郭曉艷 姜海行覃山羽 寧紅建 陶 霖 羅 薇 盧東紅 蘇思標 覃鳳燕

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

老年人ERCP操作失敗原因分析及后續(xù)治療的探討▲

郭曉艷 姜海行*覃山羽 寧紅建 陶 霖 羅 薇 盧東紅 蘇思標 覃鳳燕

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的總結并分析老年人 ERCP操作失敗的原因，探討不同治療方案的療效。方法回顧性分析行ERCP操作的操作記錄和臨床資料，總結ERCP操作失敗的原因，探討下一步診治方案，統(tǒng)計其生存情況。結果行ERCP操作患者422名，共擬行ERCP操作509次，ERCP操作失敗共68次;有36名老年患者共計38次操作不成功，操作失敗的原因有:十二指腸鏡未見乳頭占31.6%，十二指腸乳頭可見占50.0%，外科術后導致胃腸道結構改變占18.4%;除十二指腸乳頭結構異常外，幽門狹窄、十二指腸狹窄、膽管狹窄患者中惡性腫瘤性所致分別占50.0%、88.9%、100%。下一步診治方案中12例(31.57%)選擇外科手術治療，8例(21.05%)選擇PTCD暫時緩解癥狀，6例(15.80%)選擇內(nèi)科保守治療，7例(18.42%)再次ERCP，3例(7.89%)放棄治療，全部患者定期電話隨訪(隨訪時間為1個月至18個月，中位隨訪時間為10個月)。目前死亡患者16例(44.44%)，除1名患者為膽總管結石所致感染性休克死亡，其余均為惡性腫瘤性疾病。結論老年人和中青年導致操作失敗的原因種類是相同的，除十二指腸乳頭結構異常外，惡性腫瘤性疾病是老年ERCP失敗的重要原因。

ERCP;操作失敗;老年人

隨著人口老齡化的增長，老年膽胰腺疾病患者發(fā)病率逐年升高。由于老年人生理功能各方面的改變，以及合并心腦血管疾病、基礎情況較差、外科手術治療的風險明顯增大等因素的影響，導致失去外科手術治療的機會，故積極有效的內(nèi)科治療既可以緩解癥狀，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)作為較為成熟的微創(chuàng)介入技術，是目前治療膽胰疾病的重要手段。國內(nèi)外文獻報道［1～3］，雖然老年患者行ERCP操作可能存在手術并發(fā)癥發(fā)生率高、操作風險大等問題，但是做好術前評估及術前準備，其術后并發(fā)癥發(fā)生率不高于中青年人，且有效性和安全性相同。目前尚無分析老年人行ERCP操作失敗的原因及患者選擇不同治療方式后生存情況的文獻報道，故本研究旨在統(tǒng)計分析我院行ERCP操作失敗老年人資料，分析其ERCP操作失敗原因，并探討失敗后選擇不同治療方式的預后情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2015年3月1日至2016年3月1日擬行ERCP患者的住院臨床資料及ERCP操作記錄，并對相關資料進行統(tǒng)計分析。

1.2 操作器械及術前準備 患者術前通過實驗室檢查或完善B超、CT、MRI、MRCP或PET/CT等檢查以確定行ERCP操作的適應證，且完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、輸血前檢查、心電圖等評估患者是否能耐受ERCP操作，按照2010版ERCP診療指南標準排除有ERCP操作禁忌證患者。術前常規(guī)靜脈預防性使用抗生素預防術后感染，靜脈用生長抑素及直腸用吲哚美辛栓預防術后胰腺炎。采用ERCP常規(guī)設備，包括電子十二指腸鏡、X光機及各種治療性耗材(奧林巴斯醫(yī)療)。

1.3 操作要求及失敗判定 ERCP操作均由我院具有相關操作資格的主任醫(yī)師執(zhí)行?；颊呔捎面?zhèn)靜方式配合操作。操作過程中監(jiān)測患者心律、血壓、血氧飽和度，如出現(xiàn)不能耐受等情況立即停止操作，并視為ERCP失敗。以下幾種情況也視為ERCP操作失敗:十二指腸鏡不能順利通過胃十二指腸處，或未能找到十二指腸乳頭則放棄ERCP操作;乳頭偏小、偏歪嘗試占位法或預切開等方式后，仍不能成功插管;膽總管下段狹窄所致插管不能進入膽管內(nèi)造影而進一步治療。

