蔡史健，鐘志剛，趙資堅(jiān)，吳 杰，張榮臻

·短篇論著·

膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折療效分析

蔡史健，鐘志剛，趙資堅(jiān)，吳 杰，張榮臻

目的探討膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折的療效。方法選取廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院2013年1月—2015年11月收治的脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡20～70歲，平均45.0歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷19例，重物砸傷17例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組行膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪12～20個(gè)月，平均15.5個(gè)月。比較兩組術(shù)中及術(shù)后一般資料、術(shù)后脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)、Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量(107.7±12.29)mL和骨折愈合時(shí)間(26.7±1.94)周，均低于對(duì)照組的(137.8±21.16)mL和(30.7±2.63)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角和Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。至末次隨訪，兩組手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論相比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

脛骨平臺(tái)骨折； 內(nèi)固定； 膝關(guān)節(jié)鏡； 微創(chuàng)

隨著交通傷及工傷數(shù)量的增多，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率隨之上升。脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)多樣、分型復(fù)雜，作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要原則即最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度[1]。在Schatzker分型中，Ⅰ-Ⅲ型為僅累及外側(cè)平臺(tái)的簡(jiǎn)單骨折，手術(shù)效果好，隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折成為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展方向[2]。本研究自2013年起將膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)Ⅰ-Ⅲ型骨折，旨在比較其與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效及安全性。

臨床資料

1一般資料

選取2013年1月—2015年11月手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡20～70歲，平均45.0歲。致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷19例，重物砸傷17例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～14d，平均6.4d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤70歲；(2)臨床體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，手法復(fù)位不良；(3)新鮮閉合性骨折；(4)入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，未合并胸部創(chuàng)傷及腹部臟器損傷；(5)隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可引發(fā)病理性骨折的疾??；(2)合并神經(jīng)損傷或骨筋膜間室綜合征者；(3)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾??；(4)合并神經(jīng)精神類疾病或無(wú)法完成隨訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù))和對(duì)照組(傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù))各30例，所有患者對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。

2方法

2.1術(shù)前治療 患者于入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對(duì)癥處理，術(shù)前完善輔助檢查，合并癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待腫脹消退后行手術(shù)。

2.2手術(shù)方法 患者取漂浮體位，硬膜外麻醉或全麻插管，常規(guī)消毒鋪單，大腿根部上止血帶。觀察組：關(guān)節(jié)鏡入口選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，膝關(guān)節(jié)間隙上方2cm處。生理鹽水灌洗膝關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血和碎骨片清理干凈，檢查有無(wú)合并半月板和前后交叉韌帶損傷，明確平臺(tái)關(guān)節(jié)面損傷的位置、面積及塌陷程度。對(duì)骨折塊較大、塌陷程度較輕的患者用克氏針將塌陷的骨塊撬撥復(fù)位，C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后用經(jīng)皮克氏針鉆孔，拉力螺釘或空心釘固定。對(duì)于塌陷程度重、直接撬撥復(fù)位難度大的Schatzker Ⅲ骨折患者，可于脛骨平臺(tái)下1.5cm處作縱行小切口，在脛骨平臺(tái)皮質(zhì)骨折線處開(kāi)窗進(jìn)入平臺(tái)下將塌陷的平臺(tái)復(fù)位，而后用克氏針作臨時(shí)固定，骨質(zhì)缺損部位采用自體對(duì)側(cè)髂骨或人工骨填塞，拉力螺釘固定，若合并半月板或韌帶損傷則作相應(yīng)修補(bǔ)處理。再次檢查關(guān)節(jié)面是否平整，確認(rèn)無(wú)殘留碎骨塊后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口。對(duì)照組：取前外側(cè)切口，暴露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面后直視下通過(guò)撬撥復(fù)位保持關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定。骨質(zhì)缺損部位取人工骨或自體骨填充，C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后用螺絲釘或鋼板進(jìn)行固定，后續(xù)操作同觀察組。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢并給予抗生素2d，切口隔日換藥。術(shù)后48h在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，6周后進(jìn)行患肢部分負(fù)重訓(xùn)練。X線片提示骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

3觀察指標(biāo)

(1)患者一般資料，包括：性別、年齡、致傷原因、受傷部位、Schatzker分型及受傷至手術(shù)時(shí)間；(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：切口長(zhǎng)度手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；(3)隨訪時(shí)間和骨折愈合時(shí)間(以X線片下骨折線消失為準(zhǔn))；(4)術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)和脛骨平臺(tái)后側(cè)傾斜角(PS)、Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[3-4]。

4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中，≤59分為差[5]。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組一般資料比較

兩組性別比、年齡、致傷原因、受傷部位、Schatzker分型及受傷至手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2兩組治療情況比較

所有患者順利完成手術(shù)并獲得電話追蹤隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均15.5個(gè)月。兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和隨訪時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3兩組術(shù)后脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)及Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組TPA、PS和Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

4兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及手術(shù)效果比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。至末次隨訪，兩組手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療一般情況比較

