劉 軍，陳 峰，艾名洋，熊 革

·經(jīng)驗(yàn)交流·

移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指21例分析

Reconstructionofterminalextensortendonthroughthetunneltendontransplantationforthetreatmentof21casesofspecialmalletfingers

劉 軍，陳 峰，艾名洋，熊 革

對(duì)21例開放性損傷導(dǎo)致的手指I區(qū)伸肌腱伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損患者行移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)，即移植掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)I區(qū)伸肌腱缺損、末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)通過末節(jié)基底部隧道Prolene雙線捆綁重建，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位固定，皮瓣覆蓋創(chuàng)面。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均9.6個(gè)月。手功能主動(dòng)活動(dòng)范圍根據(jù)Dargan功能評(píng)定法評(píng)定：優(yōu)16，良4例，可1例，優(yōu)良率95.2%。移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指簡(jiǎn)單、有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

肌腱損傷； 移植； 錘狀指； 隧道法

手指伸肌腱I區(qū)損傷伴或不伴末節(jié)指骨基底部骨質(zhì)損傷可導(dǎo)致末節(jié)手指不能背伸，出現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIPJ)屈曲、近指間關(guān)節(jié)(proximal intephalangeal joint,PIPJ)過伸畸形，稱為錘狀指[1]。其中開放性損傷導(dǎo)致的手指I區(qū)伸肌腱、皮膚伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損者屬于錘狀指的特殊類型(稱之為特殊類型錘狀指)[2]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和工業(yè)機(jī)器的發(fā)展，此類損傷在臨床工作中越來越常見，同時(shí)人們對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不斷提高，對(duì)預(yù)后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在臨床工作中此類損傷處理較為棘手，術(shù)后存在感染、肌腱外露、肌腱再斷裂、錘狀指畸形改善不明顯等并發(fā)癥。2009年1月—2014年6月，筆者采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指21例，療效滿意。

臨床資料

1一般資料本組21例，男性11例，女性10例，其中2例分別傷及2指；年齡18～55歲，平均32歲；電鋸割傷7例，車床銑刀鉸傷6例，木工刨刀削傷5例，交通事故碾挫傷3例；示指10例，中指6例，環(huán)指3例，小指2例。術(shù)前均行患指正側(cè)位X線檢查，末節(jié)指骨基底部若缺損>1/3關(guān)節(jié)面則排除。

2手術(shù)方法所有患者均急診手術(shù)，采用臂叢神經(jīng)麻醉，平臥位，上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。首先徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織，勿損傷甲根區(qū)甲基質(zhì)，將伸肌腱殘端修剪整齊備用，生理鹽水反復(fù)沖洗DIPJ關(guān)節(jié)腔，顯露末節(jié)指骨基底部側(cè)中線，必要時(shí)可作切口延長(zhǎng)，屈曲DIPJ，于末節(jié)指骨基底部側(cè)中線用0.8mm克氏針橫行鉆孔(圖1a、b)，做成骨性隧道，通過直圓針(彎針扳直)導(dǎo)引4-0 Prolene雙線通過隧道(圖1c)；于前臂遠(yuǎn)端沿掌長(zhǎng)肌腱走行通過皮下隧道切取掌長(zhǎng)肌腱淺1/3層，肌腱長(zhǎng)度較移植所需長(zhǎng)1cm，切口全層縫合；將切取的移植肌腱平鋪于手指末節(jié)背側(cè)(圖1d)，Prolene雙線捆綁移植肌腱于末節(jié)基底部背側(cè),于隧道兩端側(cè)孔處分別打結(jié)(圖1e),移植肌腱遠(yuǎn)端兩側(cè)擇取部分肌束，向近端返折與DIPJ中節(jié)指骨殘留關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶吻合，予5-0尼龍線行8字縫合修復(fù)，將移植肌腱遠(yuǎn)端肌束剩余中央部通過Prolene線向手指中節(jié)翻轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)側(cè)端與下方移植肌腱予5-0尼龍線行8字縫合,移植肌腱返折處與末節(jié)指骨緊密相貼，并與周圍骨膜加固縫合(圖1f、g)，向近端牽拉移植肌腱，使DIPJ處于0°，移植肌腱在隧道口與周圍DIPJ末節(jié)指骨殘留關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶吻合，肌腱近端與伸肌腱殘端吻合(圖1h)，吻合前須調(diào)整伸肌腱張力，使修復(fù)后的肌腱在其張力作用下DIPJ處于0°位置；過伸DIPJ 5°～10°，0.8mm克氏針DIPJ斜行固定(圖1i)。若創(chuàng)面合并有皮膚缺損者則同時(shí)行皮瓣修復(fù)。