1.4 觀察指標 根據(jù)2010 WHO劃定的亞太地區(qū)老年標準:老年人為年齡≥60歲，中青年人為年齡≥18歲并＜60歲，未成年人＜18歲。對比不同年齡、良惡性腫瘤失敗情況。觀察患者后續(xù)治療和死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0進行分析，計量資料采用(±s)表示，兩組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息 一年中共行ERCP操作509次，60例患者共計68次操作失敗(13.4%)。老年組36例患者共計38次操作失敗，其中惡性腫瘤患者20例(55.6%)，良性疾病患者14例(38.9%)，有2例診斷不明確(5.6%)。中青年組24例患者共計24次ERCP失敗，其中惡性腫瘤患者5例(20.9%)，良性疾病患者17例(70.8%)，診斷不明確2例(8.3%)。未成年人6例6次失敗。

2.2 老年患者操作失敗原因分類 老年患者操作失敗的原因可分為三大類。第一類為十二指腸鏡未見乳頭，第二類為可見十二指腸乳頭，第三類為外科術后導致解剖結構改變。第一類，包括以下3種情況，①幽門狹窄:老年人中1例為膽總管結石合并感染患者，予行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(PTCD)緩解膽道梗阻癥狀，但因感染較重，住院期間因感染性休克死亡;另1例為膽管癌，患者放棄治療出院后1月余死亡;②十二指腸變形狹窄:老年人中6例為惡性腫瘤所致，余3例為十二指腸球部潰瘍致變形狹窄;③患者出現(xiàn)快速型房顫導致操作終止。第二大類為患者本身解剖結構所致操作難度增加，包括十二指腸乳頭偏小、偏歪、巨大憩室、水腫、腫物;而膽管狹窄也是重要原因，老年患者均為惡性腫瘤性疾病導致膽管狹窄，從而使導絲等不能通過。第三類外科手術后影響，共7例患者，其中5例為惡性腫瘤性疾病手術后，比如結腸癌、胃癌等。表1為老年組ERCP操作失敗原因統(tǒng)計并與中青年組對比。

表1 老年組與中青年組ERCP操作失敗原因分類

2.3 老年患者ERCP失敗后的處置 患者行ERCP操作失敗后，主要有以下幾種選擇方案:外科手術、PTCD、再次ERCP、內(nèi)科保守、放棄治療。①本研究中共7例患者再次ERCP，2例再次ERCP失敗;5例ERCP成功，其中3例為膽總管結石，再次ERCP均成功取石，另外2例分別為膽總管癌和胰腺癌，均行膽道支架引流術，均在末次治療后3個月死亡。②12例選擇外科手術治療，包括外科姑息手術3例，分別患十二指腸癌(健在)、胰腺癌(出院后4個月死亡)、膽管轉(zhuǎn)移癌(出院后3個月死亡);外科根治手術治療8例，其中5例為膽總管結石，術后無再發(fā)黃疸、腹痛等不適;3例惡性腫瘤者(其中1例出院后4個月死亡，余2例目前復查，一般情況尚可)，其余1例為慢性胰腺炎并胰腺假性囊腫，術后復查無再發(fā)胰腺假性囊腫形成。③11例選擇PTCD暫時緩解癥狀。3例為膽總管結石患者，其中1例因重癥感染，住院期間感染性休克死亡，1例PTCD術后癥狀好轉(zhuǎn)行外科手術治療，1例PTCD后隨訪目前病情平穩(wěn)，因低蛋白血癥繼續(xù)保留PTCD管，擬癥狀好轉(zhuǎn)后住院行手術治療;其余8例均為惡性腫瘤，患者雖通過PTCD暫時解除黃疸，好轉(zhuǎn)出院，但7例已故，其中1例留置PTCD管已8月，目前一般情況較差，外院住院內(nèi)科保守治療。④6例選擇內(nèi)科保守治療，其中2例膽總管結石及1例慢性胰腺炎無再發(fā)黃疸及腹痛癥狀，3例診斷黃疸查因予退黃治療后黃疸消退無再發(fā)，目前均健在。余有3例放棄治療者均為惡性腫瘤性疾病，生存期分別為1月、1月、2月。詳見表2。

