羅東，劉國棟，唐能，紀連棟，李宜雄

（中南大學湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）自1986年首次應用，為越來越多的醫(yī)生和患者所接受，成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的金標準[1-3]，LC相對于開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）具有創(chuàng)傷小、疼痛小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。但因膽囊疾病復雜，鏡下處理困難時，需中轉(zhuǎn)開腹確保手術(shù)全完成[4]。本研究通過對我院近6年來LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹率、中轉(zhuǎn)開腹的原因及時期等臨床資料分析，以指導術(shù)中干預。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院2010年1月—2015年12月收治3 849例擬行LC患者，男1 422例，女2 427例，中轉(zhuǎn)開腹39例，其中男28例，女11例。納入標準：⑴ B超確診為膽囊結(jié)石或膽囊炎；⑵ 膽囊病變直徑＞10 mm，且近期出現(xiàn)增大，伴有或無手術(shù)指征的良性炎性病變，例如膽固醇性息肉、腺瘤或是有癥狀的炎性息肉。排除標準：同時需要其他組織或是器官切除術(shù)的。

圖1　2010—2015年LC例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)變化趨勢　A: LC；B: LC中轉(zhuǎn)開腹Figure 1　Changing tendency in number of LC and open conversion from 2010 to 2015　A: LC; B: Open conversion of LC

1.2　手術(shù)方法

均在全麻下行LC，采用常規(guī)三孔法或四孔法進行操作，如出現(xiàn)鏡下無法處理的情況，即中轉(zhuǎn)開腹；中轉(zhuǎn)開腹取右肋緣下斜切口，切除膽囊，術(shù)后均送檢行病理學檢查以證實診斷。

1.3　觀察指標

術(shù)前：性別、年齡、病程；術(shù)中：中轉(zhuǎn)開腹原因、中轉(zhuǎn)開腹的時機及中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)主刀醫(yī)生職稱；術(shù)后：診斷、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同組別比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　LC中轉(zhuǎn)開腹率

3 8 4 9例L C中，中轉(zhuǎn)開腹3 9例，中轉(zhuǎn)率1.01%。2010—2015年LC例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)變化趨勢見圖1；各年度LC中轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.982）（表1）。

表1　2010—2015年LC中轉(zhuǎn)率比較Table 1　comparison among the rate of conversion from 2010 to 2015

2.2　LC中轉(zhuǎn)開腹原因

中轉(zhuǎn)開腹的原因包括膽囊三角解剖困難（16例），腹腔、膽囊粘連致密（14例）（包括膽囊周圍底部、體部粘連致密、膽囊頸部與十二指腸粘連緊密、腹腔粘連嚴重或膽囊包埋），Mirrizi綜合征（3例）、膽囊動脈出血（2例），膽汁漏、膽總管損傷、膽囊十二指腸瘺、膽囊癌（各1例）（表2）。

表2　中轉(zhuǎn)開腹原因Table 2　Reasons for open conversion

2.3　早期、中晚期中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥

本研究將中轉(zhuǎn)開腹的時機分為早期（進入腹腔、顯露膽囊）、中期（膽囊蒂解剖）、晚期（膽囊切除）。早期中轉(zhuǎn)開腹33例，中期中轉(zhuǎn)開腹5例，晚期中轉(zhuǎn)開腹1例；中期4例因發(fā)生并發(fā)癥（2例膽囊動脈出血、1例膽囊破裂導致膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，1例膽總管損傷）而中轉(zhuǎn)開腹，晚期1例因發(fā)生膽汁漏而中轉(zhuǎn)開腹，而早期中轉(zhuǎn)開腹33例均非并發(fā)癥原因，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表3）。

表3　并發(fā)癥原因所致的中轉(zhuǎn)開腹在不同時期中轉(zhuǎn)患者間的比較[n（%）]Table 3　Comparison of the complication-caused open conversions between patients undergoing conversion at different stages [n (%)]

2.4　LC中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險因素

中轉(zhuǎn)開腹39例中，男28例，女11例，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；年齡（28～82歲），平均（54.8±10.6）歲，其中年齡≥50歲 27例，年齡＜5 0歲1 2例，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0 0 7）；病程3 h至2 0年，平均（2.8 3±0.7 3）年，其中病程＞1個月2 6例，病程≤1個月1 3例），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）（表4）。

