張淼，談?dòng)里w

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院　普通外科，江蘇 宜興 214200）

膽總管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率高，患者分布廣泛，是普外科常見(jiàn)疾病。其治療方法種類(lèi)繁多，技術(shù)手段也日新月異。目前以腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，L C B D E）+T管引流術(shù)為主要治療手段，然而T管引流會(huì)帶來(lái)電解質(zhì)流失，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加等弊端，所以，不放置T管的膽總管探查為現(xiàn)階段膽道外科研究的新方向[1]。目前，不放置T管的治療方法包括經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）、LCBDE+膽道一期縫合術(shù)、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）等[2-3]。我院于2013年1月—2015年12月，應(yīng)用LTCBDE和LCBDE+膽道一期縫合術(shù)兩種方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石104例。本文針對(duì)這兩種手術(shù)方式予以對(duì)比分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2015年12月在我院接受微創(chuàng)手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者共131例，共有27例患者因膽道炎癥較重、結(jié)石難以一次取盡、膽道狹窄等原因改行L C B D E+T管引流術(shù)。其余104例患者，男42例，女62例；平均年齡50.8歲。按手術(shù)方式不同分為兩組：5 0例行L T C B D E（LTCBDE組），54例行LCBDE+膽道一期縫合術(shù)（LCBDE+一期縫合組）。根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體征、B超、MRCP、肝功能等評(píng)估術(shù)前情況，均滿足以下條件：⑴ 排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道惡性腫瘤；⑵ 膽總管直徑≥8 mm，膽囊管直徑≥3 mm，膽管無(wú)狹窄、畸形等病變；⑶ 既往無(wú)膽道手術(shù)及ERCP史，本次發(fā)病膽管炎癥較輕。取成功完成手術(shù)的兩組病例，比較其性別、年齡、病程、膽總管直徑、膽囊管直徑、膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量以及術(shù)前出現(xiàn)黃疸或肝酶異常的例數(shù)等一般情況。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉，取頭高足低位，按四孔法置入Trocar，常規(guī)游離膽囊三角。分離并暴露膽囊管與膽總管交匯處，鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，防止術(shù)中結(jié)石和膽汁進(jìn)入膽總管或腹腔。⑴LTCBDE（LTCBDE組）：于膽囊管前壁距匯入部約10 mm剪開(kāi)1/2周徑，用分離鉗或膽道探子擴(kuò)張膽囊管。從膽囊管切開(kāi)處置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，邊緩慢注水，邊探查膽總管并取石。取石完畢后確認(rèn)膽總管下段注水通暢，無(wú)結(jié)石殘留。退出膽道鏡，于膽囊管切口下方近匯入部上Hem-o-lok 1枚，離斷膽囊管，順行切除膽囊。若因膽囊管狹窄或解剖變異等原因，膽道鏡進(jìn)入膽囊管困難，可繼續(xù)縱向擴(kuò)大切口（3～5 mm）至匯入部，置入膽道鏡探查，此法探查取石完畢后，匯合部的切口用4-0可吸收縫線行雙層縫合，縫合至距離匯入部5 mm以上時(shí)，用Hem-o-lok夾閉膽囊管并切除膽囊。⑵ LCBDE+膽道一期縫合術(shù)（LCBDE+一期縫合組）：切開(kāi)膽囊管匯入部下2cm內(nèi)膽總管前壁，見(jiàn)膽汁流出后，用剪刀縱向延長(zhǎng)切口，約1.0～1.5cm。置入膽道鏡探查膽總管并取石。取石完畢后確認(rèn)膽總管下段通暢，無(wú)結(jié)石殘留。用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口。于膽囊管近端距膽總管0.5cm處上Hem-o-lok 1枚，遠(yuǎn)端離斷，順行切除膽囊。兩種探查術(shù)后均于小網(wǎng)膜孔放置引流管，觀察引流液體積、性狀。

1.2.2觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后膽汁漏、術(shù)后膽道出血等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。所有患者出院后接受定期的電話隨訪，若患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，則進(jìn)一步門(mén)診隨訪，行B超、肝功能等檢查，確認(rèn)有無(wú)膽道狹窄、膽道感染等并發(fā)癥并對(duì)比分析。隨訪時(shí)間1～36個(gè)月。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1　Comparison of the general data of the two groups of patients

