尚麗明，唐華民，李仕來(lái)，郭 雅，彭民浩

·論 著·

應(yīng)用不同類型引流裝置治療創(chuàng)傷后腸瘺的對(duì)比研究

尚麗明，唐華民，李仕來(lái)，郭 雅，彭民浩

目的觀察和評(píng)價(jià)采用不同類型引流裝置治療腸瘺的臨床效果。方法回顧性分析2012年1月—2016年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的63例創(chuàng)傷性及醫(yī)源性腸瘺患者，其中男性38例，女性25例;年齡20～78歲，平均48歲。對(duì)采用普通引流管(A組)、VSD管(B組)、雙套管沖洗引流管(C組)患者的臨床資料及治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果B組引流管留置時(shí)間(25.6±7.8)d短于A組引流管留置時(shí)間(34.5±12.8)d；C組應(yīng)用抗生素時(shí)間為(15.9±7.9)d，較A組(22.1±13.2)d使用抗生素時(shí)間短；C組平均住院日(32.0±14.9)d、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間(5.1±3.0)d、引流管留置時(shí)間(24.5±5.8)d均短于A組(32.0±14.9)d、(5.1±3.0)d、(24.5±5.8)d(P<0.05)。結(jié)論相對(duì)于普通引流管，雙套管引流和VSD管在治療腸瘺時(shí)，更能充分發(fā)揮外科引流新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，能減少患者痛苦，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。

腹部損傷； 腸瘺； 負(fù)壓封閉引流； 手術(shù)

創(chuàng)傷后及醫(yī)源性腸瘺是普通外科及創(chuàng)傷外科常見而又嚴(yán)重的合并癥，發(fā)生后若不及時(shí)采取治療措施，容易引發(fā)感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[1]。近年來(lái)，由于合理營(yíng)養(yǎng)支持、選擇恰當(dāng)?shù)拇_定性手術(shù)干預(yù)及引流技術(shù)的改進(jìn)，創(chuàng)傷后腸瘺的治愈率不斷提高[2]?；仡櫺苑治鰪V西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科2012年1月—2016年12月收治的創(chuàng)傷后腸瘺患者共63例，分析不同類型引流管治療。

臨床資料

1一般資料

本組納入創(chuàng)傷后腸瘺患者63例，其中男性38例，女性25例；年齡20～78歲，平均48歲。致傷原因：道路交通傷33例，高處墜落傷7例，銳器刺傷8例，手術(shù)或內(nèi)鏡損傷15例(外科手術(shù)后腸瘺11例，ERCP術(shù)后腸瘺4例)。根據(jù)采用的引流管類型分為3組：A組為普通引流管組(18例)、B組為負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)管組(13例)，C組為沖洗引流雙套管組(32例)。

2引流方法

A組(普通引流管組):徹底清創(chuàng)后并用生理鹽水將創(chuàng)面沖凈，放置普通引流管，引出皮膚并絲線固定于腹壁，接引流袋，擠壓法保持引流管通暢。B組(VSD管組):徹底清創(chuàng)，沖洗創(chuàng)面，根據(jù)引流創(chuàng)面的深度修剪并置入VSD敷料，生物膜封閉，術(shù)后用負(fù)壓吸引，維持負(fù)壓在-60～-100mmHg。必要時(shí)持續(xù)生理鹽水沖洗，由填充敷料內(nèi)另一根硅膠引流管引入，防止敷料內(nèi)小孔和引流管堵塞。C組(雙腔沖洗引流管組):雙腔沖洗引流管接生理鹽水持續(xù)滴灌或沖洗，雙套管吸引管接負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)引流物性質(zhì)及數(shù)量及時(shí)調(diào)整雙套管位置及沖洗速度，確保持續(xù)引流效果。

3治療經(jīng)過(guò)

治療期間根據(jù)患者全身狀況、腸道功能情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，根據(jù)生理需要量和丟失量補(bǔ)充水電解質(zhì)維持其平衡，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療控制感染。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。不同組別創(chuàng)傷后腸瘺患者基線資料、并發(fā)癥總體均數(shù)及發(fā)生率分析采用單因素方差分析和卡方檢驗(yàn)，經(jīng)方差齊性分析，組間樣本均數(shù)多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)(方差齊)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