表4　中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險因素分析[n（%）]Table 4　Analysis of risks for open conversion [n (%)]

2.5　診斷及合并癥

中轉(zhuǎn)開腹39例中，診斷主要為膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎14例，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作11例，膽囊結(jié)石并急性壞疽性膽囊炎5例），膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎3例，Mirrizi綜合征3例，膽囊息肉2例，膽囊癌（1例，術(shù)前B超考慮膽囊息肉）。合并膽囊頸部或壺腹部結(jié)石15例（術(shù)中證實），合并膽源性胰腺炎4例，合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病13例（表5）。

表5　診斷及合并疾病Table 5　Diagnosis and concomitant disease

2.6　不同技術(shù)職稱術(shù)者中轉(zhuǎn)開腹近期并發(fā)癥

術(shù)后近期（住院期間）并發(fā)癥8例，膽囊窩積液5例，膽汁漏1例，不完全性小腸梗阻1例，腸瘺1例。中轉(zhuǎn)開腹39例中，主治醫(yī)生術(shù)者9例（膽囊窩積液4例），副教授術(shù)者22例（1例膽囊窩積液+1例不完全性腸梗阻+1例腸瘺），教授術(shù)者8例（1例膽汁漏）（表6），不同技術(shù)職稱中轉(zhuǎn)開腹近期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）。

表6　不同技術(shù)職稱術(shù)者實施的中轉(zhuǎn)開腹近期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 6　Comparison of incidence of short-term postoperative complications of open conversion performed by surgeons of different technical titles [n (%)]

2.7　隨訪

采取電話、微信等方式隨訪26例，隨訪率66.7%，隨訪時間為3個月至5年。有復查者13例，患者復查率33.3%，其中在術(shù)后1～3個月內(nèi)復查1次11例，2例在術(shù)后1年后復查1次。遠期并發(fā)癥6例，發(fā)生率15.4%，其中右上腹、腹脹痛不適2例，長期腹瀉3例，1例于術(shù)后3年因肺癌死亡。

3　討　論

3.1　對中轉(zhuǎn)開腹及中轉(zhuǎn)開腹率的認識

國內(nèi)外對LC的中轉(zhuǎn)率報道差異較大，可能與LC操作、患者病情及術(shù)者技術(shù)水平與經(jīng)驗等諸多因素相關(guān)。LC中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為1.04%～10.71%[4-7]。我院LC中轉(zhuǎn)率為1.01%，與相關(guān)報道基本接近。本研究發(fā)現(xiàn)2010—2015年隨著年份的增加，行LC、中轉(zhuǎn)開腹的數(shù)量都在增加，但近6年中轉(zhuǎn)開腹率維持在一個相對穩(wěn)定的水平。其原因可能：LC術(shù)廣泛開展、手術(shù)適應證拓寬、復雜病例數(shù)的增加（如膽囊急性炎癥期如化膿性或壞疽性膽囊炎、Mirrizi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等膽道復雜情況及合并胰腺炎發(fā)作或糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾?。┦筁C例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)的增加，而我院術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)水平提高及手術(shù)設(shè)備更新等使中轉(zhuǎn)開腹率維持在相對穩(wěn)定的水平。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是手術(shù)并發(fā)癥，也不是手術(shù)失敗，而是手術(shù)方式的改變，是預防血管、臟器、膽道損傷等嚴重并發(fā)癥的明智選擇[8]。因此，LC并不能完全替代的OC地位，OC始終是LC的堅強后盾[9]。