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　兩組術(shù)中與術(shù)后情況

與LCBDE+一期縫合組比較，LTCBDE組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流量、帶管時(shí)間及住院天數(shù)也明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

2.2　兩組術(shù)后隨訪結(jié)果及并發(fā)癥的比較

LTCBDE組有1例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)膽汁漏，持續(xù)腹腔引流10 d后治愈，LCBDE+一期縫合組共有7例患者出現(xiàn)膽汁漏，發(fā)生在術(shù)后3～7 d，均在持續(xù)腹腔引流7～15 d后治愈。LTCBDE組和LCBDE+一期縫合組分別有1例和2例患者出現(xiàn)術(shù)后膽道出血，于術(shù)后第2～3天出現(xiàn)，均在持續(xù)腹腔引流和促凝血治療后緩解。LTCBDE組和LCBDE+一期縫合組各有1例患者分別于術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月出現(xiàn)膽道狹窄，均在反復(fù)球囊擴(kuò)張后治愈。LTCBDE組和LCBDE+一期縫合組分別有2例和4例患者出現(xiàn)術(shù)后膽道感染，發(fā)生在術(shù)后2～4 d，均在升級(jí)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。在術(shù)后膽道出血、膽道狹窄、膽道感染上，LTCBDE組略少于LCBDE+一期縫合組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。在術(shù)后膽汁漏LTCBDE組明顯少于LCBDE+一期縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2　兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 2　Comparison of the intra- and postoperative variables between the two groups (x±s)

表2　兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 2　Comparison of the intra- and postoperative variables between the two groups (x±s)

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血（mL） 術(shù)后引流量（mL）　帶管時(shí)間（d）　住院時(shí)間（d）LTCBDE 組　50　91.7±16.9　15.5±4.5　28.4±13.6　7.8±3.5　8.8±3.3 LCBDE+ 一期縫合組　54　110.9±7.3　17.4±2.6　44.6±9.5　9.7±2.9　10.6±2.5 t/χ2　4.3　-2.678　-7.024　-3.161　-3.075 P　0.000　0.009　0.000　0.002　0.003

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3　Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

3　討　論

早期的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查+T管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石最為經(jīng)典的術(shù)式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，ERCP+EST發(fā)展迅速。然而，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石會(huì)損傷Oddi括約肌的功能，引起反流性膽管炎，且技術(shù)要求高，醫(yī)療費(fèi)用大，故長(zhǎng)期以來(lái)飽受爭(zhēng)議[4-5]。目前，基于微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步的LCBDE逐漸普及，是治療膽總管結(jié)石主流的手術(shù)方式[6]，但常規(guī)切開(kāi)膽總管后放置的T管會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題[7-8]，如術(shù)后電解質(zhì)、消化液、消化酶的大量流失，長(zhǎng)期帶管出院可能引起膽道感染，患者生活質(zhì)量下降，治療時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加等，所以，為避免放置T管所帶來(lái)的弊端，LCBDE+膽道一期縫合術(shù)與LTCBDE應(yīng)運(yùn)而生[9-10]。

3.1　兩種術(shù)式適應(yīng)證和禁忌證的對(duì)比

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)LTCBDE和LCBDE+膽道一期縫合術(shù)尚無(wú)確定的適應(yīng)證，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合該研究的結(jié)果，兩者共同的適應(yīng)證歸納總結(jié)如下[11-16]：⑴ 術(shù)前MRCP確認(rèn)為膽總管結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑵ 膽總管直徑≥8 mm，無(wú)膽管狹窄或膽道腫瘤存在，膽管壁無(wú)明顯充血水腫，無(wú)化膿性膽管炎；⑶ 膽總管結(jié)石直徑≤1.5cm，數(shù)量＜10枚；⑷ 取石后膽總管無(wú)結(jié)石殘余且下段通暢，Oddi括約肌功能正常；⑸ 無(wú)膽道手術(shù)史及胰腺炎病史；⑹ 全身情況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥。

