張心潔+曾益+周綠林+劉暢

摘 要：基于江蘇省五市的實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，先從基金籌集和補(bǔ)償支付兩個(gè)方面對(duì)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行狀況進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)，而后分別從靜態(tài)角度考察了農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行對(duì)新農(nóng)合制度的影響和從動(dòng)態(tài)角度測(cè)算了農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行的資金需求。研究發(fā)現(xiàn)：未來五年內(nèi)樣本地區(qū)新農(nóng)合基金將相繼發(fā)生當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余赤字，繼續(xù)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)的辦法是不可持續(xù)的，因此也無法實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。基于此，研究從拓寬農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金籌集渠道和優(yōu)化補(bǔ)償政策兩個(gè)方面對(duì)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展提出了針對(duì)性對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；大病保險(xiǎn)；大病保險(xiǎn)基金；補(bǔ)償支付

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-9107（2017）02-0042-09

引 言

農(nóng)村居民重大疾病保障問題一直是黨和政府乃至社會(huì)各界密切關(guān)注的重大民生問題。為解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題，2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱2605號(hào)文件），提出建立旨在減輕人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的大病保險(xiǎn)制度，并規(guī)定農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金來源于新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）基金。然而，從新農(nóng)合基金的實(shí)際運(yùn)行情況看，當(dāng)前已有多個(gè)?。▍^(qū)、市）出現(xiàn)當(dāng)期收入的入不敷出，甚至出現(xiàn)歷史累計(jì)結(jié)余連年赤字。與此同時(shí)，農(nóng)村居民的因病返貧、因病致貧問題似有惡化趨勢(shì)。2014年因疾病原因造成的貧困占建檔立卡貧困戶總數(shù)的比仍達(dá)42.4%，相較2013年的37.8%進(jìn)一步提高。并且，繼“鋸?fù)缺Ｃ薄皳屽X救兒”等沖擊社會(huì)道德底線的事件發(fā)生后，2016年初，山東農(nóng)村又發(fā)生“烙鐵燙癌”事件[1]?？梢?，新農(nóng)合基金可持續(xù)運(yùn)行與農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平提高之間存在明顯矛盾，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)收現(xiàn)付制特征，又使這種矛盾具有長(zhǎng)期性。

2016年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》明確提出要在“六個(gè)統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理）政策指導(dǎo)下，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以使城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有醫(yī)療保障權(quán)益。然而，由醫(yī)療保障水平調(diào)整“就高不就低”的剛性特征及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障現(xiàn)狀可知，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民保障待遇和醫(yī)保目錄與城鎮(zhèn)居民的一致是關(guān)鍵[2]。在籌資水平穩(wěn)步增長(zhǎng)的情況下，這種調(diào)整勢(shì)必增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹С鲲L(fēng)險(xiǎn)，從而影響依賴其運(yùn)行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金，尤其是籌資水平低、覆蓋范圍廣的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。那么，當(dāng)前農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況如何？未來資金需求如何？這種資金籌集方式是否會(huì)影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)運(yùn)行？這些問題亟待深思解決。

一、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

在江蘇太倉(cāng)大病保險(xiǎn)模式的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2605號(hào)文件頂層設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)制度框架，并提出在全國(guó)范圍內(nèi)選擇試點(diǎn)城市逐步推開。作為中國(guó)醫(yī)改的先鋒省份，2013年1月江蘇省率先發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱134號(hào)文件），提出在全省范圍扎實(shí)推進(jìn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作。2014年江蘇省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)即實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全面覆蓋。截至2015年6月，江蘇省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償37.45萬人次，補(bǔ)償支出9.81億元[3]。考慮到江蘇省不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民人均純收入均差距較大，研究分別選擇蘇南的A市、B市，蘇中的C市，蘇北的D市和E市作為樣本地區(qū)開展調(diào)研（見表1）。調(diào)研分兩個(gè)階段，第一階段2015年3-8月，主要了解各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況，采取一對(duì)一訪談及小組訪談方式進(jìn)行；第二階段，2015年10月至2016年1月，采取問卷調(diào)查方式，主要了解大病患者的醫(yī)療保障情況，利用Excel2007、SPSS20.0及Nvivo8.0等工具對(duì)調(diào)研獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。

