吳正規(guī) 陳平 徐楊龍 鄒彬 蘇玉佩 曾小云

標(biāo)準(zhǔn)化是純音聽(tīng)閾測(cè)試的前提，在測(cè)試環(huán)境、測(cè)試儀器[1]及測(cè)試方法等方面都受到相應(yīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格控制。純音聽(tīng)閾測(cè)試的儀器易校準(zhǔn)、結(jié)果可靠、重復(fù)性好，具有頻率特異性。它能反應(yīng)整個(gè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)情況，包括從外耳到聽(tīng)覺(jué)中樞的真正意義上的聽(tīng)覺(jué)[2]。但純音聽(tīng)閾測(cè)試是主觀行為反應(yīng)，需要受試者配合，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。但目前衛(wèi)生健康領(lǐng)域資源的匱乏，聽(tīng)力殘疾作為國(guó)家新生兒檢查的基本內(nèi)容和老年關(guān)懷的重點(diǎn)工作，決定了聽(tīng)力檢測(cè)這個(gè)剛性需求的必然性和前置性[3]。改變中國(guó)聽(tīng)力學(xué)面臨困境的唯一出路只用通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新才能實(shí)現(xiàn)。

掩蔽現(xiàn)象是因有其它聲音的存在使聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音的感受能力降低的現(xiàn)象。人們?cè)卩须s環(huán)境中交談必須使用大聲才能聽(tīng)見(jiàn)，是因?yàn)榄h(huán)境噪聲的掩蔽作用降低了人耳對(duì)聲音的感受能力。在純音聽(tīng)閾測(cè)定過(guò)程中，如果雙耳聽(tīng)力有一定差距，在測(cè)差耳(測(cè)試耳)時(shí)，聲信號(hào)就會(huì)在沒(méi)有達(dá)到其閾值前傳至對(duì)側(cè)耳蝸，使好耳(非測(cè)試耳)聽(tīng)到聲音而做出反應(yīng)。這種由非測(cè)試耳參與而得到的聽(tīng)力就是交叉聽(tīng)力(cross-over hearing)[2，4]。掩蔽的目的是為了去除非測(cè)試耳的參與，得到測(cè)試耳的真實(shí)閾值。氣導(dǎo)的交叉聽(tīng)力一般在對(duì)側(cè)耳聽(tīng)力相應(yīng)頻率下40～70 dB，骨導(dǎo)則在0～15 dB范圍內(nèi)，如將這種假象誤認(rèn)為真實(shí)聽(tīng)力，就可能把一個(gè)重度感音神經(jīng)聾甚至死迷路當(dāng)作傳導(dǎo)性聾而進(jìn)行聽(tīng)力重建術(shù)，這種教訓(xùn)臨床并不罕見(jiàn)。為了避免交叉聽(tīng)力圖的產(chǎn)生，測(cè)聽(tīng)時(shí)給健耳或聽(tīng)力較佳耳加掩蔽噪聲，去除非測(cè)試耳的參與，這樣便可得到患者真實(shí)的聽(tīng)閾。因此，當(dāng)發(fā)生了交叉聽(tīng)力時(shí)則需進(jìn)行掩蔽，在氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試時(shí)當(dāng)患耳的氣導(dǎo)聽(tīng)閾較健耳或聽(tīng)力較佳耳的骨導(dǎo)聽(tīng)閾相差40 dB以上時(shí)，即應(yīng)對(duì)健耳或聽(tīng)力較佳耳進(jìn)行掩蔽[5，6]。本研究通過(guò)對(duì)不同性質(zhì)聽(tīng)力損失受試者分別應(yīng)用平臺(tái)法和階梯法兩種掩蔽方法進(jìn)行氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試，分別比較兩種測(cè)試方法的優(yōu)劣，為臨床測(cè)試提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 測(cè)試方法

本研究共收集到我科228例受試者，其中男120例，女108例，年齡范圍7～80歲，平均年齡39.81±16.04歲；隨機(jī)選定測(cè)試方法順序；納入標(biāo)準(zhǔn)：需行純音聽(tīng)閾測(cè)試且需要做氣導(dǎo)掩蔽的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①測(cè)試結(jié)果示雙耳聽(tīng)力正常者。②無(wú)法配合完成純音聽(tīng)閾測(cè)試者，如低齡兒童、老人、智力低下等。③外耳道耵聹和異物堵塞、塌陷等。