由于LTCBDE是經(jīng)膽囊管入路，對(duì)膽囊管的解剖條件要求苛刻。膽囊管閉塞、扭曲，管徑過(guò)細(xì)（直徑＜3 mm），匯入異常，膽囊管炎癥較重，管壁薄而脆弱，膽囊三角粘連較重?zé)o法分離出膽囊管等為L(zhǎng)TCBDE的禁忌證。另外，由于膽囊管通常以銳角向下匯入膽總管，經(jīng)膽囊管入路時(shí)膽道鏡很難觀察肝管及以上膽管，所以，術(shù)前必須通過(guò)MRCP等檢查確定膽管內(nèi)結(jié)石的位置。相較于LCBDE+膽道一期縫合術(shù)，LTCBDE更加突出對(duì)膽囊管的要求，其適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格，術(shù)前一定要加強(qiáng)檢查，謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證。

3.2　兩種術(shù)式術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比

比較兩組患者的手術(shù)方式，LCBDE+一期縫合組所有患者均行膽總管切開(kāi)，探查后再行一期縫合，與之相比，LTCBDE組直接經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽總管探查的病例數(shù)為35例，剩余15例患者行匯合部微切開(kāi)，探查后行匯合部縫合。所以，LTCBDE組大部分患者（70%）不需要行膽道切開(kāi)及探查后的膽道縫合，而經(jīng)匯合部切開(kāi)的患者，雖然匯合部的縫合用時(shí)較長(zhǎng)，但在熟練的腹腔鏡操作技術(shù)下，并未延長(zhǎng)總的手術(shù)時(shí)間。綜合LTCBDE組的兩部分患者，在手術(shù)操作上，LTCBDE對(duì)膽道的切開(kāi)、縫合更少，對(duì)人體損傷更小，所以，LTCBDE組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間和住院時(shí)間均較LCBDE+一期縫合組明顯減少，使治療更加微創(chuàng)、有效，加速患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后膽道狹窄、膽管炎和膽道出血的發(fā)生都較少，沒(méi)有明顯差異。相比而言，膽汁漏還是膽總管探查的主要并發(fā)癥[17]。LCBDE+一期縫合組共有7例患者出現(xiàn)術(shù)后膽汁漏，可能因?yàn)椋孩?患者膽道炎癥較重，管壁水腫或者管壁本身菲薄，縫合效果降低；⑵ 術(shù)中一期縫合時(shí)，反復(fù)加針，針距較密，打結(jié)用力過(guò)大，造成膽管壁切割。而LTCBDE組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后膽汁漏，排除術(shù)中操作的原因后，筆者認(rèn)為可能與患者肝功能不良，術(shù)后低蛋白有關(guān)。總結(jié)筆者經(jīng)驗(yàn)，若患者膽管壁條件或全身情況不佳，不適合行LCBDE+膽道一期縫合術(shù)及LTCBDE，應(yīng)及時(shí)改行腹腔鏡下膽總管探查+T管引流術(shù)，避免術(shù)后膽汁漏的發(fā)生。對(duì)比兩組患者，LTCBDE組術(shù)后膽汁漏的發(fā)生較LCBDE+一期縫合組明顯減少，可見(jiàn)，LTCBDE在減少術(shù)后膽汁漏方面更具優(yōu)勢(shì)，主要因?yàn)閇18]：⑴ 經(jīng)膽囊管探查膽總管并取石，最大限度地避免了膽總管的損傷，保持了膽總管的完整性，從而減少與膽總管損傷直接相關(guān)的膽汁漏、狹窄、炎癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)；⑵ 術(shù)中取石完畢后，對(duì)于匯合部微切開(kāi)取石的患者，由于在解剖上，膽囊與肝總管匯合時(shí)形成了一個(gè)膨大，從而為此處切開(kāi)的膽總管行雙層縫合創(chuàng)造了可能，即膽道黏膜連續(xù)縫合+膽道漿肌層間斷縫合的雙層縫合法。由于第二層縫合將第一層包埋，相當(dāng)于對(duì)第一層縫合的加強(qiáng)和保護(hù)，當(dāng)膽總管壓力上升時(shí)，雙層縫合有效地降低了膽汁漏的發(fā)生率而并不增加膽道狹窄的發(fā)生[19]。

