胡麗英 綜述，李桂梅 綜述，陳鳳英△ 審校

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,呼和浩特010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010050)

·綜 述·

急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀分析

胡麗英1,2綜述，李桂梅1綜述，陳鳳英1△審校

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,呼和浩特010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010050)

急性心肌梗死；再灌注；溶栓

2016年美國心臟病學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合論壇現(xiàn)場報(bào)道，中國冠心病負(fù)擔(dān)逐年加重，蔣立新教授及其課題組最新China PEACE-CathPCI研究成果表明：因冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)住院的患者在2001-2011年增加了17倍，由26 570例增加至452 784例；因PCI住院的患者增加了21倍，由9 678例增加至208 954例[1]?，F(xiàn)今國內(nèi)將急性心肌梗死(AMI)患者的再灌注治療研究重點(diǎn)主要集中在PCI上。為了解中國AMI患者發(fā)病、診治及療效現(xiàn)狀，Xu等[2]主持了“中國急性心肌梗死注冊登記”項(xiàng)目，為我國AMI患者的診治流程、救治策略及方案指引方向，登記結(jié)果顯示，我國不同級(jí)別醫(yī)院中AMI患者的治療及院內(nèi)病死率存在顯著差異，AMI患者的治療仍待進(jìn)一步改善。

隨著循證醫(yī)學(xué)AMI 診療指南不斷更新，相關(guān)專家已展開AMI再灌注治療現(xiàn)狀的研究。AMI治療的關(guān)鍵是在患者發(fā)病后盡快實(shí)施再灌注治療，其獲益的程度依賴于時(shí)間，早期再灌注治療可縮短冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間，減少泵功能衰竭及惡性心律失常、機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生，這已經(jīng)成為AMI治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，盡早開通閉塞血管是影響 AMI患者存活率及預(yù)后的重要因素之一。

1 急性心肌梗死治療原則

1912年報(bào)道了AMI發(fā)病原理及患者臨床特征，此后，有關(guān)冠狀動(dòng)脈血栓與AMI的相關(guān)性爭論了半個(gè)世紀(jì)。至20世紀(jì)70年代末，有關(guān)急性心肌梗死與冠狀動(dòng)脈突發(fā)血栓的關(guān)系才逐漸被大家認(rèn)可。至今，有關(guān)AMI的診斷和治療已取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，AMI發(fā)病突然，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療及規(guī)范和有效的院前處理對AMI患者至關(guān)重要。AMI治療原則：挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護(hù)心臟功能、及時(shí)處理各種并發(fā)癥。對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，最主要的治療措施是早期再灌注治療[3]，使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(靶血管)實(shí)現(xiàn)快速、完全、持續(xù)性再通及使瀕死相關(guān)心肌恢復(fù)灌注。

冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30 min，其相應(yīng)供血心肌即出現(xiàn)壞死，1～2 h絕大部分心肌出現(xiàn)凝固性壞死、心肌間質(zhì)充血、水腫，造成心肌不可逆損害，故而靶血管開通得越早，心肌壞死得越少，患者獲益越大，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。早期再灌注治療的方法有溶栓治療、PCI。因此，無論是溶栓治療還是PCI，盡早開通靶血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注至關(guān)重要。

2 急性心肌梗死再灌注治療

文獻(xiàn)[4]強(qiáng)調(diào)急救轉(zhuǎn)運(yùn)流程是急性STEMI患者早期再灌注治療的基礎(chǔ)和重要保障，這也是我國STEMI患者治療走向正規(guī)的重要指導(dǎo)性文件。AMI救治過程包括兩大部分：院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)救治。

2.1 院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn) 文獻(xiàn)[4]對時(shí)間提出了更嚴(yán)格的要求，強(qiáng)調(diào)首次醫(yī)療接觸(FMC)是AMI患者急救的關(guān)鍵，包括急救系統(tǒng)(或初次就診醫(yī)院)、診所、社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療系統(tǒng)接觸。縮短發(fā)病至FMC時(shí)間、FMC至開通靶血管時(shí)間，是早期再灌注治療重要組成部分，其中發(fā)病至FMC時(shí)間即是院前就醫(yī)延遲，如何縮短院前就醫(yī)延遲成為大家研究的重點(diǎn)。國內(nèi)外相關(guān)研究均表明AMI患者院前就醫(yī)延遲的中位數(shù)時(shí)間是170～390 min[5]，縮短發(fā)病至FMC時(shí)間，可明顯改善AMI預(yù)后[6]、降低病死率。

