王軍屏 崔建平

·論著·

彩色多普勒超聲在小兒腸旋轉不良患兒中的診斷分析

王軍屏 崔建平

目的 探討臨床收治的小兒腸旋轉不良患兒應用彩超診斷價值。方法 選取小兒腸旋轉不良患兒30例，均為2015年3月至2016年3月收治，回顧彩色多普勒超聲診斷資料。結果 超聲檢出腸旋轉不良21例，其中腸旋轉不良并腸扭轉17例，占81.0%，單純腸旋轉不良4例，占19.0%。需鑒別診斷的疾病有8例，其中十二指腸膜狹窄且合并閉鎖5例，占16.7%；環(huán)狀胰腺、腸重復畸形、急性腸套疊各1例，各占3.3%，采用超聲檢查均檢出。合并≥2種畸形的患兒經統(tǒng)計為6例，其中腸旋轉不良并十二指腸膜狀狹窄2例，占6.7%；合并先天性巨結腸2例，占6.7%；合并類型不同先心病4例，占16.7%；21-3體綜合征1例，占3.3%。結論 臨床應用采用彩色多普勒超聲診斷小兒腸旋轉不良患兒，具有準確、簡便的特點，可為手術的實施提供正確的參考依據，對保障患兒預后的價值顯著。

彩色多普勒超聲；小兒腸旋轉不良；診斷

先天性腸旋轉不良是新生兒消化道一種常見畸形，由胚胎時期各種致畸因素引發(fā)中腸扭轉及十二指腸受壓等系列病變所致。近年來，彩超技術不斷進步，已取得顯著成效，在對幼兒消化道畸形檢出時作用明確，腸旋轉不良后，遠端腸管充氣明顯減少，故更方便觀察，通過彩色多普勒技術，還可對腸管壁血運情況掌握，觀察有無其他消化道畸形伴發(fā)，具無需造影劑、簡單方便、無輻射、價格便宜等優(yōu)點[1]。本次研究選取腸旋轉不良患兒，均應用彩色多普勒超聲診斷，效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月腸旋轉不良患兒30例，其中男19例，女11例；早產兒7例，新生兒23例；出生數小時至7 d 16例，7～28 d 7例，28 d～1歲4例，>1歲3例。因出生后不久，有程度不等的膽汁性嘔吐癥狀到院就診23例，為非噴射性嘔吐，伴黃疸11例，便血4例；以程度不等的反復嘔吐伴病情加重到院就診4例；長期腹脹、腹痛、間歇性嘔吐，并有程度不等營養(yǎng)不良伴發(fā)到院就診3例。腹部僅見略脹19例，臨床檢查發(fā)現(xiàn)胃腸型12例，伴程度不等水電解質紊亂10例。在胎兒期羊水過多，疑似消化道畸形5例。

1.2 使用儀器 本研究應用應用飛利浦IU22彩超和飛利浦PHILIPS HDI5000彩超儀，對研究對象進行檢查。

1.3 超聲診斷標準 腸系膜上動靜脈位置及走形異常、腸系膜上靜脈局部擴張疑腸旋轉不良,出現(xiàn)漩渦征時疑腸旋轉不良并腸扭轉。

1.4 方法 應用IU22和PHILIPS HDI5000彩超儀，頻率設置為8～12 Hz，選擇高頻線陣探頭予以檢查。檢查前給患兒進行喝水或哺乳，以促胃腔呈充盈狀態(tài)，協(xié)助取右側臥位，此種體位為對幽門情況觀察提供了條件，排除有無發(fā)生幽門梗阻性病變。細致檢查胃、十二指腸球部后，并對全腹腸管檢查，了解有無擴張及狹窄，同時，做好臨床其他急腹癥排除，觀察闌尾正常度。后于上腹部胰頭位置放置探頭，對腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈仔細尋找。動靜脈血管采用彩超及脈沖多普勒加以辨認，從根部細致觀察其位置關系，實施連續(xù)動態(tài)掃查操作，至二者均消失止。行加壓同時，將探頭的位置上下滑動，觀察是否存在漩渦征或靶環(huán)征情況，依據血管在位置方面的變化，對旋轉的具體度數加以正確計算。若兩支血管所處位置正常，而出現(xiàn)腸梗阻病癥時，需對全腹腸管進行較為細致的掃描，沿擴張的腸管將梗阻處準確找出，需加強腸管周圍組織的掃查，了解是否有充氣、蠕動。另外，還需掌握有無其他引發(fā)腸梗阻的疾患存在，特別需行全腹掃查，以準確探明病因。

