郭煥來,楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚(yáng)

·論 著·

重復(fù)使用氨甲環(huán)酸對(duì)TKA術(shù)后失血量及安全性的影響

郭煥來,楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚(yáng)

目的探討重復(fù)使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)對(duì)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后失血量及安全性的影響。方法選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫(yī)院行TKA手術(shù)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者138例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照1組、對(duì)照2組與觀察組，每組46例。對(duì)照1組在術(shù)前靜脈滴注TXA 15mg/kg；對(duì)照2組在松止血帶之前靜脈滴注TXA 15mg/kg；觀察組松止血帶前靜脈滴注TXA 15 mg/kg，30min內(nèi)輸注完。術(shù)后3h 再次按該劑量靜脈滴注。觀察和比較三組總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、術(shù)后血紅蛋白(Hb)水平、輸血率以及術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率。結(jié)果觀察組總失血量(715.0±197.6)mL、術(shù)后引流量(117.53±46.35)mL明顯少于對(duì)照1組(823.2±186.5)mL、(230.61±43.09)mL和對(duì)照2組(926.7±206.3)mL、(310.98±73.09)mL，術(shù)后Hb水平(113.7±14.6)g/L高于對(duì)照1組(94.9±13.9)g/L和對(duì)照2組(92.6±11.3)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照1組總失血量、術(shù)后引流量小于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組異體輸血率和術(shù)后血管栓塞發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論與術(shù)前和松止血帶之前單劑量使用 TXA相比，TXA術(shù)后重復(fù)使用能有效減少失血量，且不增加血管栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)置換； 氨甲環(huán)酸； 失血量

隨著我國人口老齡化和膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率的不斷增長(zhǎng)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)的臨床應(yīng)用率大幅提高。但TKA手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中滲血多以及術(shù)畢松止血帶后會(huì)暫時(shí)性激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，繼而形成大量失血[1]。在TKA中應(yīng)用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)可有效減少患者術(shù)后失血量、降低輸血量及輸血率，且不增加血栓形成等并發(fā)癥[2]。有研究[3]證實(shí)在TKA手術(shù)中采用松止血帶前聯(lián)合術(shù)后重復(fù)給藥的方式可取得更為安全和有效的止血結(jié)果，但對(duì)于何種給藥方式效果更佳尚在探討之中。

臨床資料

1一般資料

選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫(yī)院行TKA手術(shù)的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者138例，其中男性60例，女性78例；年齡55～80歲，平均69.45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；(2)下肢靜脈彩超均未見血栓形成；(3)同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢有感染病史者；(2)貧血患者；(3)凝血功能障礙、肝腎功能不全及有血管栓塞病史者；(4)TXA或利伐沙班使用禁忌者。采用數(shù)字列表法將138例患者隨機(jī)分為對(duì)照1組、對(duì)照2組與觀察組，每組46例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2治療方法

所有患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除增生骨贅、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶。采用P．F．C．Sigma 假體(美國強(qiáng)生公司)，不置換髕骨。股骨髁截骨前上止血帶，充氣壓力為260～280mmHg。骨水泥完全固化后松止血帶。對(duì)照1組在手術(shù)前靜脈滴注TXA 15mg/kg，對(duì)照2組松止血帶之前靜脈滴注TXA 15mg/kg，觀察組松止血帶前靜脈滴注TXA 15mg/kg，30min內(nèi)輸注完，術(shù)后3h再次按該劑量靜脈滴注。術(shù)后膝關(guān)節(jié)放置引流管1根， 連接負(fù)壓引流器。術(shù)后24h拔除引流管，測(cè)量引流量。所有患者均在手術(shù)后12h內(nèi)口服利伐沙班10mg/次，1次/d，持續(xù)使用15d。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白(Hb)濃度，Hb<70g/L及時(shí)輸血；Hb在70～80g/L時(shí)結(jié)合患者一般情況決定是否輸血。

3觀察指標(biāo)

3.1術(shù)后凝血酶原時(shí)間(PT) 、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及Hb水平

分別測(cè)量術(shù)后1、3、5d的PT、APTT及 Hb值，取3次結(jié)果的平均值。

3.2圍手術(shù)期失血量及輸血情況

(1)總失血量:總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。術(shù)前血容量可以根據(jù)Nadler等[4]方法計(jì)算，即術(shù)前血容量=K1×身高(m)3+K2×體質(zhì)量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。(2)術(shù)后引流量：術(shù)后24h引流管拔除后引流袋液體總量。(3) 隱性失血量：隱性失血量=總失血量-術(shù)后引流量。

