鐘少彬 鄭寶石謝曉勇 羅 程

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

·論 著·

同期心臟瓣膜手術(shù)與冠脈旁路移植術(shù)的臨床研究▲

鐘少彬 鄭寶石*謝曉勇 羅 程

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

目的分析不同年齡組同期施行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的效果及臨床經(jīng)驗。方法同期接受心臟瓣膜手術(shù)和CABG的患者80例，根據(jù)年齡分為≥60歲組(n=44)和＜60歲組(n=36)，均在全麻體外循環(huán)(CBP)下完成手術(shù)，其中二尖瓣置換(MVR)42例，主動脈瓣置換(AVR)23例，雙瓣膜置換(DVR)15例。術(shù)中搭橋平均(1.5±0.6)支，其中1支橋38例，2支橋27例，多支橋15例。共移植旁路血管127支。結(jié)果兩組患者術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、CSICU監(jiān)護時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪79例，失訪5例，1例3個月后死于嚴重低心排綜合征(LCOS)，1例1年后因瓣周漏(PVL)行2次換瓣，2例出現(xiàn)腦血管意外。其余患者生活質(zhì)量改善明顯，心功能Ⅰ級56例、Ⅱ級14例。結(jié)論心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合CABG是治療心臟瓣膜病變合并冠心病的有效方法，可使患者獲得滿意的治療效果。

冠心病;瓣膜疾病;心臟瓣膜手術(shù);冠狀動脈旁路移植術(shù)

心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為心臟外科的常規(guī)手術(shù)，但對于高齡瓣膜病合并有冠心病患者需同期施行心臟瓣膜手術(shù)和 CABG?，F(xiàn)將我院2012年1月至2016年5月80例同期施行心臟瓣膜手術(shù)和CABG患者，按照不同年齡組對圍術(shù)期臨床資料進行對比分析，并總結(jié)治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例患者中，男59例，女21例。年齡30～81(60.3±4.7)歲。冠心病心絞痛癥狀:有癥狀15例，無癥狀65例。心功能(NYHA)分級:Ⅱ級28例、Ⅲ級45例、Ⅳ級7例。合并糖尿病24例、高血壓30例、高脂血癥21例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例、慢性腎功能不全(CRF)5例。既往腦血管意外4例、心肌梗死12例、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)9例、二尖瓣球囊擴張術(shù) 2例。術(shù)前最后一次血肌酐 70～190 (104.9±7.9)umol/L。CAG檢查:左主干狹窄11例，3支病變28例，2支病變29例，1支病變23例，其中心肌橋7例。心臟彩超檢查:術(shù)前最后一次左心室射血分數(shù)(EF)37%～80%［(58.80±9.94)%］，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)41～85(54.93±10.07)mm，左室舒張末期容積(LVEDV)72～120(98.31±11.57)mL。35例瓣膜病例改變?yōu)轱L濕性心臟病變，28例瓣膜退行性病變或先天性畸形，11例風濕性心臟病變聯(lián)合瓣膜病變，6例感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜病變和冠脈病變，其中含左心房血栓形成27例。心電圖示:左心室高電壓13例、左心室肥厚9例、心房顫動22例、左前分支阻滯或右束支阻滯12例、陳舊性心肌梗死12例。兩組患者性別、合并癥、既往史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)(CBP)下行胸骨正中切口手術(shù)。開胸后取左乳內(nèi)動脈(LIMA)，同時取大隱靜脈(SV)備用。全身肝素化后，常規(guī)行主動脈和上下腔靜脈或單根腔靜脈右心房插管建立CBP。升主動脈阻斷后，經(jīng)主動脈根部順行性灌注含血冷晶體心臟停搏液。主動脈瓣病變者切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口直接灌注含血冷晶體心臟停搏液。先行冠狀動脈遠端吻合，用7-0 Prolene線行SV與冠狀動脈遠端連續(xù)縫合，如為前降支病變用LIMA與之吻合，再行心臟瓣膜手術(shù)，用2-0 Prolene線帶墊片間斷縫合行二尖瓣置換(MVR)，用2-0 Ethibond線間斷縫合行主動脈瓣置換術(shù)(AVR)，最后完成血管橋與升主動脈近端吻合，心臟復跳后，側(cè)壁鉗夾閉部分升主動脈壁，打孔器打孔，5-0 Prolene線連續(xù)縫合，充分排氣開放側(cè)壁鉗。同期行AVR者在升主動脈一次阻斷下完成近端吻合。行MVR 42例，AVR 23例，DVR 15例，其中同期行三尖瓣成形術(shù)(TVP)17例。置換機械瓣92枚，生物瓣10枚;搭橋1支橋38例，2支橋27例，多支橋15例。使用SV 90支，LIMA 34支。左心房血栓清除12例。升主動脈平均阻斷時間34～119(82.34±21.03)min，CPB平均時間82～270(143.8±43.91)min。術(shù)后換機械瓣者予法華林終生抗凝，換生物瓣者華法林抗凝半年，術(shù)后均予阿司匹林或波立維等冠心病二級預防用藥。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療效果，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、CSICU監(jiān)護時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間計量資料比較采用非配對t檢驗，組內(nèi)計量資料比較用配對t檢驗，數(shù)據(jù)以(±s)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 兩組患者主動脈脈阻斷時間、CBP時間和搭橋數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況對比