通過(guò)分析不同組別創(chuàng)傷后腸瘺患者基線資料及并發(fā)癥，并未發(fā)現(xiàn)各組間差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在比較各組的預(yù)后時(shí)，各組間病例不存在明顯的選擇性偏倚，見表1。利用單因素方差分析不同引流管組處理的創(chuàng)傷后腸瘺患者臨床資料結(jié)果(表2)：組間應(yīng)用抗生素時(shí)間、平均住院日、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間總體均數(shù)存在差異。經(jīng)方差齊性分析，各組樣本方差均齊。LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果(表2)顯示：B組(VSD組)引流管留置時(shí)間短于A組(普通引流管)引流管留置時(shí)間；C組(雙套管組)應(yīng)用抗生素時(shí)間為(15.9±7.9)d，較A組[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素時(shí)間短，并且使用雙套管治療創(chuàng)傷后腸瘺患者(C組)平均住院日、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間均短于普通引流管處理組(A組)(P<0.05)。3組使用不同引流管處理的創(chuàng)傷后腸瘺患者術(shù)后排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且B組與C組在創(chuàng)傷后腸瘺患者住院臨床處理及術(shù)后恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組別創(chuàng)傷后腸瘺患者基線資料及并發(fā)癥分析(n)

表2 不同組別創(chuàng)傷后腸瘺臨床資料分析(d)

討 論

腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復(fù)雜的并發(fā)癥，常常在原發(fā)病的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的病理生理學(xué)改變，其治療一直較為棘手，而術(shù)后腸瘺占所有腸瘺的75%～85%[3]。對(duì)于外科手術(shù)及內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)的腸瘺，充分有效的引流是其治療措施中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，引流效果的好壞甚至可以決定治療的成敗。

目前常用引流方式為普通引流管、VSD負(fù)壓引流管及雙腔沖洗引流管。傳統(tǒng)的腹腔引流管放置簡(jiǎn)單，在預(yù)防性引流時(shí)最為常用；但其屬于被動(dòng)引流，在需要治療性引流時(shí)引流效果有限，并且暴露出易堵管、引流效果差等缺點(diǎn)，往往不能達(dá)到治療性引流的要求。VSD是利用聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫材料充當(dāng)引流管與被引流區(qū)之間的中介，提供主動(dòng)引流動(dòng)力，將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合創(chuàng)面，是一種比較高效的引流方法[5]；在腹部手術(shù)多應(yīng)用于膽管損傷、高位腸瘺、重癥胰腺炎或胰腺損傷[6]；接負(fù)壓持續(xù)引流，避免膽汁、腸液和胰液流至腹腔內(nèi)其他部位，防止發(fā)生腹膜炎且有利于感染局限；而其應(yīng)用在結(jié)腸瘺的治療上，由于黏液或食物殘?jiān)o(wú)法經(jīng)泡沫引流故引流效果較差。雙腔沖洗引流管引流效果可靠、徹底，引流管一般放在瘺口處，若腹腔炎癥水腫嚴(yán)重找不到瘺口則可將其置于可疑處。加強(qiáng)抗感染，瘺口皮膚予以氧化鋅軟膏保護(hù)，維護(hù)器官功能，維持水、電解質(zhì)平衡，合理營(yíng)養(yǎng)支持等治療。維持滴入灌洗液，可較長(zhǎng)時(shí)間地保持良好地引流效果，而且可以對(duì)瘺管進(jìn)行持續(xù)沖洗，效果較好，是目前廣為認(rèn)同的治療腸瘺最有效的引流方法[7]。本組資料表明，C組(雙套管組)應(yīng)用抗生素時(shí)間為(15.9±7.9)d，較A組[普通引流管，(22.1±13.2)d]使用抗生素時(shí)間短，說(shuō)明有效的引流有利于感染的控制。根據(jù)采用VSD治療腸外瘺患者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該技術(shù)應(yīng)用于腸外瘺治療較之現(xiàn)有方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：引流的高效性，加快創(chuàng)面愈合速度，便于觀察、護(hù)理，能有效保護(hù)瘺口旁皮膚[6，8]。

腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對(duì)瘺管和瘺口的進(jìn)一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。術(shù)后發(fā)生可疑腸瘺時(shí)，以往常用置管方法為診斷性腹腔穿刺后應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)放置引流管；近年來(lái)，超聲、CT 及放射介入引導(dǎo)的精準(zhǔn)穿刺置管引流在臨床得到廣泛應(yīng)用，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于瘺口周圍積液與感染灶精確引流，避免了外科手術(shù)大的手術(shù)切口，準(zhǔn)確地放置引流管于最佳的位置。但超聲引導(dǎo)穿刺一般引流管較細(xì)，引流量小，并且容易堵塞，有時(shí)也易發(fā)生穿刺的誤傷[9]。引流管應(yīng)放在較低位置，便于通暢引流；充分利用體位、重力以及負(fù)壓引流，同時(shí)方便換藥處理，便于觀察；引流管要短且直，引流裝置不能扭曲或受壓等。同時(shí)也應(yīng)注意，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的放置引流管本身也有一定概率刺激腸壁引起腸瘺。本組資料顯示，VSD組引流管留置時(shí)間短于普通引流管組患者留置時(shí)間，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)囊鞴?，放置在吻合口周圍，不宜直接接觸，并盡早拔除。

本組資料中，部分患者是基層醫(yī)院發(fā)生腸瘺后轉(zhuǎn)至本中心,存在一定的醫(yī)療糾紛隱患；許多基層醫(yī)生遇到這類復(fù)雜并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較少且缺乏應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，在治療方式的選擇上往往顧此失彼[10]。使用雙套管治療腸瘺患者(C組)平均住院日、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間均短于普通引流管處理組(A組)(P<0.05)。VSD引流管組和雙套管引流組在平均住院日、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間無(wú)明顯差異,說(shuō)明VSD引流管和雙套管引流在治療腸瘺時(shí)，能充分發(fā)揮外科引流新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，能減少患者痛苦，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。

綜上所述，有效的腹腔引流是治療腸瘺的重要手段，而選擇恰當(dāng)?shù)囊鞣N類、合理地放置引流管位置、根據(jù)引流情況及時(shí)調(diào)整引流管位置是治愈腸瘺的關(guān)鍵因素。有經(jīng)驗(yàn)的普通外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化的引流方案，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Tocomparethetreatmentofintestinalfistulabyusingdifferenttypesofdrainagedevices

SHANGLi-ming1,TANGHua-min2,LIShi-lai3,GUOYa1,PENGMin-hao1

(1.Department of Hepatobiliary Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China; 2.Department of Emergency Surgery,Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning530021,China;3.Department of Emergency Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021,China)

ObjectiveTo observe and evaluate the clinical effect of intestinal fistula after treating with different types of drainage devices.MethodsData of 63 cases of intestinal fistula who were admitted into our hospital from Jan. 2012 to Dec.2016 was retrospectively analyzed. There were 38 males and 25 females,with a mean age of 48 years (range,20 to 78 years). Patients were divided into three groups: group A,using ordinary plasma drainage tube,group B,using VSD negative pressure drainage;group C,using double pipe flushing drainage tube. The clinical data and therapeutic effect were compared among three groups.ResultsThe drainage tube indwelling time of group B ((25.6±7.8)d) was shorter than that of group A ((34.5±12.8)d); the antibiotics application time of group C ((15.9±7.9) d) was shorter than that of group A ((22.1 ±13.2) d); the average hospitalization,the recovery time of enteral nutrition and the drainage tube indwelling time in group C was (32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d ,respectively,which were shorter than those of group A ((32.0±14.9)d,(5.1±3.0)d,(24.5±5.8)d,P<0.05).ConclusionDouble pipe flushing drainage is an effective means for treatment of intestinal fistula. It is more efficient in pain relief,treatment improvement,hospital stay redcution and cost reduction.

abdominal injury； intestinal fistula； vacuum sealing drainage； surgery

國(guó)家自然科學(xué)基金(81660327)；廣西急診與醫(yī)學(xué)救援人才小高地資助項(xiàng)目(GXJZ201501)；廣西衛(wèi)計(jì)委自籌課題Z2012072

530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科(尚麗明，郭雅，彭民浩),急診外科(李仕來(lái))； 530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科(唐華民)

郭雅，E-mail: guoya2000@medmail.com.cn

1009-4237(2017)09-0654-03

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.004

2017-06-27)