3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染，若一期有皮瓣修復(fù)者還需行抗凝、抗痙攣、烤燈保暖、觀察皮瓣血運(yùn)等針對(duì)皮瓣的支持治療，掌側(cè)石膏托伸直位固定3周，傷口2周拆線，4周拆除內(nèi)固定并進(jìn)行DIPJ功能鍛煉。

4結(jié)果本組21例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均9.6個(gè)月。手功能主動(dòng)活動(dòng)范圍采用Dargan功能評(píng)定法評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指受限不超過15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指受限15°～45°，屈指指端離掌橫紋在2cm以內(nèi)；差：伸指受限超過45°，屈指指端離掌橫紋在2cm以上。本組優(yōu)16例，良4例，可1例(1例錘狀畸形未能完全糾正，伸指受限22°，伴抓捏時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，二期行關(guān)節(jié)融合治療)，優(yōu)良率95.2%。

討 論

1錘狀指特征及治療方法指伸肌腱I區(qū)位于手指末節(jié)指骨背側(cè)基底至中央腱束止點(diǎn)之間，此區(qū)伸肌腱菲薄，位置表淺，在接近其止點(diǎn)的DIPJ背側(cè)與中節(jié)指骨骨膜疏松相連，并隨關(guān)節(jié)囊止于末節(jié)指骨基底部的背側(cè)和外側(cè)[3]。錘狀指就是I區(qū)指伸肌腱損傷，導(dǎo)致肌腱連續(xù)性中斷、伸肌負(fù)荷力臂延長(zhǎng)，使得屈伸肌腱力量失衡而形成的；而肌腱伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損導(dǎo)致錘狀畸形的被歸為特殊類型錘狀指，其特征及治療方法鮮有報(bào)道。此類特殊類型錘狀指均為開放性損傷，且患者以青壯年居多，年齡18～55歲，平均32歲，是家庭及社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，有些年輕患者尚未婚戀，所以患者對(duì)保留指體的完整完美的愿望很強(qiáng)烈，對(duì)預(yù)后指體的功能及外形要求很高。其治療難度大，傳統(tǒng)采用的方法有：掌長(zhǎng)肌腱移植鋼絲法重建、掌長(zhǎng)肌腱移植骨錨法重建伸肌腱止點(diǎn)以及DIPJ關(guān)節(jié)融合術(shù)等，雖然保留了部分指體的長(zhǎng)度，但術(shù)后效果多不理想，其外形及功能均不能達(dá)到或更接近原有指體擁有的組織結(jié)構(gòu)及功能效果，也不能滿足患者及家屬的要求。對(duì)此類患者，筆者認(rèn)為：肌腱連續(xù)性中斷、伸肌負(fù)荷力臂延長(zhǎng)，使得屈伸肌腱力量失衡是導(dǎo)致錘狀指的直接原因，利用掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn)，能保證肌腱斷端的完全對(duì)接，有效地恢復(fù)其連續(xù)性，能持續(xù)、有力、可靠維持伸肌負(fù)荷；同時(shí)考慮末節(jié)指骨背側(cè)基底骨質(zhì)缺損、塌陷，DIPJ關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷、缺損，利用移植掌長(zhǎng)肌腱在末節(jié)基底部的返折，可有效填充骨質(zhì)缺損所遺留的空隙，并能兼顧DIPJ關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶的修復(fù)。故筆者選擇了移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)，修復(fù)伸肌腱缺損。當(dāng)前醫(yī)生追求的目標(biāo)是術(shù)后手指不僅功能要好，且外形也應(yīng)力求完美，本組21例均采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指，術(shù)后患指對(duì)修復(fù)效果非常滿意。