3.2　中轉(zhuǎn)開腹的原因

3.2.1膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清本組中膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清、難以辨認造成膽囊三角處理困難占41.0%，是中轉(zhuǎn)開腹的最主要的原因。膽囊三角是LC主要目標區(qū)域，解剖分離膽囊三角區(qū)以達到安全切除膽囊的手術(shù)目的。Yajima等[10]指出因膽囊三角粘連嚴重、處理困難而被迫中轉(zhuǎn)開腹率占51.1%，而提出如果膽囊三角處理困難應當中轉(zhuǎn)開腹以確保手術(shù)安全，有的中心比例甚至高達占61.9%[11]。急性膽囊炎三角區(qū)組織炎癥滲出、充血水腫嚴重，解剖時容易出血，造成手術(shù)視野模糊；慢性膽囊炎反復發(fā)作，三角區(qū)炎癥浸潤，致組織纖維化，甚至呈“冰凍樣”粘連[12]；或膽囊與大網(wǎng)膜、腸管粘連嚴重，膽囊三角區(qū)無間隙粘連，無法顯露膽囊三角之間的關(guān)系。本組的經(jīng)驗是術(shù)中對于膽囊三角結(jié)構(gòu)不清或處理困難的，立即中轉(zhuǎn)開腹，操作時可采取逆行切除、鈍性分離相結(jié)合的方式，以確保手術(shù)安全完成。

3.2.2腹腔、膽囊周圍粘連嚴重本組中腹腔、膽囊周圍粘連嚴重占35.9%，是中轉(zhuǎn)開腹的第二大原因。游離暴露膽囊與周圍組織的粘連是LC的重要步驟。粘連可導致手術(shù)時間延長，使出血和膽囊破裂等危險增加，因而有學者[12-13]提出當鏡下探查腹腔有致密粘連或膽囊周圍粘連嚴重，中轉(zhuǎn)開腹應該是首選的治療方案。粘連主要包括：⑴ 膽囊與周圍組織臟器織粘連致密（5例），膽囊急性炎癥發(fā)作膽囊周圍粘連包裹；慢性膽囊炎反復發(fā)作，膽囊周圍粘連致密，最終導致纖維化[14]，使膽囊與周圍組織界限不清。⑵ 膽囊頸部與十二指腸粘連致密（4例），強行分離容易損傷十二指腸；本組中1例十二指腸半包裹膽囊頸部，無法游離，強行游離極有可能損傷十二指腸，遂中轉(zhuǎn)開腹；3例膽囊與十二指腸壁有粘連無法分離，切除大部分膽囊壁，殘留少許無法分離粘連十二指腸的膽囊壁。⑶ 腹腔粘連廣泛、嚴重（3例）或膽囊包埋（2例），多與炎癥反應有關(guān)，如慢性膽囊炎反復發(fā)作，合并胰腺炎發(fā)作或糖尿病、上腹部手術(shù)史等。炎癥滲出引起腹腔內(nèi)臟器之間以、臟器與腹壁發(fā)生嚴重粘連，影響膽囊、三角區(qū)的暴露、分離及正常氣腹的建立。本組腹腔粘連嚴重，氣腹下視野狹小，試行分離后仍難以達到暴露膽囊的目標，遂中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.3Mirizzi綜合征研究[15-17]顯示Mirrizi綜合征的發(fā)生率0.3%～1.21%。Mirizzi綜合征合并局部結(jié)石梗阻就足以引起慢性炎癥[14]，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓，慢性膽囊炎合并Mirrizi綜合征，一般病程較長（本組病程3年2例，10年1例），長期炎癥反復發(fā)作形成冰凍樣粘連（2例），甚至形成膽囊-膽總管瘺（1例），造成膽囊三角無法解剖。急性膽囊炎合并Mirrizi綜合征，膽囊周圍容易形成冰凍三角[18]。LC在Mirrizi綜合征中技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，使膽管損傷的風險增加。及時中轉(zhuǎn)開腹，采取逆行+順行切除膽囊，可依次結(jié)扎膽囊動脈后、膽囊管，明確三角關(guān)系，再行膽道探查術(shù)。

