陳文燈 鄭向真 邱躍靈 吳書香

1例恙蟲病的診治分析

陳文燈 鄭向真 邱躍靈 吳書香

恙蟲病(又名叢林斑疹傷寒)是由恙蟲病東方體所導致的一種急性自然疫源性傳染病，主要通過恙螨幼蟲叮咬傳染人類而得名，福建省屬于嶺南地帶，高溫、高濕的天氣環(huán)境符合了宿主與傳播媒介的生活特征[1]。恙蟲病患者臨床表現(xiàn)大多為發(fā)熱,皮膚焦痂的存在能對診斷帶來幫助,但也具有不確定性[2]。加之,很多醫(yī)院的臨床工作者對恙蟲病缺乏認識，且沒有實驗室檢查的條件，極易引起誤診，進而耽擱患者病情，有文獻報道恙蟲病誤診率隨累及臟器的多少而升高,多達71.0%[3]。本文報告分析我院1例恙蟲病的臨床表現(xiàn)及診斷，重點完整呈現(xiàn)恙蟲病皮疹(焦痂)典型系列變化，糾正恙蟲病患者的治療過程，以提高臨床對本病的診療水平。

病例資料

患者朱某某，女，40歲，農(nóng)民，因“咳嗽、發(fā)熱、惡心3天”入院。入院前3天出現(xiàn)咳嗽，畏寒、發(fā)熱39.2 ℃，伴頭暈、頭痛、上腹痛、惡心欲吐、納差，病初當?shù)卦\所治療無效。

查體及輔助檢查：我院急診查胸部SCT(S385136)示“兩下肺及左上肺舌段少許炎癥改變”，查血“WBC 6.49×109/L、NEU% 77.8%↑、CRP 67mg/L↑、葡萄糖 8.02mmol/L(隨機)↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 73.7U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶 86.3U/L↑、甘油三酯 3.96mol/L↑、鈉 134.3mmol/L↓”，查尿酮體(++)，尿蛋白(+)，尿白細胞(++)。既往有“慢性胃炎”病史。入院后查：脈搏100次/分、呼吸22次/分、血壓121/87mmHg，血氧飽和度92%。神志清楚，表情安靜。皮膚無黃染、皮疹、焦痂，頸部、鎖骨上下區(qū)、腋下等處淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無紫紺。氣管居中，胸廓對稱，兩肺叩診清音，兩下肺聞及少許細濕啰音，余肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大。未見杵狀指(趾)。雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心動過速，T波改變。腹部彩超：脂肪肝，膽囊結(jié)石。肺功能：通氣功能正常，氣道阻力正常。血常規(guī)：WBC 5.51×109/L、NEU% 70.0%、HGB 121g/L、PLT 67×109/L↓。ESR 23mm/H↑。肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 153.9U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶 137.9U/L↑、堿性磷酸酶 150.4U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 206.3U/L↑。電解質(zhì)：鉀 2.98 mmol/L↓、鈉 134.2 mmol/L↓、總鈣 2.07 mmol/L↓。血酮體(Ket_M)陰性。糖化血紅蛋白6.0%。TBAb、外斐氏試驗、肥達氏反應(yīng)、CAT、抗肺炎衣原體抗體(CPn-IgM)、甲肝病毒IgM抗體(HAV-IgM)、抗戊肝抗體-IgM(HEV-IgM)、乙肝、傳染病免疫正常。巨細胞病毒-IgM(CMV_M)陰性?？购丝贵w、抗ENA+dsDMA+AHA+Nucl印跡譜均陰性。

治療：入院前患者給予鹽酸左氟氧沙星滴注未見好轉(zhuǎn)。入院查體后診斷為肺部感染并發(fā)多器官功能障礙改左氧氟沙星氯化鈉注射液(進口)+頭孢哌酮鈉他唑巴坦聯(lián)合抗感染。治療3天后，體溫仍偏高，最高體溫38.5 ℃，服布洛芬混懸液后體溫有所下降，仍咳嗽、咳少許黃白痰，予停用頭孢哌酮鈉他唑巴坦+左氧氟沙星?？紤]患者反復高熱，正值秋冬季節(jié)，且本地區(qū)有恙蟲病流行情況，不排除恙蟲病感染可能，給予拉氧頭孢加多西環(huán)素治療，并再次仔細查體見患者右側(cè)臀部有1個不規(guī)則紅褐色血痂(圖1a)，外送檢查膠體金法檢測恙蟲病東方體，5日后體溫恢復正常，外送檢測的恙蟲病IgM 、IgG均呈陽性,從而確診。給予停拉氧頭孢，繼續(xù)服用多西環(huán)素，4日后右側(cè)臀部的1個紅褐色血痂干燥結(jié)痂。