院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)是縮短發(fā)病至FMC時(shí)間的關(guān)鍵，院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)包括患者對疾病的認(rèn)知、完整的急救系統(tǒng)。針對以上的相關(guān)影響因素，我國可以通過提高全民教育程度、普及相關(guān)疾病知識(shí)、完善全國社區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目及全科醫(yī)生的培訓(xùn)、規(guī)范急診綠色通道等措施，進(jìn)一步縮短院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

2.2 AMI患者院內(nèi)救治 早期再灌注方案的選擇是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，但無論選擇哪一種治療方案，盡早開通靶血管、恢復(fù)心肌再灌注是AMI治療原則的關(guān)鍵。AMI患者院內(nèi)救治包括：溶栓治療、PCI及緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。

2.2.1 溶栓治療及相關(guān)溶栓藥物 由于方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，同時(shí)考慮我國當(dāng)前醫(yī)療資源分布情況，溶栓治療仍是治療急性STEMI的首要選擇。

針對急性STEMI患者，以溶栓治療為最佳治療方案的情況有[7]：(1)首診醫(yī)院不具備24 h急診PCI治療條件的醫(yī)院；(2)首診醫(yī)院不具備24 h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；(3)首診醫(yī)院具備24 h急診PCI治療條件，但患者就診早(癥狀持續(xù)≤3 h)，且直接PCI明顯延遲；(4)首診醫(yī)院具備24 h急診PCI治療條件，且患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3 h，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓時(shí)間相差(PCI相關(guān)的延遲)超過60 min，或就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90 min。上述任一情況下，且無溶栓治療禁忌證，溶栓治療為最佳治療方案。

2015年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)[8]對急性STEMI患者進(jìn)行溶栓治療的情況進(jìn)行了補(bǔ)充：若在急診科出現(xiàn)STEMI，該醫(yī)院不具備行PCI條件，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至具備24 h急診PCI條件的醫(yī)院，而不應(yīng)該在初診醫(yī)院先立即接受溶栓治療，除非患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備急診PCI條件的醫(yī)院，才考慮優(yōu)先接受溶栓治療，但應(yīng)于溶栓后的最初3～6 h，最長可延長至24 h內(nèi)，應(yīng)將所有急性STEMI患者盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI條件的醫(yī)院，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查，不建議只在溶栓后，患者再次出現(xiàn)心肌缺血且需冠狀動(dòng)脈血管造影檢查時(shí)才轉(zhuǎn)診。而急性非ST段抬高心肌梗死患者給予溶栓治療，不僅沒有治療效果，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重后果。

溶栓藥物有：(1)非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶和尿激酶，尿激酶相比鏈激酶，不良反應(yīng)小，且價(jià)格便宜[9]，但兩者均對纖維蛋白無選擇性；(2)特異性纖維酶原激活劑：最常用的有人重組t-PA(t-PA，阿替普酶)及t-PA的衍生物，t-PA衍生物有瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶(n-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)等，此類溶栓藥物具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性特點(diǎn)，且選擇性強(qiáng)，不良反應(yīng)少。國內(nèi)常用臨床溶栓藥物為：尿激酶、阿替普酶，瑞替普酶也常用[10]。

2.2.2 PCI治療 隨著心臟介入技術(shù)的快速發(fā)展，PCI由于冠狀動(dòng)脈再通率高，已成為我國AMI再灌注治療的首選[11]，但并不是AMI患者的唯一選擇。盡早開通靶血管是AMI治療的關(guān)鍵，在一切條件都完善的情況下，急診直接PCI目前是我國AMI的最佳治療方案，且這種方案已經(jīng)成為各大專家的共識(shí)[12]。

