黃智強(qiáng) 李潔 喇新軍 劉乾

前言

突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），也稱突發(fā)性耳聾（簡稱突聾），是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dB HL[1]。SSNHL是耳鼻喉科臨床常見的急癥，發(fā)病率逐年上升[1]。在臨床治療中，包括甲潑尼龍琥珀酸鈉在內(nèi)的糖皮質(zhì)素是國際上公認(rèn)的有效治療藥物[2]，其最常用為口服或靜脈注射（滴注）的全身用藥途徑，但靶向性差和不良反應(yīng)的弊端導(dǎo)致其用藥受到限制，因此有學(xué)者嘗試糖皮質(zhì)激素的局部給藥方式[3]。有研究顯示SSNHL與血脂異常密切相關(guān)[4]，但糖皮質(zhì)素會引起血脂水平紊亂[5]。籍此，本研究嘗試對比靜脈和耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉對SSNHL患者聽力水平及血脂水平的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月于我院診治的單側(cè)SSNHL患者96例為研究對象，其中低頻下降型25例，高頻下降型27例，平坦下降型9例，全聾型35例。均符合中華耳鼻咽學(xué)會2015年制定的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按照入院的時(shí)間順序分為對照組和觀察組各48例。對照組男28例，女20例；年齡23～72歲，平均51.2±6.2歲；低頻下降型12例，高頻下降型13例，平坦下降型3例，全聾型20例；病程2～10 h，平均7.8±2.1 h。觀察組男26例，女22例；年齡21～72歲，平均48.9±6.0歲；低頻下降型13例，高頻下降型13例，平坦下降型4例，全聾型18例；病程1～9 h，平均8.4±2.3 h。兩組的性別、年齡、聽力分型和病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。研究經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受診前接受其它藥物治療；②糖皮質(zhì)激素禁忌；③中耳病變、占位性病變及梅尼埃病變者；④聽神經(jīng)瘤及其它遺傳性耳聾者；⑤消化性潰瘍、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病者；⑥聽神經(jīng)瘤及其它遺傳性耳聾者；⑦孕婦。

1.2 治療方法

對患者采用靜脈注射給予舒血寧、巴曲酶和甲鈷胺等基礎(chǔ)治療，療程為2周。在此基礎(chǔ)上，對照組給予160 mg甲潑尼龍琥珀酸鈉+100 ml生理鹽水靜脈注射，1次/d，連續(xù)3 d，之后每日減量40 mg，直至減完停用；觀察組給予40 mg甲潑尼龍琥珀酸鈉耳后注射，1次/2 d，連續(xù)治療4次。

1.3 指標(biāo)觀察

分析對比兩組的治療總有效率、聽力提升情況及血脂水平。

所有患者于治療前和治療1療程后接受純音聽閾測定。療效評價(jià)：痊愈，受損頻率聽閾完全恢復(fù)正?；蜻_(dá)健耳水平；顯效：受損頻率平均聽閾改善≥30 dB HL；有效：受損頻率平均聽閾改善≥15 dB HL；無效：受損頻率平均聽閾改善＜15 dB HL?？傆行?[（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

抽取所有患者入院時(shí)和治療1療程空腹12 h后的靜脈血5 ml，3000 rpm/min離心15 min，取上清液，采用全自動生化分析儀測定總膽固醇（total cholesterol，TCH）、甘油三酯（triglyceride，TG）和脂蛋白A[lipoprotein A，LP（A）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以 ±s表示，將對照組與觀察組數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，兩組間的等級資料行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，聽力分型的等級資料行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為結(jié)果具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療總有效率比較

經(jīng)治療，觀察組的總有效率（83.33%）高于對照組（70.83%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011＜0.05），見表1。

2.2 對照組治療總有效率與聽力分型的關(guān)系

表1 兩組的治療總有效率比較（n=48）

表2 對照組總有效率與聽力分型的關(guān)系（n=48）

經(jīng)治療，對照組低頻下降型總有效率（75.00%）顯著高于其它三種分型的總有效率（69.23%、66.67%和70.00%）（P=0.000＜0.05），見表2。

2.3 觀察組治療總有效率與聽力分型的關(guān)系

經(jīng)治療，觀察組低頻下降型總有效率（92.31%）顯著高于其它三種分型的總有效率（76.92%、75.00%和83.33%）（P=0.004＜0.05），見表3。