（一）農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金籌集情況

基金安全是醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)運(yùn)行的第一原則，大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行也不例外。與2605號(hào)文件相似，134號(hào)文件也明確指出，大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行需堅(jiān)持收支平衡原則。對(duì)于籌資來源和標(biāo)準(zhǔn)，134號(hào)文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)資金應(yīng)按比例或者額度從新農(nóng)合基金中劃分，有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余，沒有結(jié)余或者結(jié)余不足的地區(qū)則通過下年籌資解決；籌資標(biāo)準(zhǔn)確定則需經(jīng)過精細(xì)測(cè)算，原則上起步階段每人每年不低于15元。數(shù)據(jù)顯示，2014年江蘇省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)人均籌資超過20元，南京市六合區(qū)最高達(dá)到60元[3]。與江蘇省新農(nóng)合統(tǒng)籌層次一致，當(dāng)前農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度也基本為縣（區(qū)、市）級(jí)統(tǒng)籌，且各地區(qū)間政策差異較大。

如表1所示，2013年時(shí)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度僅在E市實(shí)施，2014年時(shí)即覆蓋了所有樣本地區(qū)，并且實(shí)現(xiàn)了對(duì)參合人口的全面覆蓋，參保率達(dá)100%。結(jié)合樣本地區(qū)農(nóng)村居民人均純收入情況可見，人均純收入水平越高的地區(qū)，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也越高?？偟膩碚f，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)占農(nóng)村居民人均純收入的比穩(wěn)定在3%左右。然而，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)則與農(nóng)村居民人均純收入及新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)沒有明顯的關(guān)系。A市、C市和D市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)自實(shí)施至今均未調(diào)整，E市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由2013年的15元、2014年的20元進(jìn)一步增至2015年的25元，B市則由2014年的15元增至2015年的30元，增幅達(dá)到100%?？梢?，當(dāng)前樣本地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資并未建立與農(nóng)村居民人均純收入或者新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)掛鉤的協(xié)同增長(zhǎng)機(jī)制，籌資的隨意性較大。

（二）農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償支付情況

1. 農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)。與基金籌集相對(duì)，補(bǔ)償支付是影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的又一關(guān)鍵因素。關(guān)于大病保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)，2605號(hào)文件明確規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)與新農(nóng)合銜接，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上對(duì)參合人員發(fā)生的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償，實(shí)際支付比例不應(yīng)低于50%，且原則上費(fèi)用越高支付比例也越高。對(duì)此，134號(hào)文件沒有進(jìn)一步細(xì)化，但其允許各地方政府根據(jù)地區(qū)實(shí)際確定大病保險(xiǎn)的起付線和實(shí)際支付比例。關(guān)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的確定，江蘇省也僅指出可采取列明不予支付事項(xiàng) 《江蘇省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）》規(guī)定，下列內(nèi)容不納入大病保險(xiǎn)支付范圍：（1）在統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未經(jīng)轉(zhuǎn)診外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，急診、已辦理異地居住登記情形的可除外；（2）超出《中華人民共和國(guó)藥典》的藥物；（3）《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；（4）醫(yī)用耗材、藥品、檢查等單個(gè)計(jì)價(jià)單位的定價(jià)超過統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定最高值的；（5）在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、材料等費(fèi)用；（6）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；（7）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。的辦法?？梢姡K省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)，給各個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)留下了很大的自主空間。

從保障對(duì)象看，樣本地區(qū)均是以新農(nóng)合制度對(duì)象作為大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的；從保障范圍看，樣本地區(qū)大多采用限定費(fèi)用方式確定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，即令其范圍等于該地區(qū)新農(nóng)合政策補(bǔ)償范圍。E市2013年采取過排除責(zé)任方式確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，但因?yàn)楫?dāng)年基金超支嚴(yán)重，所以自2014年起改為限定費(fèi)用方式確定保障范圍；從保障待遇看，樣本地區(qū)均以50%為支付起點(diǎn)，但彼此間支付比例設(shè)置差異明顯?？偟膩碚f，樣本地區(qū)補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)具有以下三個(gè)明顯特征：（1）農(nóng)民人均純收入水平越高，起付線設(shè)置相對(duì)越高。如A市、B市、C市的起付線均低于農(nóng)民人均純收入，而D市和E市則高于農(nóng)民人均純收入。（2）農(nóng)村居民人均純收入水平越高，補(bǔ)償支付比例相對(duì)越高。如A市、B市和C市10萬元以上部分支付均為70%，D市、E市則僅支付60%。（3）農(nóng)村居民人均純收入水平越高，支付限額設(shè)置相對(duì)越高。如A市、B市和C市均未設(shè)置大病保險(xiǎn)支付上限，而D市和E市則分別設(shè)置了8萬元和20萬元的封頂線（見表2）。

