(m)3×K2+K3(男女系數(shù)分別為K1=0.03219/0.03308；K2=0.3669/0.3561，K3=0.6041/0.1833)；公式2：總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)；公式3：隱性失血量=總失血量-顯性失血量(術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量)。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理 (1)密切監(jiān)測(cè)患者的精神狀況及血常規(guī)等的變化，尤其是術(shù)后12h內(nèi)的病情變化，正確評(píng)估患者的失血情況，準(zhǔn)確判斷貧血的嚴(yán)重程度，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生及時(shí)糾正血容量。(2)術(shù)后嚴(yán)格觀察并記錄患者24h出入量。(3)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕緊張情緒，防止精神因素導(dǎo)致的血壓異常升高，引起失血量的增加。(4)飲食宣教：選擇富含鐵的食物如動(dòng)物的內(nèi)臟、肉和奶類。

2.3患肢護(hù)理 (1)患者入院后予以患肢持續(xù)皮牽引，傷后48h內(nèi)、術(shù)后6h內(nèi)局部予以冰敷，盡量予以床旁檢查，減少不必要搬動(dòng)，可以減輕骨折斷端異?；顒?dòng)引起的疼痛和出血。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢有效的股四頭肌、腓腸肌舒縮鍛煉，輔以足底靜脈泵，促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)入院時(shí)常規(guī)使用低分子肝素抗凝，可大大降低深靜脈血栓的發(fā)生。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同分組患者的隱性失血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果年齡≥75歲、合并有內(nèi)科疾病的患者PFNA圍手術(shù)期隱性失血量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PFNA圍手術(shù)期隱性失血量的單因素分析

討 論

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有切口小、術(shù)中出血少、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)[2]，但術(shù)后部分患者仍出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血。有研究發(fā)現(xiàn)隱性失血是顯性失血的6倍，為引起貧血的主要原因，而圍手術(shù)期貧血與患者的病死率、預(yù)后等密切相關(guān)[3]。

1年齡對(duì)隱性失血的影響及其護(hù)理本研究結(jié)果表明年齡≥75歲的患者PFNA圍手術(shù)期隱性失血量超過年齡<75歲的患者，針對(duì)這個(gè)特殊人群，應(yīng)該調(diào)整老年患者飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真及時(shí)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并加以分析，推算失血量，評(píng)估貧血程度。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血時(shí)，需早期及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，予以輸血治療，減少嚴(yán)重貧血引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大降低其圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)?；贾o(hù)理中使用抗凝藥物(低分子肝素)及物理治療(足底靜脈泵)可有效預(yù)防老年患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。局部可以行冰敷降溫，收縮毛細(xì)血管，減少出血量。同時(shí)注意冷敷的并發(fā)癥如凍傷等的發(fā)生。

2有無內(nèi)科疾病對(duì)隱性失血的影響及其護(hù)理本研究結(jié)果顯示合并有高血壓、糖尿病等疾病的患者PFNA圍手術(shù)期隱性失血量明顯增加，分析可能與血管壁的粥樣硬化、變性，彈性變差、收縮力下降，以及長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林等因素有關(guān)。護(hù)理：(1)糖尿?。盒膛c指導(dǎo)患者糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥或胰島素用量，控制空腹血糖≤10mmol/L；(2)高血壓：指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓變化情況，若控制欠佳，及時(shí)與醫(yī)生溝通。按醫(yī)囑定時(shí)尤其是手術(shù)當(dāng)天服用降壓藥物，可有效減少因術(shù)中、術(shù)后血壓波動(dòng)大而引起的出血量增加。

PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折雖創(chuàng)傷小，但術(shù)后隱性失血多，易引起嚴(yán)重貧血，故術(shù)后密切觀察病情及血常規(guī)等變化，正確評(píng)估失血量，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

[1] 任磊,孫永青,崔準(zhǔn),等.PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用骨科雜志,2015，21(1):12-15.

[2] 林詩富,潘富文,王啟琪，等.PFNA-Ⅱ和Gamma3臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(6):487-490.

[3] Foss NB,Kristensen MT,Kehlet H.Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J].Age Ageing, 2008,37(2):173-178.

[4] Chechik O,Thein R,Fichman G,et al.The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery[J].Injury,2011,42(11):1277-1282.

(本文編輯： 魏巧姝)

226600 江蘇 海安，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)09-0708-02

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.020

2016-10-25；

2016-12-21)