表3 兩組術(shù)后脛骨平臺(tái)解剖學(xué)參數(shù)及Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

a b

圖1 患者女性，56歲，交通事故致右側(cè)脛骨平臺(tái)SchatzkerII型骨折，采取膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。至末次隨訪，手術(shù)效果為優(yōu)。a.術(shù)前X線片正位示右側(cè)脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷;b.術(shù)后6個(gè)月X線正位片示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折愈合良好

討 論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，骨折粉碎程度高，手術(shù)治療的首要目的是恢復(fù)下肢正常力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)盡可能使關(guān)節(jié)面獲得平整的解剖復(fù)位[6]。目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效顯著，但膝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，血運(yùn)易受干擾，腘窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷。手術(shù)治療不僅要獲得骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，還應(yīng)盡量減少軟組織損傷，避免神經(jīng)血管損傷。同時(shí)不增加手術(shù)切口軟組織損傷、感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折成為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，與直視下手術(shù)相比，其主要具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以清晰地觀察骨折的形態(tài)，對(duì)平臺(tái)塌陷的程度、面積，以及合并韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷情況進(jìn)行正確判斷；(2)基于微創(chuàng)理念，關(guān)節(jié)鏡下操作對(duì)組織創(chuàng)傷小，利于患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、粘連的概率；(3)可觀察到傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位時(shí)肉眼無(wú)法看見(jiàn)的區(qū)域，以及X線片、CT及MRI檢查無(wú)法顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，大大降低了誤診率；(4)關(guān)節(jié)鏡對(duì)內(nèi)固定物的安置起監(jiān)視作用，可減少術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用次數(shù)[8-9]。

從本次研究的結(jié)果來(lái)看，觀察組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組TPA、PS和Rasmussen復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與邵玲娃等[10]的結(jié)果一致，充分證實(shí)了膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的療效。從本次研究的手術(shù)過(guò)程中，筆者總結(jié)出以下四點(diǎn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下操作需用無(wú)菌生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，以去除其中的積血、碎骨塊等，但仍要注意液體的壓力及總量，兩者過(guò)高均可能引起小腿骨筋膜室綜合征的發(fā)生；(2)為了避免小腿骨筋膜室綜合征的發(fā)生，可以在骨折部位的干骺端作小切口引流，或術(shù)中留置關(guān)節(jié)穿刺針頭進(jìn)行排液；(3)雖然膝關(guān)節(jié)鏡可較清晰地觀察骨折形態(tài)，但術(shù)前反復(fù)對(duì)照影像學(xué)資料可以使術(shù)者做到心中有數(shù)，避免遺漏；(4)若關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)合并有神經(jīng)、血管損傷，應(yīng)考慮改為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。然而膝關(guān)節(jié)鏡下操作仍具有一定局限性，主要表現(xiàn)為視野受限，有時(shí)需要結(jié)合全面的影像學(xué)資料方能對(duì)骨折作出評(píng)估，尤其是干骺端的損傷情況。同時(shí)對(duì)于SchatzkerIV型以及累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，僅靠關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無(wú)法徹底進(jìn)行處理。

綜上所述，相比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ-Ⅲ型骨折，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

EffectofminimallyinvasiveinternalfixationunderkneearthroscopyintreatmentoftypeⅠ-Ⅲtibialplateaufracture

CAIShi-jian,ZHONGZhi-gang,ZHAOZi-jian,WUJie,ZHANGRong-zhen

(Department of Orthopaedics，Second People’s Hospital of Shantou，Guangdong 515011,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy in treatment of type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture.MethodsSixty patients with Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture treated in our hospital from Jan.2013 to Nov.2015 were selected. There were 44 males and 16 females,with an average of 45.0 years(range,20-70 years old). There were 24 cases of road traffic accident injury,19 cases of falling injury and 17 cases of heavy-objects hitting injury. They were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases) according to random number table method. The observation group was given minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy and the control group was given traditional open reduction and internal fixation. The clinical data was compared between the two groups.ResultsThe blood loss and fracture healing time of the observation group was (107.7±12.29)mL,(26.7±1.94) weeks,respectively,which were less than those of the control group((137.8±21.16)mL,(30.7±2.63)weeks,P<0.05). There was no significant difference in tibial plateau-tibial shaft angle,posterior slope and Rasmussen anatomical scores at 3,6 and 12 months after operations between two groups(P>0.05). The HSS scores of the observation group were higher than those of the control group at 3,6 and 12 months after operations(P<0.05). At the last follow-up,there was no significant difference in the operation effect between two groups(P>0.05).ConclusionAs for type Ⅰ-Ⅲ tibial plateau fracture,compared with traditional open reduction and internal fixation,minimally invasive internal fixation under knee arthroscopy has advantages of less damage to the soft tissue and better knee function recovery.

tibial plateau fracture; internal fixation; knee arthroscopy; minimally invasive

515011 廣東，汕頭市第二人民醫(yī)院骨外科

1009-4237(2017)09-0694-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.014

2017-01-03；

2017-02-10)