2.2 術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況對比

2.3 治療效果比較 兩組患者手術(shù)前后心功能分別比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，術(shù)后心功能均獲得明顯改善，兩組患者術(shù)后心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后心功能對比

2.5 隨訪情況比較 隨訪79例，失訪5例，1例3個月后死于嚴重LCOS，1例1年后因PVL行2次換瓣，2例出現(xiàn)腦血管意外。其余患者生活質(zhì)量改善明顯，心功能Ⅰ級56例、Ⅱ級14例。

3 討論

同時合并瓣膜病和冠心病，兩者之間相互影響。瓣膜病加重了心臟前后負荷，使心室壁肥厚，心腔擴大，損害心室功能。冠心病由于心肌缺血，心室的幾何形態(tài)改變，心肌收縮力下降，導致心肌運動障礙，影響瓣膜功能。因此對于瓣膜病合并冠心病的患者，往往需要對冠狀動脈病變進行處理，從而有利于患者圍手術(shù)期病理生理穩(wěn)定，改善術(shù)后遠期療效。

3.1 冠脈動脈造影指征 心臟瓣膜疾病患者術(shù)前如無胸痛等癥狀，易漏診合并的冠心病。Thalji等［1］報道的4 711例病例中，1/3者無心絞痛、既往心肌梗死、無經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)等危險因素行CAG，發(fā)現(xiàn)不同程度的冠脈狹窄。Rossi等［2］報道的84例中，嚴重二尖瓣脫垂伴主動脈瓣明顯鈣化者，CAG顯示47.6%的患者有冠狀動脈病變，而單純二尖瓣脫垂者僅15.8%存在冠狀動脈病變。對于老年二尖瓣脫垂患者，主動脈瓣鈣化是冠狀動脈病變的獨立預測因素，在女性患者中更為明顯。我們認為對于55歲以上的心臟瓣膜疾病患者術(shù)前應常規(guī)進行CAG，55歲以下初診瓣膜病，既往有心絞痛病史，心電圖檢查有心肌缺血表現(xiàn)，有糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素的患者，需行CAG。兩組患者中上述高危因素差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這可能和術(shù)前危險因素的患者多集中在55歲以上有關。另外，我們發(fā)現(xiàn)年齡作為獨立的危險因素，差異明顯(P＜0.01)，高齡患者心臟瓣膜病合并冠心病的風險更高，應行CAG，可避免術(shù)中出現(xiàn)被動局面。

3.2 心臟瓣膜手術(shù)處理 主動脈瓣狹窄(AS)合并冠心病的患者，由于心臟后負荷的增加，左心室心肌肥厚，造成相對性的心肌缺血，當伴有嚴重的冠狀動脈狹窄時，心絞痛癥狀突出，心力衰竭可以早期發(fā)生。對于中度及以上AS的患者應行同期手術(shù)，以提高遠期療效［3］。對于輕度AS的患者，還應根據(jù)患者的年齡和跨瓣壓差的峰值梯度來判斷是否行同期手術(shù)［4］。輕度AS患者年齡＜70歲，跨瓣壓差＞25～30 mmHg，行AVR/CABG是更合適的選擇，對于年齡＞70歲的AS患者，則以跨瓣壓差值每年增加1～2 mmHg為標準。對冠心病合并AS患者，瓣膜成形難度大、效果多不滿意，應行瓣膜置換術(shù)。本組所有主動脈瓣置換均采用間斷縫合，植入盡可能大的瓣膜，減少術(shù)后跨瓣壓差，從而改善左室流出道梗阻和心肌供血，增加了心排量和心肌收縮力。