3.2.4膽囊動脈出血LC因出血中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率0%～1.9%[10]，最主要為膽囊動脈出血，膽囊動脈是LC或傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)中分離、結(jié)扎的關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)[19-20]，在尋找、分離、及結(jié)扎膽囊動脈常伴隨出血等并發(fā)癥，術(shù)中出血量的多少與腔鏡手術(shù)難易程度、順利與否密切相關(guān)。本組2例均為分離膽囊三角時膽囊動脈出血，出血量分別1 000、1 300mL。1例出血較多，手術(shù)視野模糊，腹腔鏡下難以繼續(xù)操作完成手術(shù)，1例為鏡下無法鉗夾止血立即中轉(zhuǎn)開腹。因鏡下視野的局限，且膽囊動脈常有變異，（自肝固有動脈或其左支、胃十二指腸動脈或具有雙膽囊動脈），這些變異的動脈有時會被忽視而誤傷出血。膽囊動脈處理不當容易造成大出血，所以應當熟悉這種膽囊動脈起源及走形等解剖異常，術(shù)中精細操作，如膽囊動脈出血過多，鏡下難以有效及時止血時應立即中轉(zhuǎn)開腹以確保手術(shù)安全。

3.2.5膽汁漏術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏應立即予以修復[21]。本組1例，切除膽囊后，發(fā)現(xiàn)有膽汁外漏，鏡下無法探查到膽汁外漏處，遂中轉(zhuǎn)開腹發(fā)現(xiàn)膽囊床處有膽汁外漏，予以壓迫縫扎，將干凈白紗墊放置于手術(shù)創(chuàng)面5 min后取出，觀察敷料是否黃染，按此方法確認無膽汁泄露后關(guān)腹。術(shù)中膽汁漏患者，術(shù)后盡早予以營養(yǎng)支持、保持引流管通暢。

3.2.6膽管損傷膽管損傷是LC較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率較開腹手術(shù)時代明顯上升并維持在一定水平，發(fā)生率為0.25%～0.5%[22-25]，主要與膽囊三角結(jié)構(gòu)辨認不清、術(shù)者的經(jīng)驗水平和局部解剖異常密切相關(guān)[26]。本組1例，鏡下向膽總管分離時，膽管出血，進一步探查發(fā)現(xiàn)膽總管右側(cè)壁有一小破口，立即中轉(zhuǎn)開腹，予以膽道探查+T管引流。因此，分離膽囊三角時應盡可能明確結(jié)構(gòu)、操作精細、鈍性分離，避免過多的使用電凝，如果一旦明確膽管損傷，應立即中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.7膽囊十二指腸內(nèi)瘺膽囊十二指腸內(nèi)瘺在膽囊結(jié)石患者中發(fā)病率為0.3%～5.0%[27]。發(fā)生機制[28-29]是膽囊壁在結(jié)石長期、持續(xù)、反復的刺激下，血運循環(huán)障礙，局部黏膜、漿膜慢性壞死；十二指腸粘連包裹膽囊后，膽囊局部滲液的消化，形成內(nèi)瘺穿透膽囊壁。本組例1例，病程7年余，復查CT不排除膽囊十二指腸球部瘺可能，術(shù)中證實膽囊十二指腸內(nèi)瘺，立即中轉(zhuǎn)開腹，修補十二指腸瘺口。術(shù)前檢查懷疑膽囊內(nèi)瘺可能的患者，術(shù)前應充分評估相關(guān)風險及中轉(zhuǎn)開腹的可能性，術(shù)中一旦懷疑膽腸內(nèi)瘺應立即中轉(zhuǎn)開腹以確保手術(shù)安全。

3.2.8膽囊癌隨著LC的開展，意外膽囊癌發(fā)生率不斷上升，約0.19%～2.8%[30-35]。LC術(shù)中如膽囊疑有惡變，應立即中轉(zhuǎn)開腹根治手術(shù)以期獲得較好預后[33-36]。LC治療膽囊癌困境在于腔鏡下腫瘤細胞腹腔播散率、切口種植率高及能否達到根治切除[37]。本組1例，62歲，術(shù)前B超考慮膽囊息肉，1個月內(nèi)復查B超發(fā)現(xiàn)息肉明顯增大，腔鏡下見壺腹部一大小2cm×2cm質(zhì)硬腫塊，懷疑膽囊癌變，立即予以中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)。術(shù)中快速病檢提示腺瘤樣增生，不典型性改變，待石蠟切片待刪癌，未做根治處理，術(shù)后病理檢查示膽囊中分化腺癌，于術(shù)后11 d再次行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中冷凍切片的信息不全面，術(shù)中切開膽囊進行認真的視診和觸診，對于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽囊癌非常重要[38]。此例術(shù)中快速未確診癌，致術(shù)后二次開腹手術(shù)。所以，對此類病例術(shù)者應提高對術(shù)中膽囊病變的認識，重視術(shù)中剖視標本，注意觀察黏膜面及觸摸膽囊壁，準確行快速切片檢查，在術(shù)中將懷疑的膽囊癌達到確診，以期在同次手術(shù)中達到相應的根治術(shù)，改善膽囊癌的預后[39]。