2. 農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金支付情況。經(jīng)過兩個(gè)完整年度的運(yùn)行，樣本地區(qū)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行均取得了一定成績(jī)。表3列出了樣本地區(qū)2015年新農(nóng)合基金及大病保險(xiǎn)基金支付的基本情況。具體來說，2015年時(shí)E市大病保險(xiǎn)制度補(bǔ)償人數(shù)最多（2 270人），該值占新農(nóng)合出院人數(shù)的比也是所有樣本地區(qū)中最高的（5.64%）；B市和D市補(bǔ)償人數(shù)及其占比均較少，尤以D市最為突出，占比僅為0.42%。究其原因可能有兩點(diǎn)：一是大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)問題，如起付線、支付比例和封頂線等；二是大病保險(xiǎn)制度與其他制度的銜接，如與新農(nóng)合、醫(yī)療救助等制度的銜接。以D市為例，該市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度不但設(shè)有2萬元的起付線，還設(shè)置了8萬元的封頂線，使其相比其他樣本地區(qū)，更易排除大病患者，從而影響了制度受益水平。再如B市，雖然該市起付線僅為1.2萬元，但因?yàn)樵撌袑⒋蟛”ｋU(xiǎn)補(bǔ)償置于其他補(bǔ)償（如新農(nóng)合、醫(yī)療救助和慈善救助等）之后，所以能夠進(jìn)入補(bǔ)償范圍的人數(shù)也是有限的。

進(jìn)一步由大病保險(xiǎn)基金的結(jié)余情況看，樣本地區(qū)中僅E市結(jié)余率低于10%，B市、D市結(jié)余率均大于50%，D市甚至達(dá)到89.88%。如果籌集的大病保險(xiǎn)基金是根據(jù)該地參合農(nóng)民的患病概率得到的，那么，B市和D市等地區(qū)的大病保險(xiǎn)基金顯然沒有充分發(fā)揮其作用。另外，根據(jù)2605號(hào)文件可知，大病保險(xiǎn)基金除了要支付醫(yī)療費(fèi)用外，還需向商保機(jī)構(gòu)支付經(jīng)辦管理費(fèi)用和盈利（以下統(tǒng)稱綜合管理費(fèi)）。但是，通過調(diào)研了解到，由于2003年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理有關(guān)問題的通知》明確規(guī)定：“與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)有關(guān)的經(jīng)費(fèi)不得在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金中列支”，致使一些地區(qū)主管部門對(duì)使用大病保險(xiǎn)基金支付綜合管理費(fèi)的做法的合法性仍存疑問，C市和D市向商保機(jī)構(gòu)支付的綜合管理費(fèi)中就沒有盈利項(xiàng)?？偟膩碚f，樣本地區(qū)綜合管理費(fèi)占大病保險(xiǎn)基金的比均在5%水平以下（見表4）。

此外，表5中列出了樣本地區(qū)2015年農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的政策補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比數(shù)據(jù)，從中可以看出，E市政策補(bǔ)償比最高達(dá)14.19%，B市最低為2.35%；E市實(shí)際補(bǔ)償比最高為8.13%，D市最低為1.69%。結(jié)合調(diào)研可知，E市政策補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比均最高，一方面是因?yàn)樵撌腥∠诵罗r(nóng)合重大疾病保障制度，直接增加了符合大病保險(xiǎn)制度規(guī)定的人數(shù)；另一方面是因?yàn)樵撌泻弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍略寬于新農(nóng)合政策補(bǔ)償范圍，亦寬于其他樣本地區(qū)。但是，由于新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)政策補(bǔ)償范圍有限，而參合患者尤其是大病患者目錄外用藥水平較高，導(dǎo)致各地區(qū)實(shí)際補(bǔ)償均比明顯小于政策補(bǔ)償比。

