盧肖慧 季永紅 袁勇

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS），也稱先天性前庭水管擴大。是一種臨床中常見的先天性內耳畸形，屬于常染色體隱形遺傳病[1]。主要表現(xiàn)為聽力波動性下降，也可能表現(xiàn)出突發(fā)性耳聾或者發(fā)作性眩暈伴波動性聽力下降，患者聽力逐步下降可致全聾[2]。該病常開始于2歲左右的患兒，其發(fā)病率在先天性內耳畸形患者中達到31.5%，是導致兒童感音神經性聽力損失（sensorineural hearing loss，SNHL）的主要原因之一[3]。隨著聽力檢測技術、影像技術和基因技術的快速發(fā)展，促進了醫(yī)生學者們對大前庭水管綜合征診斷和治療方面的深入研究。LVAS的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，可有效延緩大前庭水管綜合征患者聽力的下降，提高患者聽力和言語康復的水平。本研究回顧并對比分析LVAS患兒和非LVAS患兒的聽力學特征，旨在為LVAS的早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年5月～2017年5月耳鼻喉科就診的患兒40例（77耳），經顳骨高分辨率CT檢查確診符合LVAS診斷標準，設為觀察組，其中男性患兒21例，女性患兒19例，年齡范圍8月～9歲，平均年齡5.14±1.85歲，平均發(fā)病年齡1.92±0.97歲，雙側發(fā)病37例，單側發(fā)病3例；從同期就診的感音神經性聽力障礙患兒中選擇經顳骨CT掃描排除前庭水管擴大及其他內耳畸形的患兒40例（77耳）（非LVAS），設為對照組。其中男性患兒22例，女性患兒18例，年齡范圍9月～10歲，平均年齡5.76±2.12歲，雙側發(fā)病37例，單側發(fā)病3例。兩組患兒的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案獲得本院理論委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS診斷標準 CT和MRI等影像檢查是大前庭水管綜合征的技術診斷“金標準”[4]，具體為：①高分辨率CT檢查的診斷依據[5]：正常前庭導水管遠端內徑寬度為0.4～1.0 mm，當在顳骨軸位CT掃描測量前庭導水管中段（前庭導水管外口和總骨腳之間中點）直徑MDVA＞1.5 mm；或者前庭導水管骨嵴至總骨腳后側壁的垂直距離ODVA＞2.0 mm。且?guī)r錐后緣可見喇叭形或錐形的骨缺損影，邊緣清晰銳利，內段多與前庭相通，可診斷為前庭導水管擴大。②MRI檢查的診斷依據[6]：臨床上前庭水管的擴大和內淋巴囊的擴大并不總是一致的，而MRI可以顯示前庭水管的內淋巴管和內淋巴囊，內淋巴囊的出現(xiàn)和擴大是前庭水管擴大的一個明確特征，當內淋巴囊骨內部分中點的最大寬度＞1.5 mm，可診斷為前庭導水管擴大。同時研究發(fā)現(xiàn)[7]，大前庭水管綜合征患兒內淋巴管和淋巴囊內的淋巴液可達55.5 uL和709 uL（正常人內耳的淋巴液為34 uL）。

1.2.2 聽力學檢測 ①純音聽閾測試：使用丹麥Madsen Orbiter 922型純音聽力計，TDH-39氣導耳機、B-71骨導振動器，在環(huán)境噪聲＜30 dB A的隔音室內測試0.25～4 kHz個頻率的氣、骨導閾值和氣骨導差；②聲導抗測試：使用美國GSI TympStarⅡ型中耳分析儀測試鼓室壓力、聲順值和鐙骨肌反射閾；③耳聲發(fā)射測試：使用丹麥Madsen Capella型耳聲發(fā)射分析儀，以畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE）為檢測指標；④聽性腦干反應測試（ABR）使用丹麥GN Otometrics公司生產的ICS CHARTR EP腦干誘發(fā)電位儀，檢測均于患兒按0.5 ml/kg口服10%水合氯醛入睡后進行；⑤聽覺穩(wěn)態(tài)反應（ASSR）測試使用儀器和方法同ABR測試。所有的設備及測試均按照國際標準在標準的隔音室或聲電屏蔽室中進行。