2隧道法重建止點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)移植掌長(zhǎng)肌腱隧道法止點(diǎn)重建的優(yōu)點(diǎn)：(1)1/3掌長(zhǎng)肌腱的厚度，適宜I區(qū)纖細(xì)的肌腱的特性；(2)修復(fù)肌腱缺損的同時(shí)，一并修復(fù)了DIPJ兩側(cè)側(cè)副韌帶，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及患指術(shù)后捏力；(3)移植肌腱的多點(diǎn)縫合，避免因8字牽拉導(dǎo)致肌束過度集中，不符合運(yùn)動(dòng)學(xué)的力量傳遞規(guī)則，增加指伸肌腱再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；(4)避免了鋼絲法所導(dǎo)致的指端皮膚壓迫壞死及二期抽鋼絲時(shí)對(duì)肌腱的再次損傷，同時(shí)因鋼絲等外露物過多增加感染機(jī)會(huì)；(5)與微型骨錨法重建止點(diǎn)相比，除了具有較好的經(jīng)濟(jì)性外，還避免了末節(jié)背側(cè)皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致骨錨把持力不夠而失效；(6)移植肌腱在末節(jié)基底部背側(cè)的返折，不僅填塞骨質(zhì)缺損所導(dǎo)致的空腔，而且增加了DIPJ的接觸面積，防止DIPJ向掌側(cè)滑脫而脫位；(7)移植肌腱在末節(jié)與基底部骨質(zhì)無縫捆綁，增加了肌腱的附著性[4]，有利于肌腱止點(diǎn)的愈合。

3術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)(1)骨性隧道不應(yīng)粗大，0.8mm克氏針通過即可，周邊應(yīng)保證兩側(cè)骨皮質(zhì)完整，防止因皮質(zhì)骨破裂導(dǎo)致移植肌腱固定失效；(2)掌長(zhǎng)肌腱切取應(yīng)既保持其寬度又要減少其厚度，淺1/3層即可，移植時(shí)需水平鋪開，使傳導(dǎo)應(yīng)力分散，避免應(yīng)力過度集中，導(dǎo)致重建失?。?3)DIPJ側(cè)副韌帶重建時(shí)需伸直關(guān)節(jié)，使側(cè)副韌帶處于最大張力位，否則若在屈曲位重建，側(cè)副韌帶過短則導(dǎo)致DIPJ伸直受限；(4)術(shù)式的順序是先重建止點(diǎn)，再吻合伸肌腱，吻合時(shí)應(yīng)調(diào)整伸肌腱的張力，使患指不受外力作用下DIPJ處于0°位置，然后克氏針過伸位固定DIPJ 5°～10°。

4不足本術(shù)式存在以下不足：病例選擇上應(yīng)用于末節(jié)骨質(zhì)缺損范圍不超過1/3關(guān)節(jié)面，若超過則行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1999：434.

[2] 馬偉，蔣子健，朱磊，等.改良伸指肌腱止點(diǎn)重建治療特殊類型錘狀指[J].解剖與臨床，2011，16(2)：356-357.

[3] 江起庭，楊麗娜，江志偉.橫向“U”形切口治療錘狀指[J].實(shí)用手外科雜志，2013，27(2)：110-111.

[4] Taylor CJ,Bansal R,Pimpalnerkar A.Acute distal biceps tendon rupture-a new surgical technique using a detensioning suture tobrachialis[J].Injury,2006,37(9):838-842.

(本文編輯： 黃利萍)

518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院手外科(熊革)

1009-4237(2017)09-0704-02

R 687

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.017

2016-02-26；

2017-03-29)