二、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展資金需求

根據(jù)各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)基金的籌集渠道可知，當(dāng)前農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金基本來源于新農(nóng)合基金，籌資渠道相對(duì)單一。簡(jiǎn)言之，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)保障水平的提高和基金運(yùn)行的可持續(xù)性主要取決于新農(nóng)合基金本身的運(yùn)行情況。然而，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行，既要在滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)基金收支的當(dāng)期平衡，還要立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，考慮制度運(yùn)行的可持續(xù)性。因此，研究一方面基于靜態(tài)視角，考察當(dāng)前大病保險(xiǎn)制度資金籌集和支付對(duì)新農(nóng)合制度的影響；另一方面基于動(dòng)態(tài)視角，從大病保險(xiǎn)制度資金需求入手，考察未來一定時(shí)期內(nèi)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行對(duì)新農(nóng)合基金可持續(xù)性的影響。

（一）農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行對(duì)新農(nóng)合制度的影響

如表6所示，除B市外，樣本地區(qū)2011-2015年間新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余情況整體較好。其中，E市雖然在2013年出現(xiàn)過累計(jì)結(jié)余赤字，但在2015年時(shí)亦通過增加籌資緩和了這一矛盾，2015年時(shí)該市新農(nóng)合基金使用率僅為79.55%，顯著低于其他地區(qū)。進(jìn)一步結(jié)合表1和表4內(nèi)容還可知，在新農(nóng)合基金本身存在明顯財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如果繼續(xù)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)勢(shì)必會(huì)惡化新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)狀況和影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)運(yùn)行，如表6中的B市。

但較為有趣的是，大部分樣本地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度后的新農(nóng)合基金使用率卻有不同程度下降，如表7所示，A市2013年時(shí)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比（不含大病保險(xiǎn)）為54.83%，2014年為54.20%，2015年為51.05%。通過訪談了解到，這可能有兩方面原因，一是新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的增加；二是統(tǒng)籌地區(qū)主管部門對(duì)基金的利用更加謹(jǐn)慎。進(jìn)一步由表7可知，如果增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，2014年該市新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比（含大病保險(xiǎn)）為56.13%，2015年為52.74%?？梢姡蟛”ｋU(xiǎn)制度運(yùn)行確實(shí)能夠起到提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的作用，但同時(shí)也可能抑制新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平提高。從積極意義上講，這種抑制作用一方面可能是因?yàn)闃颖镜貐^(qū)主管部門嚴(yán)格了基金管理制度和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序，從而提高了基金使用效率；另一方面則是由于商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)后，進(jìn)一步嚴(yán)格了對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用尤其是轉(zhuǎn)外就診大病患者醫(yī)療費(fèi)用的稽核，從而一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

（二）農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金需求的動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)

隨著農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和參合患者醫(yī)療需求的釋放，大病保險(xiǎn)基金支出勢(shì)必持續(xù)增加。而同時(shí)，我國(guó)新農(nóng)合制度的保障范圍和補(bǔ)償水平還在擴(kuò)大，其本身對(duì)新農(nóng)合基金的需求和利用程度也在不斷增加。因此，有必要從動(dòng)態(tài)角度對(duì)未來一段時(shí)間內(nèi)大病保險(xiǎn)制度的資金需求進(jìn)行測(cè)算，從而為完善制度內(nèi)容和調(diào)整制度方向提供理論支持。