2.4 兩組的血脂水平比較

治療前，兩組的TCH、TG和LP（A）水平不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組的TCH、TG和LP（A）水平顯著均低于對照組（P＜0.05）；對照組治療后的TCH、TG和LP（A）水平顯著高于治療前（P＜0.05），觀察組治療后的TCH、TG和LP（A）水平略高于治療前，但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

SSNHL的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，局部因素和全身因素均可能引起突聾，其發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)耳血管痙攣、血管栓塞或血栓形成、血管紋功能障礙、迷路積水和毛細(xì)胞損傷等[1]。在糖尿病、高血壓、貧血、血粘度變大以及血脂異常等可引起內(nèi)耳供血障礙的危險(xiǎn)因素中，以血脂異常最常見[6]。糖皮質(zhì)素是治療SSNHL的常用藥物，在到達(dá)內(nèi)耳活化后，通過免疫抑制，阻斷自身抗體，可減少自由基對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，恢復(fù)內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能，解除血管痙攣，進(jìn)而改善耳蝸血管紋的形態(tài)和功能而使局部微循環(huán)恢復(fù)[7]。臨床用于SSNHL的糖皮質(zhì)素藥物包括氫化考地松、地塞米松和甲潑尼龍琥珀酸鈉，其給藥方式包括口服和靜脈注射（滴注）的全身給藥以及耳后和鼓室注射的局部給藥，其副作用包括可能引起患者血脂水平紊亂[8]。Parnes等[9]對豚鼠經(jīng)以上三種鼓室局部給藥進(jìn)行了藥代動力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)三種藥物均能經(jīng)圓窗膜滲入內(nèi)耳，而甲潑尼龍琥珀酸鈉因在內(nèi)耳淋巴液中的濃度最高且持續(xù)時(shí)間最長，被作為經(jīng)鼓室局部給藥的首選藥。鼓室給藥的弊端在與藥物會通過咽鼓管流失，導(dǎo)致使實(shí)際用藥量不確切，因此本研究采用耳后給藥。

本研究結(jié)果顯示耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉對突聾患者聽力損失的治療效果更好，可能是因?yàn)樗幬锏难h(huán)方式或者滲透方式主要是通過耳后的毛細(xì)血管和淋巴管吸收入血，且耳后注射激素在內(nèi)耳的濃度和保持時(shí)間均高于全身用藥[10]。經(jīng)組內(nèi)比較，不同分型突聾患者的治療總有效率均以低頻下降型最好，且局部給藥的效果更佳。分析其可能原因?yàn)榈皖l下降型突聾的發(fā)病機(jī)制與膜迷路積水有關(guān)，耳后給藥途徑使藥物易進(jìn)入乙狀竇、聽泡和外淋巴液，使內(nèi)耳中藥物有效濃度增加，從而減輕水腫。而高頻下降型突聾的治療與年齡和就診時(shí)間等因素有關(guān)；平坦型和全聾型突聾的患者以老年患者居多，其聽覺系統(tǒng)更易受損，且毛細(xì)胞和耳蝸功能的修復(fù)能力較差，進(jìn)而影響治療效果[11]。此外，因不同分型的突聾可能存在不同的發(fā)病機(jī)制，指南建議根據(jù)突聾分型調(diào)整用藥[1]，本研究對不同分型突聾患者采用同一治療方案，也可能導(dǎo)致同組內(nèi)不同分型患者的治療效果存在差異。

本研究在治療前兩組的TCH、TG和LP（A）水平未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后觀察組的TCH、TG和LP（A）水平均低于對照組，對照組治療后的TCH、TG和LP（A）水平高于治療前，觀察組治療后的TCH、TG和LP（A）水平略高于治療前，可能是因?yàn)榧诐娔猃堢晁徕c引起患者血脂水平紊亂[12]，且耳后注射激素屬于局部給藥，能使內(nèi)耳局部濃度高，但與靜脈滴注相比，體循環(huán)血藥濃度較低[13]。

表3 觀察組總有效率與聽力分型的關(guān)系（n=48）

表4 兩組的血脂水平比較（n=96）

本研究結(jié)果提示甲潑尼龍琥珀酸鈉有助于SSNHL患者的聽力康復(fù)，且耳后注射較靜脈注射的療效更好，且對患者血脂水平影響較小?？紤]本研究中入組患者的年齡跨度偏大，部分患者因治療時(shí)間早，未能在最新突聾指南參考下規(guī)范用藥，不同突聾分型患者的治療方案缺乏個(gè)性化治療，以及樣本量偏小等問題均可對結(jié)果產(chǎn)生影響，今后還需進(jìn)一步研究。

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