綜合兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比，LTCBDE較LCBDE+膽道一期縫合術(shù)效果更佳，如顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥等。所以，當(dāng)患者同時(shí)滿足兩種術(shù)式的適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇LTCBDE，而LCBDE+膽道一期縫合術(shù)的適應(yīng)證更為寬泛，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，當(dāng)LTCBDE因膽囊管解剖異常等原因操作失敗時(shí)，LCBDE+膽道一期縫合術(shù)或放置T管引流可根據(jù)實(shí)際情況作為補(bǔ)救術(shù)式。

3.3　LTCBDE的手術(shù)技巧

總結(jié)研究經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和對(duì)膽道變異高度的警惕是LTCBDE的核心，而術(shù)中仔細(xì)操作及嫻熟的腹腔鏡功底是手術(shù)成功的關(guān)鍵[20]。術(shù)者對(duì)膽道鏡探查及網(wǎng)籃取石技術(shù)的熟練程度直接影響該術(shù)的成功率。手術(shù)中，因膽囊管本身直徑小于膽總管，并且在膽總管梗阻，膽道擴(kuò)張時(shí)，膽囊管擴(kuò)張的程度也小于膽總管，所以LTCBDE成功的要點(diǎn)在于膽道鏡能否經(jīng)較細(xì)的膽囊管進(jìn)入膽總管[21]。首先，術(shù)中充分解剖膽囊管，完全顯露膽囊管全程直至匯合部，使扭曲的膽囊管變直，能更有效地?cái)U(kuò)張膽囊管，減小膽囊管匯入膽總管的角度，利于膽道鏡的操作，還能看清膽囊管的走形，辨別有無(wú)膽囊管的變異，以決定下一步的手術(shù)方式。當(dāng)膽道鏡無(wú)法直接進(jìn)入膽囊管時(shí)，可采用膽道探子、分離鉗等擴(kuò)張膽囊管[22]，經(jīng)網(wǎng)籃引導(dǎo)置入膽道鏡，行膽囊管球囊擴(kuò)張，使用超細(xì)膽道鏡等方法[23]。如果以上操作仍無(wú)法置入膽道鏡，則可以沿膽囊管向膽總管行匯合部微縱向切開(kāi)3～5 mm[24]，切口呈“T”形，縮短膽道鏡走行路徑、增加接觸面。切開(kāi)處頂端以4-0可吸收縫線間斷縫合防止取石過(guò)程撕裂膽總管。當(dāng)取石結(jié)束后，匯合部的切開(kāi)行一期的雙層縫合：先用4-0可吸收線連續(xù)縫合切開(kāi)的膽總管、膽囊管黏膜層及螺旋瓣。再用5-0可吸收線行間斷漿肌層縫合?？p合至距離匯入部5 mm以上時(shí)，用Hem-o-lok夾閉膽囊管。若術(shù)中懷疑左右肝管有結(jié)石，也應(yīng)采用匯入部的微切開(kāi)，以確保膽道鏡能向上探查肝管，必要時(shí)可行經(jīng)膽囊管造影來(lái)確保無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)于小網(wǎng)膜孔防置腹腔負(fù)壓引流3 d以上，以利于觀察術(shù)后恢復(fù)情況和處理并發(fā)癥。研究表明，持續(xù)的腹腔引流、術(shù)中輕柔、規(guī)范的操作和可靠的雙層縫合能有效防治LTCBDE術(shù)后的膽汁漏、出血等[17,25]。

綜上所述，LTCBDE是一種治療膽總管結(jié)石的創(chuàng)新術(shù)式。它具有嚴(yán)格的適用范圍，手術(shù)操作比LCBDE+膽道一期縫合術(shù)更加復(fù)雜，但其可根據(jù)患者的實(shí)際情況變換多種操作方式，技術(shù)可靠，對(duì)膽總管的損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。所以，對(duì)于兩者適應(yīng)證均符合的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇LTCBDE。

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