黃虎翔 王昌鋒 周帆

胸膜惡性黑色素瘤伴雙側(cè)胸腔積液1例

黃虎翔 王昌鋒 周帆

病例資料

孔某，男性，48歲，因“胸悶、氣短、納差20余天”于2016-03-23入院，有咳嗽，咳少許白痰。無皮膚黑痣突然增大、瘙癢及滲液等其他伴隨癥狀。既往體健。入院查體：消瘦，全身皮膚光滑、彈性好、未見黑痣異常改變。全身淋巴結(jié)無腫大。右中下肺叩診濁音，呼吸音低。心腹查體無異常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、炎癥因子、凝血機制、輸血前四項陰性、風(fēng)濕及自身免疫全套、BNP、大小便常規(guī)正常；痰病原學(xué)：痰涂片革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，痰涂片未找到抗酸桿菌、痰培養(yǎng)3次未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片、T-spot陰性。血沉29mm/h。肺部腫瘤標(biāo)記物：鐵蛋白、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA199、鱗狀細(xì)胞癌抗原、細(xì)胞角蛋白19、非小細(xì)胞癌相關(guān)抗原正常，CA153 224.4U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)32.21ug/L。胸水常規(guī)：深黃色渾濁、無凝塊及凝膜、相對密度1.02、李凡他反應(yīng)(-)、紅細(xì)胞3000×106/L、白細(xì)胞871×106/L；胸水生化：總蛋白50.9g/L,、乳酸脫氫酶801U/L；胸水細(xì)胞學(xué)和DNA倍體分析：可見染色質(zhì)粗糙、核質(zhì)比大、核大小不一、核仁明顯、多成團分布的可疑癌細(xì)胞(圖1)。全腹部CT、頭部MRI、骨ECT、心臟彩色多普勒超聲未見異常。2016-03-23胸部CT：雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸膜下多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影及右肺中葉軟組織密度塊影(圖2、3)，胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)大量)。2016-04-01胸部CT：右側(cè)胸腔積液較2016-03-23明顯減少、右側(cè)胸膜下多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影及右肺中葉軟組織密度塊影(圖4-6)，胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)大量)。2016-04-05胸腔鏡下右側(cè)胸膜活檢術(shù)：右側(cè)胸膜呈廣泛的黑色素沉積樣改變，膈頂、葉間裂及臟層胸膜多發(fā)的孤立或融合的黑色素瘤樣增生改變(圖7)。病理組織學(xué)HE染色及免疫組化HMB檢查診斷為右側(cè)胸膜惡性黑色素瘤：HMB45、Melan-A、S-100、BCL-2(+)，Ki-67LI約50%左右，CK、CD34、STAT-6、CD99、WT-1等均為陰性(圖8、9)?；驒z測：B-raf基因第15外顯子第600位點密碼子GTG突變?yōu)镚AG；C-kit基因第9、11、13、17外無突變；PDGFRA基因第12、18外顯子無突變；K-ras基因第2、3外顯子無突變；B-faf基因第11外顯子11無突變。予以達拉菲尼、曲美替尼、恩度、達卡巴嗪、順鉑治療后出院。

討 論

一、概述

惡性黑色素瘤是來源于黑色素細(xì)胞、惡性程度非常高的惡性腫瘤；多發(fā)于四肢、頭頸部、軀干、足底、外陰等皮膚、約91.2%；5.3%發(fā)于眼組織；<1%見于皮膚-黏膜交界處，1.3%發(fā)生于黏膜者多由于黑色素瘤擴散所致[1-2]，原發(fā)于胸膜的惡性黑色素瘤罕見，偶見于病例個案報道。近數(shù)十年來胸膜黑色素瘤的發(fā)病率有所增加，也可能由于診斷水平提高所致。

二、臨床特征

胸膜的惡性黑色素瘤多表現(xiàn)為胸腔積液，癥狀及體征無特異性，不易與心力衰竭、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性疾病、胸膜間皮瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肝腎等疾病鑒別，常常漏診、誤診。CT表現(xiàn)為胸腔積液和以胸膜改變表現(xiàn)為主的胸膜增厚、葉間裂及臟層胸膜可見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影。在該患者診斷初期，予以二線抗結(jié)核藥物(利福霉素0.5、左氧氟沙星0.4、阿米卡星0.4)治療，患者每日引流右側(cè)胸水約900mL，未見減少。隨即發(fā)現(xiàn)結(jié)核相關(guān)檢查陰性、NSE及CA153升高、左側(cè)胸水較前明顯增加。予以胸水細(xì)胞學(xué)多次送檢發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞。為求進一步確診，行胸腔鏡活檢，從形態(tài)及外觀上呈典型黑色素瘤改變，而最終病理及免疫組織化學(xué)證實了該疾病。該例患者確診依賴于胸部CT病變集中于胸膜，不在肺實質(zhì)，從而通過胸腔鏡直視下多點活檢獲得依據(jù)。胸水細(xì)胞學(xué)假陰性率太高，需多次送檢；針刺細(xì)胞學(xué)活檢對腫物大小(>1cm)有要求，同樣有假陰性的可能，而胸腔鏡直視下多點活檢敏感度可達(80%-100%)[3]。