2 結果

2.1 超聲診斷腸旋轉不良情況 超聲檢出腸旋轉不良21例，其中腸旋轉不良并腸扭轉17例，占80.9%，單純腸旋轉不良4例，占19.0%。腸旋轉不良并腸扭轉超聲表現(xiàn)：聲像圖呈“漩渦征”，以腸系膜上靜脈(SMV)圍繞腸系膜上動脈(SMA)為聲像圖表現(xiàn)。腹主動脈前方腸系膜根部可檢出低回聲包塊，直徑約2 cm，呈螺旋狀，邊緣規(guī)整，邊界清晰。包塊內經彩色多普勒進行測定示呈漩渦狀血流環(huán)繞，紅藍相間，內層為動脈血流信號，外層為靜脈。由上向下，隨探頭可見SMV順時針圍繞SMA旋轉180°～720°。單純腸旋轉不良超聲音表現(xiàn)：存在旋轉不良表現(xiàn)，對腸管所處位置進行觀察，呈正常顯示。見表1。

表1 超聲診斷腸旋轉不良情況 n=21

2.2 需鑒別診斷疾病 需鑒別診斷的疾病有8例，其中十二指腸膜狹窄且合并閉鎖5例，占16.7%；環(huán)狀胰腺、腸重復畸形、急性腸套疊各1例，各占3.3%，采用超聲檢查均檢出。十二指腸膜狹窄及閉鎖超聲表現(xiàn)：十二指腸和患者胃腔發(fā)生擴張的程度均較明顯，呈擴張顯示的十二指腸遠端僅通過一裂隙樣小孔相通遠端腸管或僅呈一盲端，腸系膜血管位置不存在異常改變的情況。環(huán)狀腺癌超聲表現(xiàn)：十二指腸和患者胃腔擴張較為明顯，發(fā)生擴張的十二指腸遠端存在有胰腺組織進行環(huán)繞的情況。遠端腸管表現(xiàn)為萎癟征象，觀察充氣，明顯減少，細致觀察腸系膜血管位置，無變化發(fā)生。腸重復畸形超聲表現(xiàn)：腹回腸遠端超聲可見一囊樣結構，與腸管壁結構類似，壁厚有分層，近段腸管梗阻，為腔內型囊性腸重復畸形。急性腸套疊超聲表現(xiàn)：在患兒右上腹有“靶環(huán)樣”征象探及，直徑約3.5cm，內有淋巴結回聲可見，對其長軸細致觀察，為“套筒征”，診斷為腸套疊，在實施空氣灌腸術后開展復查工作，此征象明顯消失，臨床癥狀消失。見表2。

表2 需鑒別診斷疾病情況 n=30

2.3 合并≥2種畸形 合并≥2種畸形的患兒經統(tǒng)計為6例，其中腸旋轉不良并十二指腸膜狀狹窄2例，占6.7%；合并先天性巨結腸2例，占6.7%；合并類型不同先心病4例，占16.7%；21-三體綜合征1例，占3.3%。見表3。

表3 研究中合并≥2種畸形的具體情況 n=30

3 討論

先天性腸旋轉不良包括以下3種病理類型：(1)腸旋轉不良；(2)空腸前膜狀組織屈曲和壓迫；(3)腸扭轉。腸旋轉不良后，患兒腸管表現(xiàn)出較差的穩(wěn)定性，升結腸，盲腸未在后腹膜位置固定，對小腸系膜位置觀察，也呈未固定顯示，且經細致檢測示，腸系膜上動脈在一定程度上，為后腹壁與中腸惟一附著支點，造成多數患兒出現(xiàn)軸心為腸系膜上動脈根部的小腸扭轉，嚴重者，甚至壞死，為一些患兒采用CT及彩超影像學技術對上腹部包塊檢查時，以“漩渦征”為表現(xiàn)的解剖學基礎[2,3]。故臨床在實際開展檢查操作中，正常的腸系膜上動脈顯示困難。細致掃查，腸系膜上靜脈為螺旋式纏繞的情況[4,5]。

在腸旋轉不良分型中，超聲缺乏明顯的特異性，通過超聲表現(xiàn)，如何準確對腸旋轉不良分型，以便使超聲診斷腸旋轉不良的有效性、準確性提高，需進一步深入研究。特別是空腸上段膜狀組織壓迫及索帶壓迫為常見的腸旋轉不良類型，因周圍系膜回聲與索帶壓迫對比差異不明顯，故索帶壓迫診斷中，超聲不具優(yōu)勢。需通過梗阻等間接征象，在檢查中仔細掃查，將梗阻病因盡量找出，以更明確診斷疾病。

腸旋轉不良采用彩超檢查時需注意：(1)盡量避開門靜脈與脾靜脈匯合點，因腸系膜上靜脈在此水平可能直接在腸系膜上動脈的腹側位置，促使誤診的情況發(fā)生；(2)探頭需在腹中線位置進行放置，以達到細致、準確對血管所表現(xiàn)出的具體走形進行觀察的目的，但當腸氣在一定程度上干擾血管形成后，醫(yī)生會移動探頭位置至右腹部，以肝臟作聲窗完成相關檢查，此項操作會促使腸系膜較實際更向左側偏移，甚至會有腸系膜上靜脈沿順時針出現(xiàn)旋轉等錯誤認識，引發(fā)誤診[6,7]。