3.3　中轉(zhuǎn)開腹的時機

有學者[10]指出膽囊三角如果在30 min內(nèi)無法游離暴露，LC術(shù)與中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)在手術(shù)時間上基本沒有差異，此種情況下，應當中轉(zhuǎn)開腹，且盡早中轉(zhuǎn)開腹可減少手術(shù)總時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。有學者[40]把LC分為4個步驟：進入腹腔、顯露膽囊、膽囊蒂解剖、膽囊切除；每個步驟分別賦予0、1、2、3不同分值，然后相加，分值越大，難度系數(shù)越高。隨著手術(shù)的進程，手術(shù)風險增加。據(jù)此，本研究將中轉(zhuǎn)開腹的時機分為早期（進入腹腔、顯露膽囊）、中期（膽囊蒂解剖）、晚期（膽囊切除）。本組中1例膽囊破裂導致膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，1例膽總管損傷，2例膽囊動脈出血，1例膽汁外漏等并發(fā)癥均發(fā)生在中晚期開腹，早期中轉(zhuǎn)開腹未見并發(fā)癥。因此，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處理困難或腹腔、膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)不清或術(shù)者猶豫不覺無法保證繼續(xù)安全完成LC時應當立即中轉(zhuǎn)開腹，即在早期中轉(zhuǎn)開腹，有助于預防膽道損傷、出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)安全完成。這也為相關(guān)文獻論述[31]所支持，其認為在腹腔鏡下處理困難時盡早、低門檻采取中轉(zhuǎn)開腹能夠避免危及生命的并發(fā)癥。LC手術(shù)強調(diào)的是手術(shù)的安全性和預防并發(fā)癥，而不是手術(shù)的完成[1,10,41]。在嚴重的并發(fā)癥發(fā)生之前盡早中轉(zhuǎn)開腹，單純的追求LC成功率造成嚴重的并發(fā)癥時再被迫中轉(zhuǎn)手術(shù)，就失去了LC的價值。

3.4　其他

國內(nèi)外的學者[1,6,13,42-45]將男性、年齡作為LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。本組研究中，男性、年齡＞50歲、病程＞1個月為LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。男性患者中轉(zhuǎn)開腹率比女性患者較高的原因可能與男性患者膽囊結(jié)石病史較長，較少關(guān)注自身健康狀況，且常于膽囊炎癥或其他較重的情況時才入院診治有關(guān)。年齡較大患者一般有較長的膽囊結(jié)石病史，炎癥反復發(fā)作，且老年患者長期膽囊炎反復發(fā)作致粘連更重，急性發(fā)病時病情嚴重，容易發(fā)生化膿、壞疽及穿孔。

3.5　中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)癥

中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后有一定的并發(fā)癥，主要包括：不完全性腸梗阻、膽汁漏、膽囊窩積液、腸瘺。不完全性腸梗阻等予以對癥處理后恢復正常。膽汁漏治療的關(guān)鍵是充分引流[46]，本組膽汁漏、膽囊窩積液均予以延長腹腔引流管留置時間等對癥處理后恢復順利。腸瘺患者予以再次開腹手術(shù)行腸穿孔修補空腸造瘺術(shù)。副高及以上職稱術(shù)者中轉(zhuǎn)開腹近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)經(jīng)驗水平是LC中轉(zhuǎn)的獨立影響因素[47]。筆者認為應加強對年輕醫(yī)師的指導、培訓和鍛煉，提升技術(shù)水平，中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥會逐漸減少 。