1.2 研究方法

本研究使用丹麥Madsen公司生產(chǎn)的聽(tīng)力計(jì)(頻率范圍125～20000 Hz)，使用TDH 39型耳罩式氣導(dǎo)耳機(jī)測(cè)試氣導(dǎo)閾值和B-71骨傳導(dǎo)耳機(jī)測(cè)試骨導(dǎo)閾值。全部檢查均在標(biāo)準(zhǔn)隔音室進(jìn)行，環(huán)境噪聲≤30 dB（A）。本研究所用聽(tīng)力計(jì)和隔音室都經(jīng)過(guò)中國(guó)計(jì)量科學(xué)研究院校準(zhǔn)后符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。全部受試者均經(jīng)外耳道及鼓膜檢查。所有受試者所做檢查均由同一人在同一隔音室進(jìn)行，同一臺(tái)聽(tīng)力計(jì)下根據(jù)GB/TI6403-1996的上升法測(cè)得各頻率氣、骨導(dǎo)非掩蔽聽(tīng)閾，然后分別用平臺(tái)和階梯法（兩種方法步驟見(jiàn)表1）測(cè)試掩蔽后閾值[4]，兩種方法進(jìn)行檢測(cè)時(shí)間間隔為30 min以上，分別記錄測(cè)試時(shí)間和測(cè)試閾值。

平臺(tái)法用于掩蔽已經(jīng)有幾十年的歷史，現(xiàn)在一直被國(guó)內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用。平臺(tái)法是逐步增加對(duì)側(cè)耳的噪聲強(qiáng)度，找到一個(gè)平臺(tái)或一個(gè)掩蔽強(qiáng)度范圍，在此范圍內(nèi)測(cè)試耳閾值不變。如果連續(xù)三次增加噪聲，受試者都能在同一強(qiáng)度做出反應(yīng)，即認(rèn)為該強(qiáng)度是真實(shí)閾值。階梯法是直接在對(duì)側(cè)耳加閾上一定強(qiáng)度，如果閾值沒(méi)有變化，或者變化很小時(shí)，即認(rèn)為該強(qiáng)度是真是閾值[7]（兩種方法步驟見(jiàn)表1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，對(duì)兩種方法測(cè)試所得的測(cè)試時(shí)間和各頻率閾值等數(shù)據(jù)用中位數(shù)、四分位數(shù)(P 25，P 75）表示。然后采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)值分析兩種方法測(cè)量值的一致性：ICC大于0.75表示測(cè)量結(jié)果一致性良好；0.4～0.75表示一致性一般；小于0.4表示一致性差。最后用配對(duì)秩和檢驗(yàn)評(píng)估兩種方法之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法測(cè)試氣導(dǎo)所用時(shí)間和閾值的結(jié)果比較

每例患者分別用兩種測(cè)試方法測(cè)試純音氣導(dǎo)閾值，兩種方法測(cè)量氣導(dǎo)閾值的一致性良好（ICC=0.999，P＜0.05）（見(jiàn)圖1）。平臺(tái)法單例所用時(shí)間平均值為175.71±54.35秒，階梯法單例所用時(shí)間平均值為169.01±19.32秒，單例所用時(shí)間，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），階梯法單例所用時(shí)間短（見(jiàn)圖2）；平臺(tái)法單例每測(cè)試點(diǎn)閾值平均值為70.90±35.68 dB HL，階梯法單例每測(cè)試點(diǎn)閾值平均值為70.82±49.32 dB HL，單例每測(cè)試點(diǎn)氣導(dǎo)閾值，兩種方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2，圖3）。

2.2 兩種方法測(cè)試氣導(dǎo)各頻率閾值的結(jié)果比較

兩種方法測(cè)量氣導(dǎo)各頻率閾值的一致性良好（ICC分別為0.999，0.997，1.000，1.000，0.986，1.000，P＜0.05），見(jiàn)圖4。分別比較250，500，1000，2000，4000，8000 Hz各個(gè)頻率兩種方法測(cè)試的氣導(dǎo)閾值，平臺(tái)法單例各個(gè)頻率閾值平均值分別為（59.23±33.46，62.22±35.19，67.81±39.53，69.76±41.24，85.42±47.92，80.96±50.10）dB HL，階梯法單例各個(gè)頻率閾值平均值分別為（59.25±33.43，62.35±35.61，67.72±39.46，69.74±41.24，84.89±47.31，80.99±50.15）dB HL，各個(gè)頻率閾值兩種方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖5。

