張麗敏 夏天 高慧 茹慧波 肖志

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopause syndrome，PMS）又稱更年期綜合征（climacteric syndrome，CLS）。在中醫(yī)稱之為婦女絕經(jīng)前后諸證，是指婦女在絕經(jīng)期前后由于性激素減少，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、潮熱面紅、眩暈耳鳴、面浮肢腫、腰背酸楚、皮膚蟻行感、情志不寧等一系列軀體及精神心理癥狀，亦稱經(jīng)斷前后諸證?，F(xiàn)代醫(yī)學主要使用激素替代療法（HRT）治療此病，雖然臨床證明療效確切但對部分人群不宜應(yīng)用，如處理不當，可能誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，并可能導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血，體重增加等副作用。古代醫(yī)籍中并無本病的專篇記載，可歸屬于中醫(yī)學“經(jīng)斷前后諸證”“臟躁”“郁證”等范疇。中醫(yī)治療療效確切，不良反應(yīng)少。韓冰教授認為本病的病機特點為“腎虛為本，陰陽失衡，沖任失調(diào)，多臟受累”。確立以補腎調(diào)沖法為治療本病的基本原則，治療上注重從腎調(diào)治沖任二脈，并且主要通過調(diào)理心、肝、脾、腎的功能來實現(xiàn)。

一、病因病機

1．腎虛：《素問》曰“七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也”，明確指出腎與婦女月經(jīng)、生殖和衰老有密切的關(guān)系?！毒霸廊珪っT余義》說，“命門為精血之?！幻T為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。故腎為臟腑陰陽之本，十二經(jīng)脈之根，主宰著婦女的生長，發(fā)育和生殖機能。目前中醫(yī)較為一致的觀點認為腎虛是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的主要原因，腎是血氣之根、沖任之本，腎通過各渠道和層次對機體正常生理機能發(fā)揮作用。女子以血為本，經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，屢傷陰血，經(jīng)云“年四十而陰氣自半”，故本病以腎陰虛為主，陽虛為陰虛進一步發(fā)展，最終導(dǎo)致腎中陰陽俱虛，陰虛與陽虛常同時并存。

2．沖任受損：“沖為血海，任主胞胎”沖任二脈隸屬于肝腎，對婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、育及婦女生理、病理有著特殊重要的意義。沖任失調(diào)是導(dǎo)致各種婦科疾病的重要因素。沖任與腎任關(guān)系密切，腎為沖任之本，十二經(jīng)脈之根。絕經(jīng)前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虛，精血不足，不能濡養(yǎng)溫煦其他臟腑，尤其是脾胃、肝、腎這幾個臟腑，從而表現(xiàn)為各種臨床癥狀。沖任與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血關(guān)系密切，其中臟腑與沖任相互依存，相互制約，它們共同維持著婦女的生理活動。沖任二脈虛衰失調(diào)，多源于臟腑功能虛損失調(diào)。

3．心、肝、脾、腎多臟器功能紊亂：本病以腎虛為本。腎的陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾。腎精不足，腎水不能上濟于心而致心腎不交。乙癸同源，腎氣衰退，腎精無力化血，肝血源不足，導(dǎo)致肝腎陰虛。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互充養(yǎng)，腎虛陽衰，火不暖土，可出現(xiàn)脾腎陽虛證。心、肝、脾失和，可形成血瘀、痰濁、郁火等病理產(chǎn)物，從而形成圍絕經(jīng)期復(fù)雜和頑固的狀態(tài)。

二、治療方法

1．補腎調(diào)沖法：韓冰教授臨床以“補腎調(diào)沖法”作為治療本病的根本方法。腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰取滋于腎陰，各臟之陽，均賴于腎陽以溫養(yǎng)。補腎實則包括補五臟六腑之虛損。“肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互化”，“調(diào)沖”則是指疏泄肝木，即從整體著眼，從“沖任為月經(jīng)之本”，“沖任在女子上承諸經(jīng)之血，下應(yīng)一月之信”。腎為先天之本，沖任功能失調(diào)，首先責之于腎，且補腎之品多入沖任二脈，補腎即調(diào)沖任，兩者密不可分。