3.6　隨訪

本組隨訪中遠期并發(fā)癥6例，其中右上腹、腹脹痛不適2例，長期腹瀉3例，1例于術(shù)后3年因肺癌死亡。手術(shù)區(qū)域粘連可引起右上腹不適，而膽囊切除以后膽汁不停的向腸內(nèi)流入致結(jié)腸內(nèi)膽汁酸濃度增高可引起長期腹瀉。本組復查13例，占33.3%，復查率偏低，患者術(shù)后復查的依從性較差，可能與患者本身術(shù)后復查意識不強、復查依從性較差、復查不方便等有關(guān)。因此，建立定期主動隨訪，及時將隨診資料統(tǒng)計分析反饋到臨床的一套完整、可行的術(shù)后隨訪制度，對患者診療是非常有意義的。

LC中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，是確保手術(shù)安全的明智選擇，有一定的中轉(zhuǎn)率是正常的，術(shù)前充分評估中轉(zhuǎn)開腹?jié)撛谠?，根?jù)術(shù)中情況選擇早期中轉(zhuǎn)開腹，及時處理并發(fā)癥及完善隨訪制度，才能給醫(yī)患帶來最大的獲益。

[1]Tosun A,Hancerliogullari K O,Serifoglu I,et al.Role of preoperative sonography in predicting conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Eur J Radiol,2015,84(3):346–349.doi: 10.1016/j.ejrad.2014.12.006.

[2]Ansaloni L,Pisano M,Coccolini F,et al.2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J].World J Emerg Surg,2016,11:25.doi: 10.1186/s13017–016–0082–5.

[3]Coccolini F,Catena F,Pisano M,et al.Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.Systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg,2015,18:196–204.doi: 10.1016/j.ijsu.2015.04.083.

[4]Goonawardena J,Gunnarsson R,de Costa A,et al.Predicting conversion from laparoscopic to open cholecystectomy presented as a probability nomogram based on preoperative patient risk factors[J].Am J Surg,2015,210(3):492–500.doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.04.003.

[5]姚青勛,范華英,向麗娜,等.腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)臨床分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(3):194–196.Yao QX,Fan HY,Xiang LN,et al.Clinical analysis of 87 cases converted to open surgery during laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Hepatobiliary Surgery,2015,23(3):194–196.

[6]Licciardello A,Arena M,Nicosia A,et al.Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014,18(2 Suppl):60–68.

[7]Goonawardena J,Gunnarsson R,de Costa A,et al.Predicting conversion from laparoscopic to open cholecystectomy presented as a probability nomogram based on preoperative patient risk factors[J].Am J Surg,2015,210(3):492–500.doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.04.003.

[8]Beksac K,Turhan N,Karaagaoglu E,et al.Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery: A New Predictive Statistical Model[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(9):693–696.doi: 10.1089/lap.2016.0008.

[9]吳品飛,劉杰凡,顧勇勁,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹200例危險因素分析[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(4):329–331.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2016.04.019.Wu PF,Liu JF,Gu YJ,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: analysis of 200 cases[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery,2016,28(4):329–331.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2016.04.019.

[10]盧鐵成,周天民,房莉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(1):97–99.Lu TC,Zhou TM,Fang L,et al.Analysis of the relevant factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy[J].Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery,2016,23(1):97–99.

[11]Yajima H,Kanai H,Son K,et al.Reasons and risk factors for intraoperative conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Surg Today,2014,44(1):80–83.doi: 10.1007/s00595–012–0465–5.

[12]劉學禮,程平,劉安成,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)105例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(1):32–33.Liu XL,Cheng P,Liu AC,et al.The Analysis of conversion to open cholecystectomy undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Hepatobiliary Surgery,2015,23(1):32–33.

[13]Cwik G,Skoczylas T,Wyro?lak-Najs J,et al.The value of percutaneous ultrasound in predicting conversion from laparoscopic to open cholecystectomy due to acute cholecystitis[J].Surgical Endoscopy,2013,27(7):2561–2568.doi: 10.1007/s00464–013–2787–9.

[14]Goh YL,Toumi Z,Mok KW,et al.Variation in conversion rates of laparoscopic cholecystectomy in different set-ups can be explained on the basis of C-reactive protein (CRP) values at index admission[J].Int J Surg,2015,15:38–39.doi: 10.1016/j.ijsu.2015.01.017.

