張濤，鄭明友，黃書明，陳圣開，李劍波，商陽陽

（重慶市人民醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念，是在2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore等[1]首先提出，是在圍手術(shù)期采取一系列有效的措施加速患者的恢復(fù)、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費用。其核心內(nèi)容包括最佳的圍手術(shù)期疼痛管理、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期恢復(fù)飲食以及術(shù)后早期下床活動等[2]。目前研究[3]表明，F(xiàn)TS理念在胃、結(jié)直腸、肝臟、胰腺手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，但在膽道外科中應(yīng)用的報道較少。腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）現(xiàn)已成為治療膽總管結(jié)石成熟的手術(shù)方式。我科從2013年開始將FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡膽道手術(shù)患者的臨床治療，取得了滿意的療效。本文總結(jié)66例老年膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的臨床資料，體會FTS理念在老年患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

采用回顧性隊列研究方法，收集6 6例行LCBDE老年患者的臨床資料，其中2013年9月—2016年9月收治的35例患者圍手術(shù)期采用FTS處理方案（FTS組）；2011年9月—2013年8月收治的31例患者圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)外科手術(shù)處理方案（傳統(tǒng)組）。術(shù)前告知FTS組患者及家屬相關(guān)方案，并簽手術(shù)同意書。術(shù)前所有患者通過超聲、CT、MRCP等檢查診斷明確膽總管結(jié)石，并膽總管內(nèi)徑＞6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡＜60歲；⑵ 入院時合并重癥膽管炎需急診手術(shù)者；⑶ 合并有復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，預(yù)計腹腔鏡膽道探查手術(shù)無法取盡結(jié)石，或需行肝葉切除者；⑷ 合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及精神障礙者；⑸ 無法實施FTS處理方案，如肢體活動障礙，無法經(jīng)口進(jìn)食等。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床癥狀、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級及并發(fā)癥等一般資料比較，均具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1　FTS組與傳統(tǒng)組患者一般資料比較Table 1　Comparison of the general data between FTS group and traditional group

1.2　圍手術(shù)期處理方案

FTS組采用FTS措施進(jìn)行處理，傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案，對比見表2?；颊叩某鲈簶?biāo)準(zhǔn)：⑴ 通過口服止痛藥物，疼痛控制良好；⑵ 進(jìn)食后無腹脹、惡心、嘔吐等，可進(jìn)固體食物；⑶ 無需靜脈補液；⑷可自由活動，患者愿意并希望回家。

表2　FTS組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期處理方案比較Table 2　Comparison of the perioperative managements between FTS group and traditional group

1.3　觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后下床時間、肛門排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用，對比血清前白蛋白、術(shù)后5 d體質(zhì)量下降情況等營養(yǎng)指標(biāo)，比較分析兩組患者并發(fā)癥（包括膽汁漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥）發(fā)生情況。評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，無痛；良，輕度疼痛，能耐受；差：疼痛明顯，需追加鎮(zhèn)痛藥物。

1.4　隨訪

出院后隨訪患者治療滿意度，門診接受短期觀察和治療，術(shù)后7～9 d回醫(yī)院拆線。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者均治愈出院，與傳統(tǒng)組相比，F(xiàn)TS組患者術(shù)后下床時間、肛門排氣時間、排便時間、進(jìn)食時間提前，術(shù)后住院天數(shù)縮短，住院費用降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組對比術(shù)前血清前白蛋白（PA）水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后第3天FTS組患者血清白蛋白高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術(shù)后第5天FTS患者體質(zhì)量下降程度比傳統(tǒng)組小（P＜0.05）（表4）。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 3　Comparison of the parameters for postoperative recovery between the two groups of patients (x±s)

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 3　Comparison of the parameters for postoperative recovery between the two groups of patients (x±s)

組別　n　下床時間（h）　排氣時間（h）　排便時間（h）　進(jìn)食時間（h）　住院時間（d）　費用（萬元）FTS 組　35　15.34±4.06　23.09±4.00　53.83±11.12　22.91±5.45　6.29±1.20　1.72±0.19傳統(tǒng)組　31　26.94±4.83　36.65±6.68　62.03±9.59　53.29±10.06　9.42±1.50　2.54±0.31 t　10.59　10.36　3.19　15.49　9.41　12.92 P?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01?。?.01

表4　兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 4　Comparison of the nutritional conditions before and after operation between the two groups of patients(x±s)

表4　兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 4　Comparison of the nutritional conditions before and after operation between the two groups of patients(x±s)

組別　n　術(shù)前PA（mg/L）術(shù)后第5天體質(zhì)量下降（kg）FTS組　35　267.40±54.60 245.46±52.69　2.83±0.83傳統(tǒng)組　31　268.69±58.91 213.65±59.62　3.64±1.22 t　0.09　2.30　3.17 P?。?.05?。?.05?。?.05術(shù)后第3天PA（mg/L）

2.3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

F T S組術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)低于對照組（P＜0.05），其中肺部感染、尿路感染的發(fā)生率之間有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），膽汁漏、切口感染、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表5）。

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 5　Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.4　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及惡心、嘔吐發(fā)生情況比較

FTS組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，能達(dá)到優(yōu)者占80.0%，明顯高于傳統(tǒng)組的51.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時FTS組患者發(fā)生惡心、嘔吐的情況明顯少傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表6）。

表6　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]Table 6　Comparison of the postoperative analgesic effects between the two groups of patients [n (%)]

