張 妍，趙清俠，馬 蓓，文 強(qiáng)，肖珊珊

PDCA循環(huán)聯(lián)合微信用于手術(shù)護(hù)理文書質(zhì)量控制

張 妍，趙清俠，馬 蓓，文 強(qiáng)，肖珊珊

微信；PDCA循環(huán)；護(hù)理文書；質(zhì)量控制

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等一批醫(yī)療法規(guī)的陸續(xù)頒布，醫(yī)療文書在維護(hù)醫(yī)患雙方利益中的重要性已不言而喻[1]。手術(shù)護(hù)理文書是手術(shù)護(hù)理過程的唯一客觀記錄。我部既往由于管理不到位，手術(shù)護(hù)理文書書寫存在諸多問題。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P(plan，計(jì)劃)、D (do，執(zhí)行)、C(check，檢查)和A (action，處理)。在近期的手術(shù)室護(hù)理管理實(shí)踐過程中，我部運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，借助微信平臺(tái)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院手術(shù)二部年手術(shù)量達(dá)7000例。我部2016年1～3月未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的護(hù)理文書設(shè)為實(shí)施前組，共計(jì)1827份，將2016年4～6月實(shí)施PDCA循環(huán)管理的護(hù)理文書設(shè)為實(shí)施后組，共計(jì)1769份。共有護(hù)士26名，其中4名為男護(hù)士，年齡23～55歲，其中碩士1名，本科 20名，大專6名，工作年限2～35年，100%使用微信。

1.2 PDCA循環(huán)

1.2.1 計(jì)劃階段 建立名稱為“手術(shù)二部護(hù)理文書”的微信專項(xiàng)群，要求所有護(hù)士均加入，并規(guī)定此群僅用于展示或討論手術(shù)護(hù)理文書相關(guān)內(nèi)容，不得隨意泄露患者相關(guān)信息。護(hù)理文書質(zhì)控小組查閱了2016年1～3月我部的1827份護(hù)理文書，并按照《陜西省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》進(jìn)行了質(zhì)量審查。納入審查20個(gè)文書記錄項(xiàng)目：施行手術(shù)名稱、手術(shù)標(biāo)本記錄、手術(shù)等級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)體位、術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑、輸液輸血記錄、輸液部位記錄、手術(shù)醫(yī)師記錄、手術(shù)時(shí)間填寫、器械清點(diǎn)、氣囊止血帶、尿管、麻醉方式、負(fù)極板位置、患者信息、患者隨身物品記錄、患者去向記錄、三方核查表簽字等。

質(zhì)量審查發(fā)現(xiàn)的主要問題包括：器械清點(diǎn)記錄漏項(xiàng)或數(shù)目出入；專業(yè)術(shù)語名稱書寫錯(cuò)誤；護(hù)理操作漏記或醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)療文書記錄不符；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未及時(shí)簽署執(zhí)行者和時(shí)間；手術(shù)方式、部位描述使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語；三方核查漏項(xiàng)，漏簽字；文書書寫及簽名字跡潦草、涂改、或代簽等。

將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，并將結(jié)果上傳至專項(xiàng)微信群。鼓勵(lì)全員參與討論產(chǎn)生問題的原因，利用魚骨圖對(duì)原因進(jìn)行梳理。結(jié)果顯示，導(dǎo)致文書書寫質(zhì)量差的原因可分為四個(gè)方面：(1)自身原因：對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范不熟悉；專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)更新不夠；部分護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、責(zé)任心不強(qiáng)。(2)客觀原因：手術(shù)量大、術(shù)間銜接匆忙、環(huán)境嘈雜；電子病歷升級(jí)導(dǎo)致文書格式時(shí)常變化。(3)制度原因：常規(guī)手術(shù)護(hù)理文書質(zhì)控手段覆蓋面窄，效率低；獎(jiǎng)懲機(jī)制不健全。(4)外部原因：與合作醫(yī)師溝通不夠。針對(duì)以上原因，在微信專項(xiàng)群內(nèi)再次展開全員討論，提出改進(jìn)措施和意見。由質(zhì)控組長(zhǎng)整理后，提交質(zhì)控小組通過并發(fā)布于微信群。

1.2.2 實(shí)施階段 (1)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)：將制定的護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)理病歷評(píng)分細(xì)則、相關(guān)醫(yī)療法規(guī)等文件上傳至微信群。每周確定一項(xiàng)學(xué)習(xí)主題，組織全員學(xué)習(xí)，每周抽查考核。(2)改善環(huán)境，優(yōu)化流程：及時(shí)在微信群中提醒電子病歷格式的變化。設(shè)立專職護(hù)士處理常見計(jì)算機(jī)軟硬件問題。優(yōu)化手術(shù)室工作流程，促進(jìn)手術(shù)銜接流暢進(jìn)行。(3)強(qiáng)化質(zhì)控：質(zhì)控小組成員將抽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)時(shí)反饋于微信群中，并限時(shí)整改。每日隨機(jī)抽取1～2名護(hù)士，要求其將當(dāng)天書寫的護(hù)理文書拍照并上傳至質(zhì)控微信群，由群內(nèi)人員共同予以審查。(4)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系：就新出現(xiàn)的手術(shù)方式、技術(shù)、器械，不定期邀請(qǐng)相關(guān)科室手術(shù)醫(yī)師在微信群內(nèi)開展講座。