[15]Su LS,Burke LH,Ertl CW.Conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgical procedure due to complete fi brosis of the gallbladder[J].BMJ Case Rep,2013,pii: bcr2013009406.doi: 10.1136/bcr–2013–009406.

[16]Kulkarni SS,Hotta M,Sher L,et al.Complicated gallstone disease:diagnosis and management of Mirizzi syndrome[J].Surg Endosc,2016.[Epub ahead of print]

[17]Nagorni EA,Kouklakis G,Tsaroucha A,et al.Post-laparoscopic cholecystectomy Mirizzi syndrome induced by polymeric surgical clips: a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep,2016,10:135.doi: 10.1186/s13256–016–0932–5.

[18]Yetisir F,Sarer AE,Acar HZ,et al.Laparoscopic Treatment of Type III Mirizzi Syndrome by T-Tube Drainage[J].Case Rep Surg,2016,2016:1030358.doi: 10.1155/2016/1030358.

[19]馮一浮,莫經(jīng)剛,陳建輝.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)風險因素的分析[J].中國普通外科雜志,2016,25(2):286–290.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.022.Feng YF,Mo JG,Chen JH.Analysis of factors related to conversion from laparoscopic cholecystectomy to laparotomy for acute cholecystitis[J].Chinese Journal of General Surgery,2016,25(2):286–290.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.022.

[20]Dandekar U,Dandekar K.Cystic Artery: Morphological Study and Surgical Signi fi cance[J].Anat Res Int,2016,2016:7201858.

[21]李建剛,王俊,李亮.探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹在臨床中的情況[J].世界最新醫(yī)學信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(4):160–161.Li JG,Wang J,Li L.Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in clinical settings[J].World Latest Medicine Information,2016,16(4):160-161.

[22]Liu D,Cao F,Liu J,et al.Risk factors for bile leakage after primary closure following laparoscopic common bile duct exploration:a retrospective cohort study[J].BMC Surg,2017,17(1):1.doi:10.1186/s12893–016–0201–y.

[23]寇桂香,柴琛.醫(yī)源性膽管損傷的臨床診治進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(10):1321–1324.Kou GX,Cai C.Advances in Clinical Diagnosis and Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury[J].Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery,2014,21(10):1321–1324.

[24]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81–95.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.02.001.Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association.Practice guideline for diagnosis and treatment of bile duct injury (2013 edition)[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2013,12(2):81–95.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.02.001.

[25]Luigiano C,Iabichino G,Mangiavillano B,et al.Endoscopic management of bile duct injury after hepatobiliary tract surgery: a comprehensive review[J].Minerva Chir,2016,71(6):398–406.

[26]張喜財,陳志敏,張樂超.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生原因及防治措施[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):137–140.doi:10.13499 /j.cnki.Fqjwkzz.2016.02.137.Zhang XC,Chen ZM,Zhang LC.Injury causes and prevention measures of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2016,21(2):137–140.doi:10.13499/j.cnki.Fqjwkzz.2016.02.137.

[27]王敏華,龍厚東,李文放.腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管損傷24例分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(2):138–141.Wang MH,Long HD,Li WF.Analysis of 24 extrahepatic bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Hepatobiliary Surgery,2015,23(2):138–141.

[28]張璐,趙家泉,呂純業(yè),等.膽囊十二指腸瘺26例診斷與治療[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(3):346–347.Zhang L,Zhao JQ,Lu CY,et al.Diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fi stula in 26 cases[J].Jiangsu Medical Journal,2016,42(3):346–347.

[29]Beksac K,Erkan A,Kaynaroglu V.Double Incomplete Internal Biliary Fistula: Coexisting Cholecystogastric and Cholecystoduodenal Fistula[J].Case Rep Surg,2016,2016:5108471.doi: 10.1155/2016/5108471.

[30]Negi RS,Chandra M,Kapur R.Bouveret syndrome: Primary demonstration of cholecystoduodenal fistula on MR and MRCP study[J].Indian J Radiol Imaging,2015,25(1):31–34.doi:10.4103/0971–3026.150136.

[31]Cavallaro A,Piccolo G,Panebianco V,et al.Incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy: managing an unexpected fi nding[J].World J Gastroenterol,2012,18(30):4019–4027.doi: 10.3748/wjg.v18.i30.4019.