對于二尖瓣關閉不全合并冠心病的高齡患者，心肌缺血造成二尖瓣乳頭肌功能及瓣膜鄰近心室壁的運動障礙，大多數(shù)患者存在乳頭?。戥h(huán)功能障礙，尤其是二尖瓣后葉瓣環(huán)的擴大，從而加重二尖瓣關閉不全程度，導致心功能受損。對于冠脈搭橋術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)，二尖瓣成形術(shù)(MVP)和MVR哪種手術(shù)更合適，目前醫(yī)學界尚未達成共識。有報告［5］指出二尖瓣成形和二尖瓣置換的遠期效果未知。Lorusso等［6］報道1 006例患者中，708(70.4%)例同期行 CABG/MVP，298例(29.6%)CABG/MVR(保留瓣下裝置)，手術(shù)早期死亡率分別為3.3%(n=8)和5.3%(n=13)，8年生存率分別是(81.6±2.8)% 和(79.6±4.8)% (P=0.42)，提示對于慢性缺血性二尖瓣反流和左心功能不全的患者，MVP是更合適選擇。國內(nèi)文獻報道［7］，MVP在保持二尖瓣結(jié)構(gòu)和維護左心室功能以及防止術(shù)后并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于MVR，臨床上以二尖瓣交界折疊和選擇合適的成形環(huán)行二尖瓣環(huán)最常用。對于不能成形而需換瓣時，應設法保留二尖瓣瓣環(huán)和乳頭肌之間的連續(xù)性，即完全保留后葉及其瓣下結(jié)構(gòu)即“瓣中瓣”(intravalve technique)術(shù)式。采用這種術(shù)式的患者近、遠期左心室功能明顯優(yōu)于完全切除瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)者［8］。我們認為對于有中度以上瓣膜病變，主要冠狀動脈有50%以上狹窄的患者均有同期行瓣膜手術(shù)和CABG的手術(shù)指征。本組患者中，主要以風濕性瓣膜病變?yōu)橹?，瓣膜及瓣下病變嚴重，均行MVR并不同程度保留了后瓣。在人工瓣膜的選擇上，我們主張:年齡≥60歲，推薦使用生物瓣膜;＜60歲推薦使用機械瓣膜。Akins等［9］觀察到，盡管選擇機械瓣和生物瓣不影響患者的遠期生存率，但因機械瓣膜需要長期抗凝治療，可影響患者的生存質(zhì)量。本組中有10例使用進口生物瓣膜。兩組患者手術(shù)前后行心臟超聲發(fā)現(xiàn)心功能均得到明顯改善(P＞0.01)，手術(shù)療效顯著，但尚不能說明哪組患者手術(shù)效果更好，因為兩組患者術(shù)后心功能，術(shù)后狀態(tài)如呼吸機輔助通氣時間、CSICU監(jiān)護時間、住院時間等均無可比性(P＞0.05)。

3.3 完全再血管化 同期心臟瓣膜手術(shù)和CABG成功的關鍵在于缺血心肌的完全再血管化［10］。對所有狹窄程度大于50%的冠狀動脈分支均應進行CABG［11］，術(shù)前明確血管吻合位置，避免旁路過短或過長，造成旁路呈角或張力過高致血流量減小，甚至梗阻。避免切開血管，發(fā)現(xiàn)血管過細或有斑塊，導致手術(shù)時間延長，心肌缺血、缺氧加重。缺血心肌再血管化不僅利于術(shù)中聯(lián)合血管橋灌注心肌保護，又可最大限度地提高冬眠心肌的收縮力，提高患者的生存率。本組病例搭橋平均(1.6±0.4)支/人，顯著改善了缺血性心肌的血液供應。

3.4 心肌保護 同期行心臟瓣膜手術(shù)/CABG，手術(shù)步驟多、時間長，要提高手術(shù)成功率，心肌保護是重要環(huán)節(jié)［12］。我們的體會是，盡量縮短主動脈阻斷時間，術(shù)中采用中低溫冷血晶體心臟停跳液，縮短灌注時間，先完成遠端血管橋的吻合再行瓣膜置換，采用順灌、逆灌、橋血管灌注相結(jié)合，最大限度的保護心肌。我們發(fā)現(xiàn)≥60歲組主動脈阻斷時間和CBP時間均長于＜60歲組［(84.29±25.05)min vs(80.76±14.16)min，(150.47±48.48)min vs(135.07±37.14)min］，這可能和高齡組冠脈病變嚴重［術(shù)中搭橋數(shù)(1.8±0.9)支vs (1.5±0.7)支］及術(shù)前一般情況較差等因素有關。