圖1 染色質(zhì)粗糙、核質(zhì)比大、多成團分布的可疑癌細(xì)胞 圖2，3 雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸膜下多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影及右肺中葉軟組織密度塊影 圖4-6 右側(cè)胸腔積液較前明顯減少、左側(cè)明顯增加；右側(cè)胸膜下多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影及右肺中葉軟組織密度塊影 圖7 胸腔鏡下胸膜融合的黑色素瘤樣增生改變 圖8 HE染色 10×4 圖9 HMB45 10×10

三、確診

①無其他的皮膚惡性腫瘤或其他腫瘤；②僅出現(xiàn)胸膜孤立或融合的黑色素瘤樣新生物；③CT以胸膜改變表現(xiàn)為主的胸膜增厚、葉間裂及臟層胸膜可見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影；④病理及免疫組化證實為胸膜惡性黑色素瘤。

四、治療

惡性黑色素瘤早期未轉(zhuǎn)移以手術(shù)切除為主，對于廣泛轉(zhuǎn)移予以化放療、生物化學(xué)、分子靶向等治療。BRAF抑制劑：達拉菲尼(dabrafenib)和曲美替尼(trametinib)。dabrafenib是一種激酶抑制劑，適用于BRAFV600E突變的晚期黑色素瘤患者。trametinib 是一種絲裂原活化蛋白激酶(MEK) 抑制劑，適用于BRAFV600E 或BRAFV600K突變、既往未接受過BRAF抑制劑治療的晚期黑色素瘤患者[4]。達卡巴嗪(DTIC)+血管內(nèi)皮抑制素恩度適用于沒有基因突變的晚期黑色素瘤患者。靶向免疫治療：易普利姆瑪(ipilimumab)是抗人細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4單克隆抗體，在T細(xì)胞膜表面表達的抑制性受體，使免疫抑制去除，從而調(diào)動特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)[5]。

黑色素瘤極易通過淋巴、循環(huán)全身轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，中位生存期一般為6-9個月。雖然近年來，通過對惡性黑色素瘤的分子和免疫學(xué)機制進行了深入的研究，上述治療方案聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療經(jīng)多中心隨機對照研究證實，可在一定程度提高較DTIC標(biāo)準(zhǔn)化療患者有效率及總生存[6]，仍需提高臨床醫(yī)生對發(fā)生于胸膜的惡性黑色素瘤診斷及治療的認(rèn)識。

[1] Mohanty PP, Pasricha R, Gupta A, et al.Malignant melanoma of pleura in a patient with giant congenital "bathing suit" hairy nevus.[J].Int J Clin Oncol,2004,9(5):410-412.

[2] Yang Bingjun, Li Qingzhao, Zhao Hui, et al. Local anesthetic thoracoscopy for the diagnosis of metastatic pleural melanoma originated from oral malignant melanoma: case report and comments[J]. World J Surg Onc, 2015, 13(1):1-6.

[3] Wang Q,Chen J,Dassarath M,et al.Primary malignant melanoma of the pleura with rapid progression: A case report and literature review[J].Onc Lett，2015,9(6):2713-2715.

[4] Shameem M, Akhtar J, Baneen U. Malignant melanoma presenting as an isolated pleural effusion.[J].Monaldi Arch Chest Dis，2011,75(2):138-140.

[5] Ohata Y, Haga T, Ogata S, et al. Malignant amelanotic melanoma of the pleura without primary skin lesion:an autopsy case report[J].Acta Med Okayam, 2009,63(6):379-384.

[6] Agarwal P,Nambiyar K,Manju Kaushal,et al. Primary Malignant Melanoma of Pleura: A Case Report and Literature Review[J].Diagn Cytop，2016，93(12):85-90.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.052

438000 湖北 黃岡，長江大學(xué)附屬黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

周帆，E-mail：tigerkinghhx@163.com

2016-05-24]