[32]Dorobisz T,Dorobisz K,Chabowski M,et al.Incidental gallbladder cancer after cholecystectomy: 1990 to 2014[J].Onco Targets Ther,2016,9:4913–4916.doi: 10.2147/OTT.S106580.

[33]Tian YH,Ji X,Liu B,et al.Surgical treatment of incidental gallbladder cancer discovered during or following laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg,2015,39(3):746–752.doi:10.1007/s00268–014–2864–9.

[34]Choi KS,Choi SB,Park P,et al.Clinical characteristics of incidental or unsuspected gallbladder cancers diagnosed during or after cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2015,21(4):1315–1323.doi: 10.3748/wjg.v21.i4.1315.

[35]Hu L,Wang B,Liu X,et al.Unsuspected gallbladder cancer: a clinical retrospective study[J].Arch Iran Med,2013,16(11):631–635.doi: 0131611/AIM.004.

[36]Zhang WJ,Xu GF,Tian ZQ,et al.Surgical approach does not in fl uence the outcome of incidental gallbladder carcinoma[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):869–875.

[37]Utsumi M,Aoki H,Kunitomo T,et al.Evaluation of surgical treatment for incidental gallbladder carcinoma diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy: single center results[J].BMC Res Notes,2017,10(1):56.doi: 10.1186/s13104–017–2387–1.

[38]Choi KS,Choi SB,Park P,et al.Clinical characteristics of incidental or unsuspected gallbladder cancers diagnosed during or after cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2015,21(4):1315–1323.doi: 10.3748/wjg.v21.i4.1315.

[39]馬靜,陳琳光,陳志男,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌的處理對策[J].臨床外科雜志,2014,22(5):338–340.doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.Ma J,Chen LG,Chen ZN,et al.Treatment strategies for unsuspected gallbladder carcinoma during or after laparoscopic cholecys-tectomy[J].Journal of Clinical Surgery,2014,22(5):338–340.doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.

[40]Swank HA,Mulder IM,Hop WC,et al.Routine histopathology for carcinoma in cholecystectomy specimens not evidence based: a systematic review[J].Surg Endosc,2013,27(12):4439–4448.doi:10.1007/s00464–013–3084–3.

[41]柴長鵬,徐廣甍,宋曉偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的診治[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(9):659–661.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.Chai CP,Xu GM,Song XW,et al.Diagnosis and treatment of unexpected gallbladder carcinoma in laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery,2014,20(9):659–661.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.

[42]Meinero M,Melotti G,Mouret Ph,eds.Laparoscopic surgery[M].Italy: Masson S.p.A,Milano,1994:160–166.

[43]Malik AM.Dif fi cult laparoscopic cholecystectomies.Is conversion a sensible option?[J].J Pak Med Assoc,2015,65(7):698–700.

[44]Sippey M,Grzybowski M,Manwaring ML,et al.Acute cholecystitis: risk factors for conversion to an open procedure[J].J Surg Res,2015,199(2):357–361.doi: 10.1016/j.jss.2015.05.040.

[45]Oymaci E,Ucar AD,Aydogan S,et al.Evaluation of affecting factors for conversion to open cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Prz Gastroenterol,2014,9(6):336–341.doi:10.5114/pg.2014.45491.

[46]鄭奇志,張劍鋒,謝湛榮,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1671–1674.doi:10.3969/j.issn.1001–5256.2015.10.027.Zheng QZ,Zhang JF,Xie ZR,et al.Analysis of in fl uencing factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Journal of Clinical Hepatology,2015,31(10):1671–1674.doi:10.3969/j.issn.1001–5256.2015.10.027.

[47]Philip Rothman J,Burcharth J,Pommergaard HC,et al.Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to OpenSurgery - A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies[J].Dig Surg,2016,33(5):414–423.doi:10.1159/000445505.

[48]陳大紅,汪泳,王健,等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(8):1527–1529.doi:10.3969/j.issn.1009–6469.2016.08.029.Chen DH,Wang Y,Wang J,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis[J].Anhui Medical and Pharmaceutical Journal,2016,20(8):1527–1529.doi:10.3969/j.issn.1009–6469.2016.08.029.