2.4 原因分析及預后 老年患者及中青年患者ERCP失敗的主要原因均為十二指腸乳頭結構異常。對比老年和中青年ERCP失敗的三大類原因，各項之間差異均無統(tǒng)計學意義。但是，去除十二指腸乳頭結構性異常的原因，對比十二指腸狹窄、幽門梗阻、膽管狹窄、十二指腸乳頭腫物、外科手術等因素，老年患者惡性腫瘤性疾病所占比例較中青年組明顯增高，且十二指腸狹窄和膽管狹窄的對比差異有統(tǒng)計學意義(P分別為0.021、0.011)。

老年患者ERCP失敗后，部分選擇再次ERCP治療，其再成功率為71.43%，特別是良性疾病患者經(jīng)治療后取得良好療效。老年患者中良性疾病14例，通過積極治療，除1例因病情較重，未取得較好治療效果，其余目前癥狀均完全緩解;而19例惡性腫瘤患者，死亡率為78.95%(15/19)，其中外科手術后死亡率為50.0% (3/6)，放棄治療死亡率為100.0%，且患者生存時間較放棄治療患者時間長。

表2 老年ERCP操作失敗患者下一步診治及生存情況

3 討論

ERCP常見不良反應有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染、心血管事件、死亡等，其中死亡發(fā)生概率相對降低，其中診斷性ERCP約0.2%，治療性ERCP約0.4%～0.5%，總體約0.33%(95%CI，0.24% ～0.42%)［4］。本研究中，患者的死亡率較高，但均為患者疾病進展所致，不考慮ERCP操作相關。目前文獻報道，老年不是影響選擇ERCP治療的因素，但患者基礎條件及疾病狀態(tài)是需要參考的，因為在ERCP操作過程中可能導致心肌血流量減少及自主神經(jīng)功能活動改變，故對于心血管疾病高發(fā)病率的老年群體，ERCP操作風險增加［5］，所以需要全面評估患者的病情及基礎條件。在ERCP治療前，做好ERCP術前風險評估是有必要的，他不僅可以了解患者是否耐受ERCP、操作能否成功，還可以評估手術并發(fā)癥風險，且在術前了解患者基本狀況后予必要的對癥支持治療及術前準備工作，是可以減少術中及術后并發(fā)癥的［6，7］。根據(jù)目前文獻報道，ASA(american society of anesthesiologists)、DASI(duke activity status index)均可用于ERCP術前風險評估，但是DASI更適合高危老年膽胰疾病患者是否可行ERCP操作的指標［8］。

ERCP作為膽胰疾病的微創(chuàng)介入診療手段，導致ERCP操作失敗的原因主要有十二指腸狹窄、十二指腸乳頭腫物、十二指腸乳頭結構異常、外科手術后解剖結構改變及膽道狹窄等［9］，與本研究中統(tǒng)計結果與其相同。本研究中的患者選擇的治療方案有再次ERCP、PTCD、外科手術、內(nèi)科保守治療。治療方式的選擇主要與疾病種類、病情、患者及患者家屬治療意愿和家庭經(jīng)濟情況相關，而疾病種類、病情、治療方式影響著患者生存，雖然不能排除不同種類惡性腫瘤生存期差異，但是從本研究中可見惡性疾病患者通過干預治療后生存期較放棄治療患者長。所以在不能成功擬行治療性ERCP操作時，根據(jù)患者病情選擇恰當?shù)闹委煼绞接葹橹匾?/p>

Shah等［9］在ERCP操作失敗患者下一步治療的研究中，選擇了95例操作不成功的患者進行超聲內(nèi)鏡引導下順行胰膽管造影術(EACP)，其對于膽管造影和胰管造影的成功率高達97%及100%，對膽系及胰腺疾病治療性操作的成功率分別為86%和75%，但其操作并發(fā)癥發(fā)生率達10.5%，其他相關文獻報道EACP并發(fā)癥發(fā)生概率在 10% ～25%［10～13］。Shah的研究主要為EACP操作方式、術后并發(fā)癥、術后患者癥狀緩解情況，EACP操作方式對患者的長期預后影響未進行分析，但是根據(jù)其報道及其他文獻報道［14，15］，聯(lián)合超聲內(nèi)鏡對于單純ERCP操作失敗的患者來說是一種可選擇、安全、有效的治療方式。