補腎調(diào)沖法是指滋補腎陰、溫補腎陽、調(diào)理沖任氣血功能的治療方法，以補五臟六腑之虛損，調(diào)理沖任，使機體達到“沖和”的狀態(tài)。腎陰不足或真陰虧損者，宜滋腎養(yǎng)陰，填精益髓；腎陽不足、命門火衰者，宜溫腎補腎，即“益火之源，以消陰翳”；腎中陰陽兩虛者，宜陰陽雙補。通過滋腎補腎法，以達到調(diào)理沖任的目的。在調(diào)補腎之陰陽的基礎(chǔ)上，亦需分辨腎虛對其他臟腑的影響，并根據(jù)臟腑病證給予調(diào)理，或養(yǎng)心寧心，或滋水平肝，或健脾祛濕等?？傊?，腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰取滋于腎陰，各臟之陽，均賴于腎陽以溫養(yǎng)。本病治則立足整體，辨證求因，審因論治。

2．臨床用藥：韓冰教授臨床多以菟絲子、巴戟天、熟地黃、黃精、肉蓯蓉、當歸、白芍、紫石英、丹參、五味子為補腎調(diào)沖法的基本方劑，取得滿意療效。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“行不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。選用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、黃精、熟地黃藥性溫柔而無寒熱之偏，溫燥之弊的藥物補腎滋腎。在補腎同時添加“血肉有情”之品，如鹿角霜、紫河車、鹿角膠、鹿茸等，以填精補髓，充養(yǎng)八脈，用之每獲良效。奇經(jīng)生理功能以滿為功，以通為用，故強調(diào)注意胃氣的呵護，如藥偏膩滯，易防中運，要配以健脾開胃益氣之品，使補中有通，藥性流動，氣血調(diào)和。正如葉天士所說“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身肉之精血”。與其同時佐以當歸、丹參等理氣活血之品，使溫補柔膩之品補而不滯，同時引藥入奇經(jīng)。在辨證的同時有臟腑辨證，把局部和整體結(jié)合起來考慮。如清代徐靈胎所說：“明乎沖任之故，則本源洞悉，而所生之病，千條萬緒，可知其所以從起”。

3．注重心理調(diào)節(jié)：本病的發(fā)生與個人體質(zhì)，社會環(huán)境及精神因素密切相關(guān)，故在藥物治療的同時，加強心理方面的治療。重視心理疏導(dǎo)和飲食調(diào)節(jié)，強調(diào)張弛有度。保持心情舒暢，以樂觀和積極的態(tài)度對待疾病，避免情志刺激和過度的精神緊張，適當鍛煉，增強體質(zhì)，做的定期檢查，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，及時治療。通過心理治療，語言交流可促進互相理解，善良的語言可解除患者各種不同的心理狀態(tài)。情緒的樂觀可以調(diào)節(jié)大腦整個神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而精力充沛，身體滿活力，食欲旺盛，思維敏捷，像這樣的心理狀態(tài)，人體就能戰(zhàn)勝疾病和抵御疾病。

三、病案舉隅

患者，女，49歲，已婚。出診時間：2015年6月2日。

主訴：閉經(jīng)10個月，心煩加重20天。

現(xiàn)病史：患者2014年8月經(jīng)停閉，伴隨烘熱汗出，頭暈耳鳴，心悸，失眠多夢，手足心熱，失眠多夢?；颊咂剿匾准痹暌着?0天前因瑣事與人發(fā)生沖突后病情加重，胸悶，喜太息。甚則悲傷欲哭，夜不能眠，口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細數(shù)。

經(jīng)孕史：月經(jīng)13歲初潮，5／（30～33）天，色可，量中，血塊量少，痛經(jīng)明顯。末次月經(jīng)：2014年8月1日。G1P1。