討 論

恙蟲病是由恙蟲病東方體引起的急性發(fā)熱性傳染病，鼠類為主要傳染源，恙螨為傳播媒介，人對本病普遍易感，人在疫區(qū)的野外，被受染的恙螨叮咬而發(fā)病。國內(nèi)主要發(fā)生于東南沿海各省[4]。恙蟲病典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大及系統(tǒng)影響[5]等。焦痂是恙蟲病確診的重要依據(jù)，但焦痂多位于身體隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)，容易造成誤診。該病例起病急, 初期也具有恙蟲病診斷不可忽視的一個常見特征-發(fā)熱,患者先在當?shù)卦\所及呼吸內(nèi)科由于誤診為肺炎并發(fā)多器官功能障礙未見療效，本病例治療的難處在于經(jīng)常規(guī)抗生素治療手段后無效。隨著病情的發(fā)展仔細查體后，發(fā)現(xiàn)患者隱蔽部位有典型特征性皮損焦痂，查看相關(guān)文獻[6]得知焦痂的原因：恙蟲病初期由于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1-2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂。筆者可惜的是，入院初期漏診導致早期紅色丘疹沒看到，沒跟蹤到患者初期出現(xiàn)的水皰。從圖1a可以看出，患者立即發(fā)現(xiàn)焦痂，水皰破裂，形成新鮮紅色小潰瘍，水皰液排出后，水皰皮呈紫紅色貼附于潰瘍表面，邊緣可見紅暈；隨著藥物治療，潰瘍中央顏色加深，呈黑褐色，邊緣呈白色，形成焦痂，整個皮損較前稍皺縮(圖1b)；經(jīng)實驗室檢查結(jié)果最終確診恙蟲病后，對癥治療，患者皮膚焦痂顏色加深，皮損進一步皺縮，邊緣變白色，出現(xiàn)裂隙，焦痂即將脫落，患者病情明顯好轉(zhuǎn)并出院；之后復診發(fā)現(xiàn)焦痂脫落，皮損由新生表皮組織覆蓋，局部稍凹陷，顏色較周圍組織稍深，患者基本恢復。可見，特征性焦痂對恙蟲病診斷最具意義，本診斷雖未發(fā)現(xiàn)早期皮疹，但焦痂的發(fā)現(xiàn)及時，完整清晰呈現(xiàn)了后期恙蟲病皮疹(焦痂)典型系列變化規(guī)律以糾正恙蟲病患者的治療過程(圖1a-1d)，意義重大，對恙蟲病的早期診斷必將提供幫助。

圖1 恙蟲病患者右側(cè)臀部焦痂的變化 A：恙蟲病患者入院后仔細查體見右側(cè)臀部水皰破裂，形成新鮮紅色小潰瘍，水皰液排出后，水皰皮呈紫紅色貼附于潰瘍表面，邊緣可見紅暈，形成血痂；B：恙蟲病患者右側(cè)臀部潰瘍中央顏色加深，呈黑褐色，邊緣呈白色，焦痂形成，整個皮損較前稍皺縮

目前臨床診斷恙蟲病多應(yīng)用血清學檢查方法,但局限性也較明顯[7]。臨床醫(yī)生若對外斐反應(yīng)特點認識不足，易誤診。因此，實驗室結(jié)果診斷率不如體檢加臨床經(jīng)驗判斷，流行病學特點及臨床特征可以作為恙蟲病的診斷要點。另外，臨床醫(yī)師對本病認識不足、未進行全面系統(tǒng)的體格檢查，病理變化及臨床表現(xiàn)不典型等也是造成該病誤診的原因[7]。恙蟲病最經(jīng)典的治療藥物是氯霉素、四環(huán)素，但氯霉素不良反應(yīng)較大，可造成骨髓抑制和再生障礙性貧血，特別是嬰幼兒和兒童。由于四環(huán)素對骨及牙齒生長的影響，被列為孕婦慎用、禁用藥物。目前臨床常用的抗生素有多西環(huán)素(亦稱強力霉素)[9]，多篇文獻報道使用阿奇霉素[10-11]、左氧氟沙星[12-13]取得很高的治愈率，還有使用莫西沙星[14]治療恙蟲病的文獻報道，本例患者用多西環(huán)素取得了很好的治療效果。同時對于重癥患者，本科室曾報道[15]對恙蟲病并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機通氣，配合多西環(huán)素有效抗立克次體及對癥支持治療效果好，減少了有創(chuàng)呼吸機使用及多臟器衰竭死亡，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文回顧分析此例恙蟲病患者的臨床資料，癥狀典型(特征性焦痂,為患者的診斷和治療指引了正確的方向)，多西環(huán)素治療有效，恙蟲病抗體檢測陽性，確診為恙蟲病并取得了良好的治療效果。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉恙蟲病的流行特征，掌握其臨床特點，加強對本病的認識。其次在體檢時要認真仔細觀察皮膚及患者難以啟齒的隱蔽部位等是否有皮疹、焦痂或潰瘍?？傊缬霭l(fā)熱及身體部位出現(xiàn)皮診的患者，要提高警惕，如在實驗室檢查條件暫缺的情況下，有必要給予診斷治療，以降低漏診和誤診率。

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363000 福建 漳州，解放軍第175醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)呼吸結(jié)核科

2016-08-15]