石力，崔建峰，張高峰，張輝，鄒樹，江宗興

（成都軍區(qū)總醫(yī)院 全軍普通外科中心，四川 成都 610083）

肝膽管結(jié)石在臨床中極為常見。當(dāng)結(jié)石局限于一葉或者一個(gè)肝段時(shí)，進(jìn)行肝葉或者肝段的切除無(wú)疑是有效的治療方法[1-5]。為了徹底切除病變組織，同時(shí)盡可能方便手術(shù)操作，保障手術(shù)安全，筆者自2012年10月—2015年6月，對(duì)27例區(qū)域性肝膽管結(jié)石患者，以術(shù)中超聲作為輔助，實(shí)施了以病變膽管區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)的肝切除，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組患者2 7例，男1 6例，女1 1例；年齡30～63歲，平均（46.4±8.3）歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛27例，反復(fù)發(fā)熱17例，黃疸2例。27例術(shù)前均行B超檢查，5例行CT檢查，14例行MRCP檢查，均診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中11例存在肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)結(jié)石位于S4 2例，S5 8例，S6 10例，S8 4例，S5+S8 3例。合并癥包括：慢性支氣管炎2例，高血壓病5例，糖尿病8例。7例有膽道手術(shù)史，包括：膽囊切除4例，膽囊切除及膽總管切開取石3例。

1.2　手術(shù)方法

以右上腹反“L”切口入腹，首先離斷肝周韌帶，將肝臟充分游離。術(shù)中超聲首先進(jìn)行全肝掃查，了解結(jié)石的分布情況，同時(shí)觀察有無(wú)其它病灶。以超聲將結(jié)石以及擴(kuò)張膽管分布的范圍在肝臟表面的投影觀察清楚，在該投影區(qū)外約1cm用電刀標(biāo)記出來(lái)，該標(biāo)記線即為手術(shù)切除的范圍。若切除線深部存在重要脈管，則適當(dāng)調(diào)節(jié)切除范圍，將其避開。然后再用超聲觀察在擬定的切除線周圍的主要脈管，以防止將其損傷。以Pringle法行第一肝門阻斷，阻斷15 min，開放5 min。用超聲刀或者鉗夾法離斷肝臟組織。在切除過程中，運(yùn)用超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，一方面了解病變情況、確認(rèn)切除范圍是否足夠，另一方面則了解切除路徑上有無(wú)重要的脈管走行，必要時(shí)調(diào)整切除方向。超聲檢查時(shí)間主要在肝血流開放期間，離斷肝組織時(shí)有必要也可進(jìn)行觀察。肝切除完畢后，以膽道鏡進(jìn)行膽道探查，其方式分為經(jīng)殘端膽管探查以及膽總管切開探查，經(jīng)殘端膽管探查者不放置T型管，膽總管切開探查者放置T型管。于肝斷面及溫氏孔處放置腹腔引流管1～2根。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　手術(shù)結(jié)果

27例患者均治愈，平均住院時(shí)間（12.5±2.4）d，平均手術(shù)時(shí)間（235.9±37.8）min，手術(shù)出血量（336.3±94.3）mL。術(shù)后7 d復(fù)查B超，27例肝內(nèi)均無(wú)殘石。

2.2　膽道探查情況

所有患者均行膽道探查，其中16例經(jīng)肝斷面膽管殘端以膽道鏡進(jìn)行探查（A組）；11例經(jīng)膽總管切開以膽道鏡進(jìn)行探查（B組）。兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥

5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中膽汁漏2例，切口感染3例。其中A組（經(jīng)肝斷面膽管探查，不放置T型管）發(fā)生膽汁漏1例，切口感染1例；B組（膽總管切開探查，放置T型管）發(fā)生膽汁漏1例，切口感染2例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1　不同方式膽道探查者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4　隨訪情況

24例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，總體隨訪率為88.9%。隨訪患者中，1例在術(shù)后17個(gè)月出現(xiàn)膽總管結(jié)石，經(jīng)EST治愈。