1.基本假設(shè)和參數(shù)設(shè)置。為準(zhǔn)確評(píng)估未來一段時(shí)間內(nèi)大病保險(xiǎn)的資金需求情況，研究做出如下假設(shè)：（1）預(yù)測(cè)期假設(shè)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)是短期支付項(xiàng)目，本身缺少積累性[4]。因此，為增加研究精度，研究設(shè)定預(yù)測(cè)期長(zhǎng)10年，即自2016年至2025年。（2）大病保險(xiǎn)參保率假設(shè)。2008年時(shí)江蘇省新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，2010年后參合人口數(shù)趨于穩(wěn)定，因此研究假設(shè)新農(nóng)合參合率為100%。而后，研究以樣本地區(qū)2015年新農(nóng)合參合人口數(shù)為基數(shù)，利用隊(duì)列要素法計(jì)算了2016-2025年間各樣本地區(qū)的新農(nóng)合實(shí)際參合人數(shù)[5]。又因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位進(jìn)行試點(diǎn)，所以研究同時(shí)假設(shè)樣本地區(qū)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的參保率為100%。（3）新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)。新農(nóng)合基金籌集始終堅(jiān)持“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助”的基本原則，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)新農(nóng)合人均籌資主要由省、市、縣和個(gè)人四個(gè)部分構(gòu)成。本文以2005-2014年江蘇省2015年農(nóng)民人均純收入數(shù)據(jù)尚未公布，因此研究采用2005-2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。 江蘇省農(nóng)村居民人均純收入的年均增長(zhǎng)率（12.66%）作為參照，結(jié)合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和于洪、封進(jìn)等學(xué)者的前期研究成果[6-7]，假設(shè)2016-2020年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長(zhǎng)10%，2021-2025年增長(zhǎng)9%，各樣本地區(qū)增長(zhǎng)率則比照與其差值同步增加或者減少。（4）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償支出增速預(yù)測(cè)。因?yàn)檠芯恐荚诜治龃蟛”ｋU(xiǎn)制度對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行情況的影響，所以假設(shè)預(yù)測(cè)期內(nèi)各個(gè)樣本地區(qū)的新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比均維持2015年水平。而后研究結(jié)合各個(gè)樣本地區(qū)2005-2015年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的實(shí)際情況，運(yùn)用“增長(zhǎng)因子”方法[8]預(yù)測(cè)2016-2025年間各樣本地區(qū)大病保險(xiǎn)的人均補(bǔ)償支出。

2.模型選擇和結(jié)果分析。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡理論[9]，首先建立了預(yù)測(cè)新農(nóng)合基金收支、累計(jì)結(jié)余（或累計(jì)赤字）及大病保險(xiǎn)收支情況的精算模型；然后，結(jié)合前述假設(shè)和參數(shù)設(shè)置部分內(nèi)容，分別測(cè)算了各個(gè)樣本地區(qū)2016-2025年間新農(nóng)合基金和大病保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行情況；最后，通過分析比較全面評(píng)估了大病保險(xiǎn)制度的資金需求及其對(duì)新農(nóng)合基金可持續(xù)運(yùn)行的影響?？紤]篇幅因素，研究首先以當(dāng)前基金財(cái)務(wù)狀況最好的A市為例分析了預(yù)測(cè)期內(nèi)該市新農(nóng)合基金和大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況（見表8）。

如表8所示，無論是否引入大病保險(xiǎn)制度，2016-2025年間A市新農(nóng)合基金的收入與支出均將呈明顯的上升趨勢(shì)。但在引入大病保險(xiǎn)制度后，新農(nóng)合基金發(fā)生當(dāng)期結(jié)余赤字的時(shí)點(diǎn)將由2017年前移至2016年。引入前后，累計(jì)結(jié)余發(fā)生赤字的時(shí)點(diǎn)雖未發(fā)生改變，但是累計(jì)赤字金額由引入前的292 600.24萬元增加至引入后的303 000.52萬元。2025年時(shí)，新農(nóng)合基金累計(jì)赤字率累計(jì)赤字率=累計(jì)赤字金額/當(dāng)期基金收入×100%。由引入前的128.9%提高至引入后的133.48%。可見，在維持當(dāng)前補(bǔ)償比的情況下，預(yù)測(cè)期內(nèi)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償支出將持續(xù)增加，且大病保險(xiǎn)基金支出將惡化新農(nóng)合基金本身的財(cái)務(wù)狀況。