對于惡性疾病所致梗阻性黃疸患者，ERCP的目的是解除膽道梗阻及緩解患者病情，超聲內(nèi)鏡協(xié)助下內(nèi)支架引流或選擇經(jīng)皮肝穿刺引流，或行積極的外科手術治療對于該類患者都能取得較好的療效。本研究中通過手術治療的惡性腫瘤患者生存情況優(yōu)于放棄治療患者，但可能與患者腫瘤分期及腫瘤種類相關。

對于肝門部膽管癌患者，術前行經(jīng)皮肝穿刺引流術(PTCD)予有效的膽道引流，還能提高手術切除成功率及提高操作安全性。在膽道梗阻致急性梗阻性化膿性膽管炎時，治療原則為解除膽道梗阻、減輕膽管內(nèi)壓、引流膽汁，ERCP不僅能解除梗阻和引流膽汁，還能協(xié)助診斷梗阻原因并進行治療。但在ERCP失敗且不能耐受急診外科手術時，及時選擇PTCD治療是對患者有益的［16］。本研究中選擇PTCD治療患者除1例癥狀未緩解致感染性休克死亡，余患者黃疸、腹痛、感染等膽道梗阻癥狀均改善，老年及中青年組中均于PTCD后癥狀好轉(zhuǎn)外科手術治療。

綜上所述，ERCP作為一種檢查方式，老年人和中青年導致操作失敗的原因是相同的，除十二指腸乳頭結構異常等生理因素外，惡性腫瘤性疾病是老年ERCP失敗的重要原因。合理應對ERCP操作失敗的原因，下一步及時選擇合適的治療方式可改善患者癥狀及預后。本研究存在相對病例數(shù)較少的缺陷，還需要更多的病例并對照研究評估不同方式對患者預后的影響。

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Reasons of ERCP operation failure in the elderly and the following treatment

GUO Xiaoyan，JIANG Haixing，QIN Shanyu，NING Hongjian，TAO Lin，LUO Wei，LU Donghong，SU Sibiao，QIN Fengyan
(Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，530021 China)

ObjectiveTo summarize and analyze the reasons for the failure of ERCP operation in the elderly，and the efficacy of different treatment options.MethodsWe performed a retrospective analysis of the reasons for failed ERCP and the next treatment in the elderly.ResultsThere are 422 patients with 509 times ERCP operation and 68 times of ERCP operation failure.There were 36 elderly patients with a total of 38 unsuccessful operations.The reasons for the operation failure were inaccessible papilla(31.6%)，accessible papilla(50.0%)，and surgical postoperative change(18.4%).In addition to duodenal papillary structure abnormalities，the pyloric stenosis，duodenal stenosis，biliary stricture caused by malignant tumor in patients accounted for 50.0%，88.9%and 50.0%respectively.After failed ERCP，12 cases(31.57%)selected surgical treatment，8 patients(21.05%)were got PTCD to temporary relief symptoms，6 cases(15.80%) choose conservative medical treatment，7 cases(18.42%)received ERCP again，3 cases(7.89%)give up treatment;all patients were regularly telephone follow-up(follow-up time was 1 month to 18 months，the median follow-up time was 10 months).At present，16 patients(44.44%)died，except one patient died of septic shock due to choledocholithiasis，the rest are malignant tumors.ConclusionThe causes of the failure of the elderly and young people are the same when perform ERCP.In addition to the abnormal structure of the duodenal papilla，malignant tumor disease is an important reason for the failure of ERCP in the elderly.

ERCP;Operation failure;Elderly patients

R 576

A

1673-6575(2017)01-0015-05

10.11864/j.issn.1673.2017.01.04

2016-11-30

2017-01-27)

國家自然科學基金(編號:81660107;31560257);廣西衛(wèi)計委科研項目(編號:Z2016729)

郭曉艷(1992～)，女，在讀碩士，研究方向:消化內(nèi)鏡的診治。

*通信作者