3.5 并發(fā)癥處理 術(shù)后常規(guī)使用多巴胺，維護心功能的穩(wěn)定。必要時應用腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物。術(shù)后常見心律失常是室性早搏，應急查血氣分析，注意鉀鎂等電解質(zhì)情況，維持電解質(zhì)鉀的范圍波動在4.5～5.0mmol/L水平，及時使用利多卡因和胺碘酮等［13］。對于快速房顫，在血壓正?；蚱叩那闆r下適量使用β受體阻滯劑，控制心率在100次/min以下，以免心率增快導致心肌耗氧量增加。IABP能增加冠狀動脈流量和全身體循環(huán)的流量，減輕心臟后負荷和耗氧量［14］。我們認為對于術(shù)前超聲心動圖檢查示左心室射血分數(shù)＜30%，心功能嚴重差，用血管活性藥物不能改善心功能的患者，應及早應用IABP，以免術(shù)后出現(xiàn)心臟泵衰竭。對于術(shù)后出現(xiàn)LCOS的患者，在應用了大劑量的血管活性藥物后效果仍不佳的情況下，如多巴胺用量 ＞10 μg·kg－1·min－1，副腎用量＞0.1 μg·kg－1·min－1，也應盡早使用IABP［15］。本組中使用IABP 6例，1例術(shù)前評估心功能差EF＜30%，左心室功能不全嚴重，伴有頑固性心絞痛發(fā)作，術(shù)前應用大劑量血管活性藥物，血流動力學仍不穩(wěn)定，予術(shù)前預防應用IABP，術(shù)中順利脫機，術(shù)后效果顯著。另1例術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應用IABP后效果差，最終因多器官功能衰竭死亡。

綜上所述，同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠脈旁路移植術(shù)是安全、有效的。這類患者，特別是年齡≥60歲患者，心肌缺血時間長，心功能較差，手術(shù)較單一手術(shù)風險明顯增加。因此，術(shù)前應充分估計患者的病情和手術(shù)風險，改善全身狀況，術(shù)中加強心肌保護、縮短手術(shù)時間，術(shù)后加強并發(fā)癥處理，從而降低手術(shù)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

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Clinical study of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

ZHONG Shaobin，ZHENG Baoshi*，XIE Xiaoyong，LUO Cheng
(Department of Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China)

ObjectiveTo analyze the results and experiences of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting(CABG)in different age groups.MethodsThe clinical data of 80 patients，who received cardiac valve surgery combined with CABG，were divided into≥60 years group(44 cases)and＜60 years group(36 cases)，according to their ages.All the operations were performed under general anesthesia and cardiopulmonary bypass(CPB)，including mitral valve replacement(MVR)in 42 cases，aortic valve replacement(AVR)in 23 cases and dual valve replacement(DVR)in 15 cases.The mean grafts number was(1.5±0.6)branches.Among the CABG，38，27 and 15 cases were transplanted with 1，2，and multiple grafts respectively.A total of 127 bypass grafts were grafted.ResultsThere were no significant differences in the duration ofpostoperative ventilator-assisted ventilation，CSICU monitoring time，hospitalization time，perioperative complications and mortality between the two groups(P ＞0.05).79 patients were followed up，5 patients lost，1 patient died of severe Low Cardiac Output Syndrome(LCOS) after 3 months，1 patient suffered from para-valvular leakage(PVL)operated the second valve replacement in 1 year later，2 patients had cerebro-vascular accident.The remaining patients improved the quality of life significantly，56 patients were in NYHA classⅠ，14 patients were in NYHA class II.ConclusionCardiac valve surgery combined with CABG is an effective method in the treatment of heart valvular disease with coronary heart disease，which can make the elderly patients obtain satisfactory therapeutic effect.

Coronary heart disease;Valve disease;Heart valve surgery;Coronary artery bypass grafting

R 541.4;R 542.5

A

1673-6575(2017)01-0006-05

10.11864/j.issn.1673.2017.01.02

2016-11-13

2017-01-10)

廣西科技攻關計劃(編號:桂科攻1355005-2-3)

鐘少彬(1988～)，男，碩士，醫(yī)師，研究方向:心胸外科。

*通信作者