心電圖腦電圖結(jié)果未見異常。

辨證與治法：診斷為圍絕經(jīng)期綜合征（心腎不交，肝郁化熱）；治以養(yǎng)陰清肝，寧心安神。

處方：柴胡10 g，郁金10 g，路路通10 g，石菖蒲10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，當歸10 g，杭芍10 g，丹參 30 g，雞血藤30 g，月季花10 g，黃連10 g，五味子10 g，大黃10 g（后下）。7劑。水煎服。每日一劑，分早、晚2次溫服。并給以心理上安慰，調(diào)暢其情志。

二診：2015年6月9日。胸悶心煩癥狀緩解，心情稍舒，大便暢通，睡眠轉(zhuǎn)佳，但口干，納差。上方去大黃，加生地黃30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，生山楂15 g，生雞內(nèi)金 15 g，劉寄奴 15 g。7劑，水煎服。

三診：2015年6月16日。癥狀減輕。菟絲子30 g，覆盆子 15 g，補骨脂 15 g，巴戟天 10 g，石斛20 g，黃精 30 g，何首烏15 g，生山楂 15 g，生雞內(nèi)金15 g，劉寄奴15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g。7劑，水煎服。

四診：2015年6月23日。諸癥緩解，繼續(xù)以前法調(diào)治月余而愈。

按語：患者年過半百，腎陰已虧，加上情志不遂，木郁不達，郁而化火，氣機逆亂而發(fā)病。本證系腎陰虧虛，氣郁化火，沖氣上逆所致。病之本在腎，病之標在心肝，為本虛表實之證。腎陰虧虛，水不濟火，心陽偏亢，故患者表現(xiàn)為心悸，失眠多夢，悲傷欲哭，失眠；肝氣不舒，肝郁化火，則患者表現(xiàn)為平素易急躁易怒，胸悶，喜太息，口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細數(shù)。治宜養(yǎng)陰清肝，寧心安神。

方中柴胡、郁金疏肝解郁，瀉肝經(jīng)之熱；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，鎮(zhèn)靜安神；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；丹參、黃連、五味子清心養(yǎng)心安神?；颊叻闷邉┌Y狀緩解，上方加鹿角霜血肉有情之品以充養(yǎng)八脈。加紫石英降沖脈之氣，《本草便讀》載：“紫石英通奇脈，鎮(zhèn)沖氣上升”，并遵循“陰中求陽”之法則。生山楂、生雞內(nèi)金、劉寄奴健脾和胃?；颊叻闷邉┖蟀Y狀明顯改善。三診選用菟絲子、覆盆子、巴戟天、石斛、黃精等藥性溫柔而無寒熱之偏，溫燥之弊的藥物補腎滋腎。在補腎同時添加“血肉有情”之品鹿角霜以填精補髓，充養(yǎng)八脈。奇經(jīng)生理功能以滿為功，以通為用，故強調(diào)注意胃氣的呵護，如藥偏膩滯，易防中運，故配以生山楂，生雞內(nèi)金健脾開胃益氣之品，使補中有通，藥性流動，使氣血調(diào)和。同時給以心理上安慰，調(diào)暢其情志。

四、小結(jié)

《素問上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。故本病以腎虛為本。腎與沖任關(guān)系密切，腎為沖任之本，十二經(jīng)脈之根。絕經(jīng)前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虛，精血不足，不能濡養(yǎng)溫煦其他臟腑，從而表現(xiàn)為各種臨床癥狀。韓冰教授認為本病的病機特點為“腎虛為本，陰陽失衡，沖任失調(diào)，多臟受累”。確立以補腎調(diào)沖法為治療本病的基本原則，治療上注重從腎調(diào)治沖任二脈，通過滋補腎陰、溫補腎陽、調(diào)理沖任氣血功能的治療方法，以補五臟六腑之虛損，調(diào)理沖任，使機體達到“沖和”的狀態(tài)。同時注重心、肝、脾、腎功能的調(diào)理，注重病人的心理調(diào)節(jié)，臨床上獲得顯著療效。