對于不符合溶栓治療或溶栓治療后需補(bǔ)救PCI的急性心肌梗死患者，PCI是最佳選擇[13]。在具備PCI的醫(yī)院，直接PCI[14]相對于溶栓治療來說更有效、安全，可使急性STEMI患者病死率下降40%。與溶栓治療相比，直接PCI治療起效快、療效確實(shí)，更能直觀地反映患者病變血管情況，成為當(dāng)前治療STEMI最佳選擇。尤其是金屬裸支架(BMS)及藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn)，使直接PCI走向成熟，有效地降低了術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、再狹窄的發(fā)生率，其中DES在STEMI患者直接PCI中的應(yīng)用已達(dá)99%有余。

可降解血管支架的研發(fā)使得PCI技術(shù)走上新的臺(tái)階，包括多聚物生物可吸收藥物洗脫支架和可降解金屬支架[15]，針對可降解血管支架能有效降低晚期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，國內(nèi)外學(xué)者對相關(guān)技術(shù)進(jìn)行了研究探索。但迄今僅有2種研究相對較全面的可降解血管支架獲得歐盟CE合格證書，無任何可降解血管支架獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)[16]?？山到庋苤Ъ艿难芯可胁怀墒?，術(shù)后遠(yuǎn)期管腔丟失是可降解支架攻克的難點(diǎn)，且對于應(yīng)用可降解支架縮短抗栓藥物應(yīng)用時(shí)間的具體方案目前尚存在爭議[17-18]。

2.2.3 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 對于冠狀動(dòng)脈多支彌漫性狹窄、不適于PCI的患者，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是AMI患者再血管化途徑的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐漸被患者接受。但相對于溶栓及PCI，CABG畢竟危險(xiǎn)性大，預(yù)后差，且AMI患者發(fā)病時(shí)行緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)中、術(shù)后都有極大的風(fēng)險(xiǎn)。故溶栓及PCI仍是AMI患者的第一選擇。

3 溶栓與PCI

文獻(xiàn)[12]在美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)等組織發(fā)布的最新相關(guān)指南基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，指出直接PCI作為STEMI患者早期再灌注治療的首選策略(I，A)。對于非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)，指南推薦極高危NSTE-ACS患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影(I，C)，并根據(jù)造影結(jié)果決定是否行侵入治療，而藥物溶栓治療則是短時(shí)間內(nèi)無法行急診直接PCI的補(bǔ)充治療手段[19]。2013年AHA指南[14]指出關(guān)于溶栓成功后是否進(jìn)一步行PCI仍有待研究，而2014年ESC血運(yùn)重建指南則推薦溶栓成功后3～24 h內(nèi)可行冠狀動(dòng)脈造影(I，A)，溶栓失敗后可行補(bǔ)救PCI治療(I，A)。

韓雅玲院士是國內(nèi)首批開展聯(lián)合應(yīng)用pro-UK溶栓和急診DES置入術(shù)救治STEMI患者的倡導(dǎo)者，并在相關(guān)方面取得了初步成功[20]。在AMI早期再灌注治療中，歐美國家溶栓治療與直接PCI的患者人數(shù)比例相當(dāng)，而中國早期以溶栓治療為主，目前則以直接PCI治療為主。2015年《中國STEMI診斷治療指南》強(qiáng)調(diào)，對于STEMI患者縮短癥狀至開通梗死血管時(shí)間至關(guān)重要，溶栓與PCI并重。對于AMI患者，最重要的不是選擇溶栓或PCI哪一種治療方案，而是盡早開通血管，挽救瀕危的心肌[21]。溶栓治療不是AMI患者早期再灌注治療方案的一種，而是早期再灌注治療方案的一部分。

4 結(jié) 論

早期再灌注治療是急性心肌梗死患者治療的關(guān)鍵，盡早開通靶血管，挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，直接影響AMI患者預(yù)后。患者發(fā)病后盡快入院、盡快診斷、盡快治療是盡快開通靶血管的重要組成部分，無論首先采取溶栓治療還是PCI，治療的目的是盡快開通靶血管。普及疾病知識(shí)、完善AMI急救系統(tǒng)、擴(kuò)大AMI專業(yè)隊(duì)伍是我國目前及將來都要努力完善的重要事業(yè)。

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胡麗英(1988-)，在讀碩士，主要從事心血管疾病研究?！?/p>

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2017-01-02

2017-03-06)