3.3異體血輸注及并發(fā)癥情況 記錄手術(shù)中異體血輸注及采用血管彩超檢查術(shù)后血管栓塞及肺栓塞等并發(fā)癥情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1三組患者基線資料比較

三組在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Hb、術(shù)前紅細(xì)胞壓積(HCT)、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(PLT)、術(shù)前PT、術(shù)前APTT及止血帶使用時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

2三組患者總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及術(shù)后Hb水平比較

三組PT、APTT比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組總失血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照1組和對(duì)照2組，術(shù)后Hb水平高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照1組總失血量、術(shù)后引流量小于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及術(shù)后Hb水平比較

3輸血情況

觀察組有1例輸注400mL去白懸浮紅細(xì)胞，輸血率為2.2%；對(duì)照1組有4例輸注400mL去白懸浮紅細(xì)胞，輸血率為8.8%；對(duì)照2組有5例輸注去白懸浮紅細(xì)胞，其中4例輸注400mL、1例輸注600mL，輸血率為10.9%。觀察組輸血率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

4術(shù)后血管栓塞及肺栓塞發(fā)生率

觀察組術(shù)后1d有1例、術(shù)后2d有4例發(fā)生血管栓塞，發(fā)生率為10.9%；對(duì)照1組術(shù)后2d有4例患者發(fā)生血管栓塞，發(fā)生率為8.7%，對(duì)照2組術(shù)后2d有3例發(fā)生血管栓塞，發(fā)生率為6.5%；各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組均未發(fā)生癥狀性肺栓塞。

討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，且患者大多為老年人，術(shù)后自體糾正貧血能力差，通常術(shù)后為糾正貧血需要輸注異體血以促進(jìn)患者病情恢復(fù)。但輸注異體血帶來相關(guān)傳染病和急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)。因此減少TKA圍手術(shù)期失血及降低術(shù)后輸血率對(duì)于減少輸血風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

臨床上采用使用止血帶、急性等容性血液稀釋、重組促紅細(xì)胞生成素、術(shù)中控制性低血壓等不同的方法來減少TKA術(shù)后失血量及輸血率，但很多患者術(shù)后仍需行輸血治療。在眾多預(yù)防措施中，人工合成的抗纖維溶解藥物TXA在關(guān)節(jié)外科手術(shù)中能夠起到有效的止血作用，并且價(jià)格低廉、安全性較高。2013年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許可情況下，應(yīng)早期首劑TXA以實(shí)施抗纖溶措施。TXA主要止血機(jī)制是抑制血液的纖溶部分，通過與纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合，抑制纖維蛋白分解而起到止血效果[5]。由于TXA止血作用明顯，近年來已在創(chuàng)傷外科、心胸外科、關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[6]。

TXA減少TKA圍手術(shù)期失血有4種方法: 肌注、口服、靜脈內(nèi)和膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥。但對(duì)接受 TKA手術(shù)的患者，在手術(shù)止血帶釋放前靜脈注入即可起到有效的止血作用，靜脈內(nèi)滴注是迅速增加并維持TXA治療濃度的最常用治療方法[7]。研究表明單劑量使用 TXA相對(duì)于空白對(duì)照組來說，可有效減少TKA圍手術(shù)期血紅蛋白丟失量及輸血量，但并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[8]。而有學(xué)者提出在松止血帶之前靜脈使用TXA，并且術(shù)后相同劑量重復(fù)使用一次，更能減少術(shù)后失血量，通過術(shù)中松止血帶前10min靜脈給藥1g劑量的TXA與術(shù)中使用結(jié)合術(shù)后3h給藥相對(duì)比，通過引流量、血紅蛋白水平及血栓栓塞事件的評(píng)價(jià)指標(biāo)，最終發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用TXA組比空白對(duì)照組及單劑量組更能減少術(shù)后引流量，且并沒有增加術(shù)后血栓栓塞事件[9]。