表1 平臺(tái)法和階梯法

圖1 平臺(tái)法和階梯法閾值一致性

圖2 平臺(tái)法和階梯法所用時(shí)間比較

圖3 平臺(tái)法和階梯法閾值比較

3 討論

圖4 平臺(tái)法和階梯法各頻率閾值一致性

圖5 平臺(tái)法和階梯法各頻率閾值比較

當(dāng)前能準(zhǔn)確反映受試者聽(tīng)敏度的主觀行為測(cè)試方法之一就是純音測(cè)聽(tīng)，它是一種標(biāo)準(zhǔn)化地主觀行為反應(yīng)測(cè)試，是聽(tīng)力測(cè)試技術(shù)中最基本和最重要的方法[8]。它可以提供每個(gè)患者的聽(tīng)力敏感度，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)之間的關(guān)系等相關(guān)信息，為聽(tīng)覺(jué)損傷的定量、定性、定位診斷提供依據(jù)。純音測(cè)聽(tīng)為聽(tīng)力敏感度評(píng)估提供了一種簡(jiǎn)便可靠的方法。純音信號(hào)穩(wěn)定，易于測(cè)量和校準(zhǔn)。對(duì)純音的感知只需要覺(jué)察，而無(wú)需認(rèn)知過(guò)程的參與。測(cè)試的給聲方式可靠，對(duì)受試者的反應(yīng)方式也進(jìn)行了規(guī)范。但純音測(cè)聽(tīng)需要受試者的配合，并要測(cè)出常規(guī)頻率的閾值，花費(fèi)時(shí)間較多，易使受試者疲勞，影響測(cè)試結(jié)果。純音聽(tīng)閾測(cè)試最重要的一部分就是掩蔽，掩蔽是一種極為復(fù)雜的聽(tīng)覺(jué)現(xiàn)象，受許多因素的影響，因而測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性很難評(píng)估。在純音測(cè)聽(tīng)中，當(dāng)雙耳聽(tīng)閾差別達(dá)到一定程度時(shí)，加在測(cè)試耳的純音超過(guò)耳間衰減和非測(cè)試耳骨導(dǎo)聽(tīng)閾之和時(shí)，聲波就會(huì)通過(guò)顱骨傳達(dá)到對(duì)側(cè)，從而在非測(cè)試耳引起交叉聽(tīng)覺(jué)，出現(xiàn)影子聽(tīng)力；有時(shí)聲音也可由耳機(jī)的金屬頭帶傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)，因而掩蔽是純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)中的必要環(huán)節(jié)。目前常用的掩蔽方法有平臺(tái)法和階梯法。

平臺(tái)法用于掩蔽已經(jīng)有幾十年的歷史，現(xiàn)在一直被國(guó)內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用。平臺(tái)法是逐步增加對(duì)側(cè)耳的噪聲強(qiáng)度，找到一個(gè)平臺(tái)或一個(gè)掩蔽強(qiáng)度范圍，在此范圍內(nèi)測(cè)試耳閾值不變。純音測(cè)聽(tīng)掩蔽時(shí)平臺(tái)的寬度小說(shuō)明容易發(fā)生過(guò)度掩蔽，平臺(tái)寬度大則不容易發(fā)生過(guò)度掩蔽，因此平臺(tái)寬度大小是平臺(tái)測(cè)試法獲得真實(shí)聽(tīng)閾的關(guān)鍵。階梯法在歐美已作為一種常規(guī)檢測(cè)方法，在國(guó)內(nèi)也有人運(yùn)用，但相關(guān)研究甚少。董棟等[7]用階梯法和平臺(tái)法在純音骨導(dǎo)掩蔽時(shí)做了比較，得出兩種檢查結(jié)果相同，二者均為骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定的有效掩蔽方法，即認(rèn)為無(wú)論應(yīng)用何種方法掩蔽，均不會(huì)因?yàn)檠诒卧肼曄鄬?duì)較大而對(duì)受試者造成額外的傷害，而平臺(tái)法所用時(shí)間比階梯法長(zhǎng)。階梯法是直接在對(duì)側(cè)耳加閾上一定強(qiáng)度，如果閾值沒(méi)有變化，或者變化很小時(shí)，即認(rèn)為該強(qiáng)度是真實(shí)閾值。顯然，階梯法比平臺(tái)法更節(jié)約時(shí)間，但是，當(dāng)最小掩蔽級(jí)和最大掩蔽級(jí)相差很小時(shí)，因平臺(tái)比較小，用階梯法容易導(dǎo)致過(guò)掩蔽，所以仍需要用平臺(tái)法[5]。

表2 兩種方法測(cè)試氣導(dǎo)（AC）閾值和時(shí)間之間比較[M(P25，P75)]