3　討　論

傳統(tǒng)的開腹膽道探查手術(shù)前準(zhǔn)備時間長，圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，對患者的免疫機能造成一定的干擾，影響預(yù)后[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，越來越多的膽管結(jié)石患者選擇LCBDE，該法具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等特點，其優(yōu)勢顯而易見[5-6]，而微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS的核心內(nèi)容。但是，目前FTS的推廣與應(yīng)用還遠(yuǎn)不如腹腔鏡技術(shù)的的運用，在西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)展也同樣受阻，其原因是傳統(tǒng)觀念的根深蒂固，原有的圍手術(shù)期處理模式已成為阻礙其發(fā)展的障礙[7]。更重要的原因在于FTS需要多學(xué)科協(xié)作，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師，也包括患者及家屬的積極參與，實施難度較大[8]。

由于手術(shù)不可避免會對機體帶來創(chuàng)傷，多數(shù)患者會產(chǎn)生恐懼及焦慮的心理，會對FTS處理方案產(chǎn)生抵觸情緒，增加了手術(shù)的風(fēng)險，因此提高患者的依從性是確?？焖倏祻?fù)順利實施的關(guān)鍵所在，依從性越高，獲益越大。本次研究中，對患者和家屬進(jìn)行了詳細(xì)的宣教和指導(dǎo)，取得了患方的積極配合和協(xié)作；制定規(guī)范的操作流程，對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，使其充分認(rèn)識和理解FTS理念，從而應(yīng)用到實踐工作中；制作了宣傳手冊供患者閱讀，進(jìn)一步提高了患者的配合。

老年患者常常合并有高血壓、糖尿病、慢阻肺等多種疾病，使得老年人免疫功能低下、心肺功能儲備及代償功能減退，導(dǎo)致對手術(shù)的耐受力下降。但是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可對神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，恢復(fù)時間延長，是決定和影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。FTS的宗旨是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、優(yōu)化的圍手術(shù)期處理方案，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，減少機體自身的消耗，加速患者康復(fù)。術(shù)前2 h給予口服糖類液體，可降低術(shù)后胰島素抵抗對機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響，防止低血糖或術(shù)前體液過多的丟失[9-10]。術(shù)后長時間禁食可造成腸黏膜細(xì)胞萎縮、壞死并脫落，使得腸黏膜通透性增加，腸道菌群失調(diào)，消化道分泌、吸收、運動等功能減退。早期進(jìn)食可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和機體恢復(fù)，維持和改善腸道功能[11]。術(shù)后安全、有效的鎮(zhèn)痛，可有效的降低應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[12]。術(shù)后患者長期臥床會使肌肉強度降低，對肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈瘀滯及血栓形成的風(fēng)險[13]。早期下床活動有利于改善全身血液循環(huán)，增加心肺功能，還有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復(fù)。

本研究通過對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，評估FTS理念在LCBDE圍手術(shù)期中應(yīng)用的安全性。研究表明，F(xiàn)TS組的肺部感染、尿路感染及總并發(fā)癥發(fā)生均較對照組顯著降低。這是因為術(shù)前不常規(guī)放置胃管和導(dǎo)尿管，可避免對患者的刺激，降低外源性感染的機會；術(shù)后早期拔除導(dǎo)管，可減少術(shù)后口咽部不適，防止或減少外源性細(xì)菌入侵；術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量，有利于減少肺水腫，有利于降低感染率[14]；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、早期進(jìn)食、早期活動、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，都可降低惡心、嘔吐發(fā)生率。但是，F(xiàn)TS并不能減少膽汁漏、切口感染、腹腔感染等手術(shù)特有并發(fā)癥，因為FTS不能代替精準(zhǔn)的手術(shù)操作，主要是與膽道解剖學(xué)上的復(fù)雜性以及膽道感染嚴(yán)重性等因素有關(guān)，精準(zhǔn)的外科手術(shù)操作是降低特有并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，這與其他文獻(xiàn)[15]Meta分析結(jié)果相似。雖然FTS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，但本組研究中心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異。通過以上數(shù)據(jù)說明，F(xiàn)TS在手術(shù)安全性問題上有局限性，這與一些國外學(xué)者[16-17]研究結(jié)果類似。這些提示，臨床醫(yī)師還需謹(jǐn)慎、理性對待FTS[18]，既要積極實踐，也不能盲目跟風(fēng)，應(yīng)遵循個體化治療原則，不同患者區(qū)別對待，尤適于老年患者[19-20]。對于有些病例，在條件不具備時寧可選擇傳統(tǒng)外科處置方式，如膽道炎癥感染重、懷疑有膽汁漏患者，可適當(dāng)延長腹腔引流管拔管時間；對于行動不便的老年患者，可根據(jù)情況決定下床活動時間，若勉強或機械執(zhí)行FTS，可能會增加跌倒等風(fēng)險，往往事與愿違，無法達(dá)到預(yù)期的效果。

總之，F(xiàn)TS聯(lián)合LCBDE治療膽總管結(jié)石可縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費用，具有安全性高、患者康復(fù)快等優(yōu)點[21]，在老年患者的應(yīng)用中是安全的[22]。但是，F(xiàn)TS也并非適用于所有患者，并不能減少手術(shù)特有并發(fā)癥。對于有嚴(yán)重合并癥者，不能一味強調(diào)快速康復(fù)和早期出院，而應(yīng)遵循個體化原則，針對每個老年患者選擇合適的處理措施，提高患者依從性，加強多學(xué)科合作，幫助患者順利康復(fù)。

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