1.2.3 聽力學判定 ①聽力損失標準：5歲以上可配合純音聽閾測試的患兒，根據0.25、0.5、1、2和4 kHz平均氣導閾值分級；5歲以下不能配合純音聽閾測試的患兒，參考ABR測試反應閾值進行分級。按照WHO（1997）標準[8]，計算0.5、1、2、及4 kHz的氣導平均聽閾，以平均聽閾在26～40 dB為輕度聽力損失；41～60 dB為中度聽力損失，61～80 dB為重度聽力損失，≥81 dB為極重度聽力損失。②ABR測試中聲誘發(fā)短潛伏期負反應(acoustically short latency negative response，ASNR)評判標準：在高刺激強度（≥90 dB nHL）下3 ms左右出現(xiàn)“V”形負相波形，其潛伏期隨刺激聲強度減低而延長，“V”形可能存在或消失。③純音聽閾測試中氣-骨導差標準：250 Hz處，氣導聽閾值≤90 dB及骨導聽閾值≤40 dB，同時氣導與骨導聽閾差值≥15 dB，當存在骨導，且氣導90 dB未引出反應時，可認為存在氣骨導差；500 Hz處，氣導聽閾值≤100 dB及骨導聽閾值≤50 dB，同時氣導與骨導聽閾差值≥15 dB，當存在骨導，氣導100 dB未引出反應時，可認為存在氣骨導差。④DPOAE測試標準：f1=f2=65 dB，f1/f2≈1.2，信噪比≥6.0 dB認為該頻段引出的DPOAE信號有意義，檢測8個頻率點，若有2個或以上未檢出，判斷篩查未通過，若有6個正常，則認為DPOAE正常。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗和X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LVAS患兒聽力損失程度分布特征

符合診斷標準的40例（77耳）LVAS患兒中，輕度和中度耳聾患兒10.39%（8/77），重度和極重度耳聾患兒占89.61%（69/77），見表1。鼓室導抗圖均為A型。77耳行耳聲發(fā)射測試DPOAE均未引出。

表1 LVAS患兒聽力損失程度(n=77，±s)

表1 LVAS患兒聽力損失程度(n=77，±s)

聽力損失程度 數量（耳） 占比（%）輕度 0 0.0 0中度 8 1 0.3 9重度 2 5 3 2.4 7極重度 4 4 5 7.1 4合計 7 7 1 0 0.0 0

2.2 純音聽域測試結果

大于5歲能夠配合純音聽閾測試的23例LVAS患兒，其中45耳中34耳（75.56%，34/45）聽力圖顯示，低頻250 Hz和500 Hz時氣導和骨導聽閾差值≥15 dB，均存在氣-骨導差異，有較好的殘余聽力；在高頻1、2、4 kHz，氣導和骨導聽閾差值≤15 dB，聽力損失較為嚴重，聽力曲線呈下降型。而對照組非LVAS患兒的聽力損失呈全頻聽力下降，見圖1。

圖1 LVAS患兒純音聽閾測試結果圖

2.3 ABR測試結果

40例（77耳）行ABR檢測，其中21例（41耳）在高刺激強度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，記錄到“V”型波，占53.25%（41/77），其中9例雙耳引出，10例單耳引出。本研究中，在刺激強度為95 dB nHL時ASNR出現(xiàn)的次數最多，潛伏期均值為2.97±0.31 ms。ABR檢測中ASNR的典型波形見圖2。而對照組患兒中均未檢測記錄到ASNR的“V”型波。

圖2 LVAS患兒行ABR檢測時記錄到的ASNR“V”型波

2.4 ASSR測試結果

本研究中，LVAS患兒19例（36耳）及非LVAS患兒17例（33耳），在行最大刺激強度為95 dB nHL的ABR檢測時，未引出ASNR“V”型波，聽閾值＞95 dB nHL。分析LVAS患兒與非LVAS患兒在100 dB刺激強度下ASSR測試中電位反應情況發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在0.5 kHz頻率引出的電位反應率對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在1、2、4 kHz時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

大前庭水管綜合征是一種隱性遺傳性的聽力障礙性疾病，占兒童感音神經性聽力障礙發(fā)病率的1%～12%[9]。目前，CT和MRI等影像學檢查是診斷大前庭水管綜合征（LVAS）的“金標準”，但臨床上的聽力學檢測依然是最基本、最重要的篩查方法，能夠為大前庭水管綜合征的早期診斷提供重要依據。但臨床上誤診和漏診的情況時有發(fā)生，極大地影響了LVAS患兒的預防和治療。

本研究中納入的40例研究對象平均發(fā)病年齡為1.92±0.97歲，但就診的平均年齡為5.14±1.85歲，重度和極重度耳聾患兒占總數的89.61%（69/77），大部分患兒已經是重度感音神經性耳聾。這是由于患兒無法清楚地告知家長自身聽力變化，往往在患兒聽力出現(xiàn)嚴重下降時，家長才能發(fā)覺，從而導致患兒就診年齡比發(fā)病年齡偏大，聽力損失更為嚴重。本研究中大于5歲能夠配合純音聽閾測試的患兒34耳，其聽力圖顯示：雙耳在0.250、0.5、1、2和4 kHz時氣導聽力閾值均值分別為80.6±10.3 dB HL、84.1±11.5 dB HL、92.1±9.8 dB HL、103.7±9.5 dB HL、112.6±7.1 dB HL，低頻處有較好聽力殘余，中高頻聽力損失較為嚴重，呈高頻下降型聽力曲線。而對照組非LVAS患兒的聽力圖形表現(xiàn)為全頻聽力下降，聽力曲線呈基本平坦型，與國內外的研究報道一致[10，11]，可作為鑒別診斷LVAS的重要聽力學特征。