分析鑒別診斷要點。有多種病因可引起小兒嘔吐，內源性和外源性均多見，特別是其他十二指腸疾病，如十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺，有與腸旋轉不良極相似的癥狀。腔內型囊性腸重復畸形，也可引發(fā)程度不等的腸梗阻，另外，醫(yī)師經驗不足，也易將部分腸套疊與本病相混淆[8,9]。具體表現(xiàn)在：(1)十二指腸膜狀狹窄或閉鎖：是胚胎腸管在第5周充實期或第8～10周腔化期在發(fā)育方面受到干擾，促使十二指腸表現(xiàn)出完全或不完全的梗阻情況，此類梗阻可在任何十二指腸水平段發(fā)生，可表現(xiàn)為閉鎖，也可表現(xiàn)為狹窄，可按以下類型劃分：十二指腸閉鎖，有纖維索條在兩盲端間連接；十二指腸閉鎖，但觀察腸壁，呈連續(xù)顯示；十二指腸閉鎖，但觀察兩盲端，呈分離顯示；一般情況下，相較腸旋轉不良，由十二指腸膜狀狹窄及閉鎖引發(fā)的腸梗阻在病情上更為嚴重，對十二指腸進行細致觀察，表現(xiàn)出明顯擴張，患者臨床癥狀較早出現(xiàn)，且較為明顯，嘔吐可呈噴射性，且次數頻繁。發(fā)生梗阻程度與出現(xiàn)嘔吐的嚴重度之間呈正比。行全腹掃查操作，下腹部腸管表現(xiàn)為萎癟狀，對充氣進行觀察，呈明顯減少顯示。沿擴張的腸管開展系列掃查操作，針對膜狀狹窄患兒，擴張腸管遠端經觀察有一風袋樣結構，可用探頭對疑似病例腹部擴張管處輕柔振動，若有隔膜的情況，在腸管內容物震動的情況下，可有晃動感[10,11]。進一步將圖像放大，擴張腸管盲端處與遠端腸管經一小孔相通，觀察遠端腸管，其充氣減少較為明顯，表現(xiàn)為萎癟狀。針對臨床收治的十二指腸閉鎖患兒，對其呈擴張狀態(tài)的腸管遠端觀察，可見一盲端[12]。(2)環(huán)狀腺癌：為引發(fā)十二指腸發(fā)生外源性梗阻的較為關鍵的因素，對其臨床病理特征進行分析，為十二指導腸壁各層均生長有環(huán)狀胰腺組織生長，可促使十二指腸降段發(fā)生梗阻，環(huán)狀胰腺以正常的胰腺組織為主，腺管可直接與十二指腸相通。在檢查時，檢出十二指腸出現(xiàn)明顯擴張，有胰腺組織環(huán)繞在擴張的十二指腸遠端。本次研究超聲按環(huán)狀腺癌診斷的患者1例，在手術實施過程中被證實，腸系膜血管位無變化發(fā)生[13]。(3)腸重復畸形：臨床部分病例因嘔吐到院就診，本次研究腸重復畸形超聲診斷1例，腹回腸遠端超聲可見一囊樣結構，與腸管壁結構類似，壁厚有分層，近段腸管梗阻，為腔內型囊性腸重復畸形，在手術過程中對其證實[14]。(4)腸套疊：本次研究超聲診斷腸套疊1例，觀察超聲表現(xiàn)，在患兒右上腹有“靶環(huán)樣”征象探及，直徑約3.5cm，內見淋巴結回聲的情況，對其長軸細致觀察，屬“套筒征”征象，按腸套疊進行診斷，術后復查，此征象明顯消失，臨床癥狀也呈消失顯示。故因腸旋轉不良多發(fā)生在胚胎早期，與腸管及腹腔關聯(lián)均較為密切，故易伴發(fā)其他消化道畸形，可同時有環(huán)狀胰腺等伴發(fā)，故在對腸旋轉不良病情確診后，需注意觀察有無其他消化道畸形合并，以做好處理。

綜上所述，臨床應用采用彩色多普勒超聲診斷小兒腸旋轉不良患兒，具有準確、簡便的特點，可為手術的實施提供正確的參考依據，對保障患兒預后的價值顯著。

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071000 河北省保定市兒童醫(yī)院功能科(王軍屏);河北省保定市第一醫(yī)院CT室(崔建平)

R 725.705

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1002-7386(2017)02-0282-03

2016-09-21)