研究數(shù)據(jù)表明早期使用TXA對(duì)大出血患者有影響: 由于在骨科手術(shù)后纖溶亢進(jìn)可以持續(xù)，因此在術(shù)后追加使用可以增加止血效果，創(chuàng)傷后3h內(nèi)使用TXA能夠明顯降低大出血導(dǎo)致的病死率，超過3h 使用TXA則可增加出血導(dǎo)致的病死率[10]。本課題組采用松止血帶之前以TXA 15 mg/kg劑量靜脈滴注，術(shù)后同劑量重復(fù)靜脈滴注TXA的方法，觀察TXA減少TKA圍手術(shù)期失血的效果。結(jié)果顯示術(shù)后重復(fù)使用的觀察組與各對(duì)照組比較，雖然隱性失血量無顯著差異，但總失血量、術(shù)后引流量小于各對(duì)照組，術(shù)后 Hb水平高于各對(duì)照組，輸血率明顯下降，術(shù)后血管栓塞發(fā)生率沒有明顯增加。本研究也顯示，三組PT、APTT變化均在正常范圍內(nèi)，三組之間差異無顯著性。推測(cè)與單次使用組相比，重復(fù)使用不會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

與以往的相關(guān)研究不同， 本研究增加了術(shù)前使用TXA的對(duì)照1組，以進(jìn)一步證實(shí)重復(fù)使用TXA的止血效果。本研究中對(duì)照1組總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量小于對(duì)照2組，術(shù)后 Hb水平高于對(duì)照2組，提示術(shù)前給藥更能保證其在纖溶活動(dòng)達(dá)到高峰時(shí)發(fā)揮抗纖溶作用[11]。本研究中三組輸血率無明顯差異，一方面可能是研究樣本量較少；另一方面可能是由于一般患者可以耐受較低的Hb水平，并不需要輸血治療。

綜上所述， 與術(shù)前和松止血帶之前單劑量使用 TXA相比，TXA術(shù)后重復(fù)使用能有效減少失血量，且不增加血管栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯： 黃小英)

Influenceofrepeateduseoftranexamicacidonbloodlossandsecurityinpatientswithprimaryunilateraltotalkneearthroplasty

GUOHuan-lai1,YANGJian-xiang2,ZHAOJie1,FANYan-mei3,WUHong-yang4

(1.Department of Internal Medicine,Second Hospital of Bazhou,Bazhou,Hebei 065700,China;2.Department of Orthopaedics,Second Hospital of Bazhou，Baozhou,Hebei 065700,China;3.Dispensary for Western Medicine,Second Hospital of Bazhou,Bazhou,Hebei 065700,China； 4.Langfang City Institute for Drug Control,Langfang,Hebei 065000,China)

ObjectiveTo explore the effect of repeated use of tranexamic acid on blood loss and security in patients with primary unilateral total knee arthroplasty(TKA).MethodsTotally 138 patients with traumatic arthritis who

TKA in the Second Hospital of Bazhou City from Jan.2015 to May 2016 were enrolled in this study,and were assigned randomly to control 1 group,control 2 group and the observation group according to the number list method,with 46 cases in each group. The patients received 15 mg /kg TXA by intravenous infusion before operation in control 1 group,received 15 mg/kg TXA by intravenous infusion before tourniquet release in control 2 group,received 15 mg/kg TXA before tourniquet release and at 3h after operation respectively in the observation group. Total blood loss,postoperative blood loss via drainage,hidden blood loss,postoperative Hb level,allogeneic blood transfusion rate,incidence of postoperative deep vein thrombosis and pulmonary embolism were observed and compared in three groups.ResultsThe total blood loss ((715.0±197.6)mL) and postoperative blood loss via drainage ((117.53±46.35)mL)in the observation group were less than those in control 1 group((823.2±186.5)mL,(230.61±43.09)mL) and in control 2 group((926.7±206.3)mL,(310.98±73.09)mL),while the postoperative Hb level ((113.7±14.6)g/L) was higher than that in control 1 group((94.9±13.9)g/L) and in control 2 group((92.6±11.3)g/L),and the differences were statistically significant(P<0.05). The total blood loss and postoperative blood loss via drainage in control 1 group were less than those in control 2 group,and the differences were statistically significant(P<0.05). The difference of rates of allogeneic blood transfusion and postoperative vascular embolization was not statistically significant(P>0.05).ConclusionCompared with application of a single dose of 15 mg /kg TXA before operation and tourniquet release,postoperatively repeated use of TXA can effectively reduce the blood loss,and does not increase the risk of vascular embolization.

total knee arthroplasty; tranexamic acid; blood loss volume

065700 河北，霸州市第二醫(yī)院內(nèi)科(郭煥來，趙杰)，骨科(楊建祥)，西藥房(樊艷梅)； 065000 河北，廊坊市藥品檢驗(yàn)所

(吳宏揚(yáng))

1009-4237(2017)09-0681-04

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.010

2016-08-24；

2016-09-13)