本研究中對77耳行ABR檢測，發(fā)現(xiàn)其中41耳在高刺激強度（≥90 dB nHL）下引出ASNR，記錄到“V”型負相波，占53.25%（41/77），這種負相波，潛伏期波長隨著刺激強度的變強而越短，并可重復出現(xiàn)，在刺激強度為95 dB nHL時ASNR出現(xiàn)的次數最多，潛伏期均值為2.97±0.31 ms，而對照組患兒中均未檢測記錄到ASNR的“V”型波。本研究中ASNR的出現(xiàn)率與之前相關報道[10]存在差異，可能與樣本量、年齡分布、種族分類、聽力損失程度等因素有關。ABR測試中是否記錄到ASNR作為臨床上初步判斷LVAS的重要參考依據之一，并可為進一步的輔助檢查提供指導。

表2 LVAS患兒與非LVAS患兒在ASSR測試中電位反應引出率

對于部分未能在ABR檢測中引出ASNR的患兒，通過對ASSR聽閾與純音聽閾的差值進行研究，檢測重度和極重度聽力損失患兒在0.5、1、2和4 kHz時的最小聽閾，為聽力損失的嚴重程度提高可靠的評估依據。結果顯示，LVAS患兒于0.5 kHz時的ASSR電位反應率高于非LVAS患兒（P＜0.05），而在1、2和4 kHz時均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明LVAS患兒在低頻有較好的聽力殘余，這與純音聽力特點相符。本研究中各不同頻率ASSR電位引出率與國外文獻結果存在差異，可能與樣本量、聽力損失程度等因素有關。

綜上所述，單側或雙側波動性以及進行性聽力下降是LVAS常見的臨床特征，其聽力圖常顯示低頻較大的氣骨導差，呈現(xiàn)高頻下降型聽力損失；ABR檢測出現(xiàn)ASNR“V型”負相波是LVSA患兒的重要聽力學特征之一；其聽力學特征還表現(xiàn)為在0.5 kHz低頻時的ASSR電位反應率明顯升高，而在高頻則沒有明顯差異。這些聽力學特征可為LVAS的初步診斷和下一步的檢查提供重要的參考依據，具有較強的臨床診斷價值。

[1]El-Badry MM，Osman NMM，Mohamed HM，et al.Multidetector computed tomography(MDCT)and audiological criteria to diagnose large vestibular aqueduct syndrome[J].Egyptian Journal of Radiology & Nuclear Medicine，2016，47(1)：149-160.

[2]Ajose-Popoola B，Wilkin A，Huang L，et al.Analysis of Hearing Loss in Patients with Enlarged Vestibular Aqueduct Syndrome[J].Laryngoscope，2015，121(S5)：S312-S312.

[3]El-Badry MM，Osman NM，Mohamed HM，et al.Evaluation of the radiological criteria to diagnose large vestibular aqueduct syndrome[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，81(2)：84-91.

[4]郭油油，李詠梅，曾春，等.雙側大前庭導水管綜合征患者的HRCT及MRI特點分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，(5)：361-365.

[5]武永紅.CT和MRI在診斷大前庭導水管綜合征中的應用價值分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2016，(1)：25-27.

[6]孟云，李冰，程敬亮.MRI對大前庭導水管綜合征的診斷價值[J]. 中國CT和MRI雜志，2016，14(12)：1-3.

[7]邵永良，周永青，李曉明，等.大前庭水管綜合征前庭水管區(qū)MRI T_2WI影像學特征[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2016，27(1)：3-5.

[8]Viganó M，Scuri S，Cobelli F，et al.Staged discharge out of hospital of the Novacor left ventricular assist system (LVAS)recipients[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，1997，11 Suppl(Supplement)：S45.

[9]李伍高，嚴提珍，曾定元，等.大前庭水管綜合征家系特征與SLC26A4基因分析[J].中華耳科學雜志，2016，14(2)：234-239.

[10]張宇，王幼勤，郭洪源，等.聽力學表型在大前庭水管綜合征早期診斷中的意義[J].中華耳科學雜志，2016，14(1)：57-61.

[11]Ralli M，Nola G，Sparvoli L，et al.Unilateral Enlarged Vestibular Aqueduct Syndrome and Bilateral Endolymphatic Hydrops[J].Case Reports in Otolaryngolo gy，2017，2017：6195317.