純音氣導(dǎo)測(cè)聽(tīng)包括0.25～8 kHz各倍頻率。本研究分別用階梯法和平臺(tái)法測(cè)試每一受試者各頻率的閾值，本研究得出兩種方法測(cè)試的氣導(dǎo)閾值平均值和各頻率的閾值之間一致性良好，而且沒(méi)有差異，說(shuō)明兩種方法測(cè)試的結(jié)果無(wú)差異，都可以用來(lái)做純音氣骨導(dǎo)掩蔽。兩種方法所用時(shí)間之間比較有顯著的差異，階梯法所用時(shí)間小于平臺(tái)法所用時(shí)間，階梯法明顯比平臺(tái)節(jié)約時(shí)間。這結(jié)果與董棟等研究結(jié)果基本一致。實(shí)際運(yùn)用中，平臺(tái)法在建立平臺(tái)和確定閾值時(shí)，掩蔽噪聲是以5 dB為步長(zhǎng)遞增，每個(gè)頻率聽(tīng)閾的測(cè)定，均需要受試者多次做出反應(yīng)進(jìn)行配合才能獲得；測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，受試者反應(yīng)次數(shù)多，易感到疲憊和煩躁；老年人，受教育程度低，伴有眩暈等前庭系統(tǒng)癥狀更難測(cè)試。而階梯法掩蔽噪聲遞增的步距大，在為數(shù)不少的情況下第一步初始掩蔽級(jí)的噪聲就可以確定閾值，因?yàn)樵谶@些情況中，階梯法初始掩蔽級(jí)的噪聲就正好處在平臺(tái)法的“噪聲平臺(tái)”內(nèi)（最小有效掩蔽級(jí)和最大有效掩蔽級(jí)之間）。因此，節(jié)省時(shí)間，減少了患者配合的次數(shù)[9]?？赡茈A梯法更適合用來(lái)做純音氣導(dǎo)測(cè)聽(tīng)掩蔽。

在某些情況下，當(dāng)雙側(cè)氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾在未掩蔽測(cè)試時(shí)就有明顯的氣骨導(dǎo)差的情況，如一耳或雙耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的dB值等于或超過(guò)信號(hào)聲或掩蔽聲的耳間衰減值的兩倍時(shí)，使用對(duì)側(cè)掩蔽來(lái)掩蔽非測(cè)試耳，以得到測(cè)試耳的真實(shí)反應(yīng)，是不可能的，因?yàn)槠脚_(tái)期不會(huì)出現(xiàn)。也就是說(shuō)，當(dāng)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失超過(guò)耳間衰減值的兩倍時(shí)，能產(chǎn)生最小掩蔽的量已經(jīng)超過(guò)允許的最大掩蔽量，起始掩蔽就出現(xiàn)過(guò)度掩蔽，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度掩蔽[10]。這樣就無(wú)法確定是哪一側(cè)耳對(duì)測(cè)試信號(hào)產(chǎn)生了反應(yīng)，這種情況稱作“掩蔽難題”[11]。解決掩蔽難題最有效的辦法是使用插入式耳機(jī)[12]，因?yàn)椴迦胧蕉鷻C(jī)的耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機(jī)。插入式耳機(jī)插入耳道的深淺會(huì)直接影響測(cè)試，當(dāng)插入位置較淺時(shí)，其耳間衰減值與壓耳式耳機(jī)無(wú)明顯差異；當(dāng)插入較深時(shí)，耳間衰減值大，有利于掩蔽。

實(shí)際工作中，初學(xué)者最好循序漸進(jìn)，牢固的掌握基本知識(shí)以后，再跟據(jù)自己的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)原有方法進(jìn)行變通。既要縮短檢查時(shí)間，也不影響質(zhì)量的情況下，在選擇方法上，根據(jù)聽(tīng)力圖情況，不單獨(dú)選用某一種方法，不同的聽(tīng)力情況，選擇不同的方法。有時(shí)同一個(gè)患者的聽(tīng)力，可以用兩種方法結(jié)合檢查，達(dá)到最好的效果。最主要是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，合理選擇方法，更快速為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確報(bào)告，不耽誤患者的病情。本研究收集的受試者有限，想要在臨床更好運(yùn)用兩種方法，需要更多的資料論證臨床的效用。

4 結(jié)論

純音氣導(dǎo)閾值測(cè)試，平臺(tái)法和階梯法測(cè)試的結(jié)果無(wú)差異，但階梯法更節(jié)約時(shí)間，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)需要靈活應(yīng)用兩種掩蔽方法。

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