同時(shí)，研究還基于上述假設(shè)和參數(shù)，匡算了2016-2025年間其他樣本地區(qū)新農(nóng)合基金和大病保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況。如表9所示，如果令新農(nóng)合基金和大病保險(xiǎn)基金均維持當(dāng)前的籌資和補(bǔ)償水平，無論是否引入大病保險(xiǎn)制度，未來5年內(nèi)所有樣本地區(qū)均將發(fā)生當(dāng)期赤字，并且引入大病保險(xiǎn)制度將會(huì)前移新農(nóng)合基金發(fā)生當(dāng)期赤字的時(shí)點(diǎn)，如E市，引入大病保險(xiǎn)前，新農(nóng)合當(dāng)期赤字時(shí)點(diǎn)為2020年，引入后的當(dāng)期赤字時(shí)點(diǎn)為2018年。同樣，引入大病保險(xiǎn)制度也會(huì)前移新農(nóng)合基金發(fā)生累計(jì)赤字的時(shí)點(diǎn)和增加累計(jì)赤字規(guī)模。以A市為例，引入大病保險(xiǎn)制度使新農(nóng)合基金累計(jì)赤字時(shí)點(diǎn)由2018年前移至2017年，并使預(yù)測(cè)期內(nèi)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余下降了0.141 9%至0.231 7%，累計(jì)赤字增加了0.035 2%至2.024 6%，可見引入大病保險(xiǎn)制度會(huì)惡化新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)狀況和影響制度的可持續(xù)性。

為了驗(yàn)證上述精算結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究在模擬測(cè)算之后還通過調(diào)整主要參數(shù)的設(shè)置對(duì)精算結(jié)果進(jìn)行了仿真分析，主要調(diào)整的參數(shù)包括新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合人均補(bǔ)償支出及新農(nóng)合基金計(jì)息利率等。通過仿真分析發(fā)現(xiàn)，研究的基本結(jié)論并未發(fā)生改變，即研究結(jié)論可以信任。然而，需要注意的是，研究關(guān)于新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)制度的相關(guān)預(yù)測(cè)都是建立在維持當(dāng)前水平基礎(chǔ)之上的，未來實(shí)施中必然會(huì)受到更多方面的影響，如經(jīng)濟(jì)下行壓力增加、公共財(cái)政收入放緩、人口老齡化程度加深及參合農(nóng)民醫(yī)療需求釋放等，亦會(huì)進(jìn)一步增加大病保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償支出和增加新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行壓力。

三、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金可持續(xù)運(yùn)行的對(duì)策建議

（一）開源——農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金籌集政策優(yōu)化

如前所述，即使不引入大病保險(xiǎn)制度，所有樣本地區(qū)新農(nóng)合基金在預(yù)測(cè)期內(nèi)都將相繼發(fā)生當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余赤字。當(dāng)前，已有樣本地區(qū)累計(jì)結(jié)余連續(xù)多年赤字，且規(guī)模還在逐年擴(kuò)大，這種情況下繼續(xù)拓寬新農(nóng)合基金的使用途徑或者利用其購(gòu)買農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)顯然是不合理的。此外，基于分析還可知，樣本地區(qū)新農(nóng)合基金使用率在引入大病保險(xiǎn)后或多或少都有下降，有些地方降幅甚至超過5%?？梢?，大病保險(xiǎn)當(dāng)前這種相對(duì)單一的籌資方式，不僅影響了新農(nóng)合基金的可持續(xù)運(yùn)行，還存在擠壓新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平的情況。因此，研究認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度或者大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)建立動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的籌資機(jī)制?？紤]到大病保險(xiǎn)制度建立的初衷是解決因病致貧、因病返貧目標(biāo)和發(fā)揮對(duì)大病患者的兜底責(zé)任，這需要各級(jí)財(cái)政從中發(fā)揮更為主要的作用。江蘇省江陰市當(dāng)前實(shí)施的大病醫(yī)療救助制度不乏是大病保險(xiǎn)的有益參考，即采用財(cái)政負(fù)擔(dān)為主、民政和慈善輔助的方式建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，一方面防止大病保險(xiǎn)資金籌集影響新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)狀況，另一方面明確財(cái)政對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的兜底責(zé)任。