1.2.3 檢查階段 質(zhì)控小組每周召開例會(huì)進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)。護(hù)士長(zhǎng)每月抽查護(hù)理文書30份。醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)所有上交護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控檢查。

1.2.4 處理階段 按月統(tǒng)計(jì)各級(jí)護(hù)理文書質(zhì)控情況，將結(jié)果上傳至微信群，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)前一個(gè)PDCA循環(huán)未解決的問題，及時(shí)訂正解決方法，循環(huán)進(jìn)入下一個(gè)PDCA周期。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行評(píng)分：將文書質(zhì)控的20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容賦值為5分，滿分為100。評(píng)分<90分為不合格。比較兩組護(hù)理文書合格率及護(hù)理文書主要問題發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)或者率的形式表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 實(shí)施前組合格文書有1593份，合格率87.2%；實(shí)施后組文書有1629份，合格率92.1%；實(shí)施后組合格率高于實(shí)施前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=116.94，P<0.01)。實(shí)施前組護(hù)理文書主要問題中，器械清點(diǎn)問題發(fā)生率最高，而實(shí)施后組中手術(shù)名稱問題發(fā)生率最高，占3.56%，實(shí)施前后比較，各種問題發(fā)生率比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01，表1)。

表1 實(shí)施PDCA管理前后護(hù)理文書主要問題發(fā)生率比較 (n; %)

2 討 論

提高手術(shù)護(hù)理文書書寫質(zhì)量，是減少醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要保證[2]。PDCA循環(huán)管理法最初由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是一種高度程序化的科學(xué)管理模型[3]，目前被廣泛應(yīng)用于包括護(hù)理管理在內(nèi)的各個(gè)管理領(lǐng)域中。通過實(shí)施PDCA循環(huán)，能使管理過程做到有計(jì)劃、有目標(biāo)、有措施、有反饋[4]；同時(shí)能夠不斷發(fā)現(xiàn)并解決出現(xiàn)的新問題，持續(xù)提升管理質(zhì)量。在短短3個(gè)月內(nèi)，本研究應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，快速而有效地提升了我部手術(shù)護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，充分證明了這一管理方法的有效性。不僅如此，在我部運(yùn)用PDCA循環(huán)提升手術(shù)護(hù)理文書書寫的實(shí)踐過程中，護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和工作責(zé)任心也得到提高，總體手術(shù)護(hù)理質(zhì)量也得以改善，說明PDCA循環(huán)管理法也能產(chǎn)生良好的邊際效應(yīng)。

微信作為實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)溝通工具，已經(jīng)深入我們生活和工作的各個(gè)方面[5]。微信具有傳播信息快捷、覆蓋面廣、實(shí)時(shí)互動(dòng)性強(qiáng)、不受時(shí)間地點(diǎn)限制的特點(diǎn)[6]。在此次改善護(hù)理文書質(zhì)量的實(shí)踐中，筆者充分利用了微信這一工具的優(yōu)勢(shì)，使得PDCA循環(huán)進(jìn)行的更加流暢，高效，同時(shí)節(jié)省了人力。本研究在改善護(hù)理文書質(zhì)量活動(dòng)的啟動(dòng)階段，建立了護(hù)理質(zhì)控微信群，并將其與護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行了對(duì)接。在查找問題、提出措施階段，充分利用了微信群的開放性與平等性，廣開言路，使得發(fā)現(xiàn)的問題更貼近實(shí)際情況，整改措施更具有可操作性和針對(duì)性。在實(shí)施階段，利用微信群開展專業(yè)文件的學(xué)習(xí)，在保證學(xué)習(xí)效果的同時(shí)又節(jié)約了時(shí)間。在改善質(zhì)控環(huán)節(jié)，微信信息的反饋不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，更能及時(shí)迅速反饋到當(dāng)事人，縮短了從檢查到整改的時(shí)間。上傳至微信群的缺陷文書照片，對(duì)其他人員也起到警示作用，客觀上提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法對(duì)手術(shù)護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量管理，不失為一種有效的方法，而微信工具的應(yīng)用又能使PDCA循環(huán)施行的更加順暢、便捷高效，值得推廣。

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(2016-10-20收稿 2016-11-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

張 妍，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院手術(shù)二部

趙清俠，E-mail:294256309@qq.com

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