3　討　論

肝膽管結(jié)石的治療方法較多，針對(duì)不同類型的結(jié)石，主要采取的治療方法包括肝葉或者肝段的切除，膽道切開取石，膽管狹窄糾正，肝實(shí)質(zhì)切開取石，以及膽腸吻合乃至肝移植等。大量研究[6-14]表明，進(jìn)行肝切除可以徹底去除狹窄的病變膽管，減少殘石、結(jié)石復(fù)發(fā)以及潛在的膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。隨著人們對(duì)健康狀態(tài)的重視以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，臨床中出現(xiàn)了越來(lái)越多的早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。在這些患者中，結(jié)石往往只存在于一個(gè)肝段的組織之中，進(jìn)行規(guī)則肝切除無(wú)疑是較為理想的手術(shù)方式[15-22]。在實(shí)施規(guī)則的肝切除時(shí)，首先需要標(biāo)記出所要切除的肝臟范圍。結(jié)扎Glisson蒂或進(jìn)行選擇性血管阻斷后觀察缺血線以及門靜脈穿刺染色是目前最常用的方法[23]。就這些方法而言，前兩者要在肝段水平實(shí)施，操作往往較為較費(fèi)時(shí)，有時(shí)也較為困難；而且部分患者在進(jìn)行血管阻斷后缺血線的顯示并不是十分清楚。相對(duì)而言，門靜脈穿刺染色是明確肝段范圍的有效方法[23-24]。對(duì)腫瘤患者進(jìn)行規(guī)則性肝切除時(shí)，采取這種方法通常都能夠獲得良好的效果。然而對(duì)結(jié)石患者，該方法在應(yīng)用過程中會(huì)面臨一些問題。首先，由于結(jié)石及擴(kuò)張膽管的影響，部分患者存在病變區(qū)域門靜脈的縮窄，這類患者很難采用穿刺染色的方法直接標(biāo)記需要切除的肝臟區(qū)域。再者，結(jié)石對(duì)與它伴行的門靜脈成像存在很大影響，這也給門靜脈穿刺帶來(lái)影響。

在本組患者中，筆者利用結(jié)石以及擴(kuò)張膽管形成的“天然界線”，用超聲將其觀察，并以此作為基礎(chǔ)標(biāo)記出肝切除的范圍。同時(shí)，為徹底清除病灶以及減小創(chuàng)傷，減少出血，術(shù)中用超聲實(shí)時(shí)進(jìn)行觀察，對(duì)一些重要脈管進(jìn)行保護(hù)。通過該方法，27例患者均獲得了較好療效。筆者體會(huì)到：⑴ 在標(biāo)記肝切除范圍這個(gè)環(huán)節(jié)上，由于結(jié)石以及擴(kuò)張膽管的成像極為清楚，用超聲觀察病變膽管區(qū)域的肝臟表面投影，并以此為基礎(chǔ)設(shè)定肝切除的范圍，操作上較為簡(jiǎn)單，容易實(shí)施。⑵ 該方法有可能沒將肝段進(jìn)行完整切除，使部分肝段組織得以殘留。然而，該方法是以結(jié)石及病變膽管為目標(biāo)劃定的肝臟切除范圍，本組資料顯示只要將病變的膽管組織、結(jié)石以及周圍肝組織切除，就能夠有效防止殘石和結(jié)石復(fù)發(fā)。⑶ 以病變膽管區(qū)域的肝臟表面投影外1cm作為肝切除的范圍，可以滿足治療需要，防止殘石存在。⑷ 術(shù)中超聲實(shí)時(shí)觀察在加強(qiáng)手術(shù)安全性上有較大幫助，可以對(duì)重要脈管的位置、走行提前進(jìn)行觀察和預(yù)判。對(duì)暴露在術(shù)野中的脈管結(jié)構(gòu)，有時(shí)難以判斷其來(lái)源以及走行方向，此時(shí)的超聲檢查則可將其辨清。這對(duì)防止損傷血管及膽管，尤其是一些變異的膽管，有一定作用。⑸ 有研究[25]顯示，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，即使術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石，約有20%的患者術(shù)中在肝外膽管中可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，因此對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者無(wú)論術(shù)前是否發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石，在進(jìn)行了肝切除之后，均應(yīng)進(jìn)行膽道探查。本組患者膽道探查方式包括：⑴ 經(jīng)肝斷面殘端膽管行膽道鏡檢查（16例），檢查完畢后縫合殘端，不放置膽道引流管。⑵ 膽總管切開后膽道鏡檢查（11例），完畢后放置T型管。兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此筆者認(rèn)為在病變膽管組織切除之后，經(jīng)殘端膽管的膽道鏡檢查應(yīng)當(dāng)為膽道探查的首選的方法。

綜上所述，針對(duì)區(qū)域性的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，超聲輔助下病變膽管區(qū)肝切除能夠徹底清除病灶，較好防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

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