（二）節(jié)流——農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償政策優(yōu)化

1.明確大病保險(xiǎn)保障對(duì)象和補(bǔ)償責(zé)任。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度雖是以所有參合人口為對(duì)象的，但從樣本地區(qū)實(shí)際情況看，很大部分真正貧困的患者并未進(jìn)入到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。究其原因，“普惠式”的大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)本身就存在一定的篩選功能，而這種篩選功能更容易使富裕家庭獲得更多保護(hù)，使貧困家庭被剔除在保障之外，有違制度設(shè)計(jì)初衷。鑒于此，大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)首先應(yīng)從根本上明確制度補(bǔ)償責(zé)任，即如果大病保險(xiǎn)目的是為所有參合人口提供更高一層的保障，那么可以直接以提高新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補(bǔ)償比例的方式取代大病保險(xiǎn)。但如果大病保險(xiǎn)旨在兜住社會(huì)底線，研究則認(rèn)為，大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)應(yīng)該同時(shí)明確保障對(duì)象范圍和建立科學(xué)的對(duì)象篩查機(jī)制。具體來說，保障對(duì)象可分為兩類，一類是基本范圍，即當(dāng)前民政部門納入保障范圍的人群，如城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人和重病患者等符合一定范圍或者金額的重大疾病；二是擴(kuò)大范圍，即因重大疾病可能發(fā)生致貧的人群，這部分人的篩查則需結(jié)合家計(jì)調(diào)查制度進(jìn)行。另外，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)，應(yīng)注意結(jié)合大病患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，原則上家庭越困難的患者大病保險(xiǎn)起付線設(shè)置越低、支付比例越高，以確保大病保險(xiǎn)基金能夠精準(zhǔn)幫扶大病患者和兜住因病致貧、因病返貧的底線。

2.控制大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。根據(jù)樣本地區(qū)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償支出數(shù)據(jù)可知，盡管各個(gè)地區(qū)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償支出人數(shù)有限，但這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模卻不容小覷，如2015年A市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人數(shù)僅占出院總?cè)藬?shù)的2.09%，但這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用卻占當(dāng)年住院患者醫(yī)療總費(fèi)用的30.76%?？梢姡刂拼蟛』颊哚t(yī)療費(fèi)用對(duì)減輕新農(nóng)合基金和大病保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)運(yùn)行壓力具有重要作用。2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，提出多種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施，其中即包含改革醫(yī)保基金支付方式。但研究認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，而在醫(yī)務(wù)人員身上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是醫(yī)保支付方式改革的橋梁。我們可以借鑒泰國(guó)提出的打包付費(fèi)辦法，即無論大病、小病均采用打包付費(fèi)的方式進(jìn)行支付，進(jìn)而從醫(yī)療費(fèi)用的形成根源即從醫(yī)療服務(wù)的提供者和決定者入手控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)還能形成有效的控費(fèi)激勵(lì)。

3.提高商保機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的熱情和效率。商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)改的一項(xiàng)創(chuàng)新，但商保經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)并不是在2012年才有，部分統(tǒng)籌地區(qū)自新農(nóng)合制度實(shí)施起就引入了商保機(jī)構(gòu)，如江陰市、溧陽市等。樣本地區(qū)中的A市亦是在新農(nóng)合制度建立時(shí)就引入商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的。截至目前，A市是五個(gè)樣本地區(qū)中唯一沒有發(fā)生過基金赤字的地區(qū)，即使在全國(guó)范圍也較少有。研究認(rèn)為，商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)具有其自身的優(yōu)越性，但首先，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該積極改變排斥心理，主動(dòng)接納并積極創(chuàng)造條件配合商保機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理；其次，允許商保機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦中獲得一定的盈利率，但研究認(rèn)為，這不應(yīng)該成為商保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦重點(diǎn)，且這部分費(fèi)用應(yīng)由財(cái)政解決，即堅(jiān)持醫(yī)保基金?？顚Ｓ玫幕驹瓌t不改變，同時(shí)還要杜絕商保機(jī)構(gòu)為增加盈利擠壓大病患者受益水平；最后，發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)在精算、稽核、網(wǎng)點(diǎn)等諸多方面的優(yōu)勢(shì)，做好商保機(jī)構(gòu)的網(wǎng)間稽核、轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者費(fèi)用審核等工作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。此外，在提高商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦熱情和效率的同時(shí)，還要做好對(duì)商保機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和有效考核，以確保商保機(jī)構(gòu)能夠規(guī)范提供經(jīng)辦服務(wù)和向主管部門及參合患者提供高質(zhì)量的、滿意的服務(wù)。

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