張多強(qiáng)，辛國(guó)軍，吳小莉，馬軍

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院　1.肝膽外科　2.放射科，寧夏 銀川 750000）

肝動(dòng)脈瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是肝動(dòng)脈及其分支血管壁局部異常擴(kuò)張形成的動(dòng)脈瘤[1]，分肝真性動(dòng)脈瘤（hepatic aortic aneursym）、肝假性動(dòng)脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP)和肝夾層動(dòng)脈瘤（hepatic dissecting aneursym）3種類型。假性動(dòng)脈瘤多與損傷有關(guān)，現(xiàn)在，各種肝膽胰手術(shù)造成醫(yī)源性HAP發(fā)生率明顯上升，已成為了 HAP 形成的主要病因[2-3]。ERCP術(shù)后引起HAP病例罕見，2015年我院2例ERCP患者術(shù)后HAP破裂膽道大出血，報(bào)道如下。

1　資料與方法

患者1女，60歲。主因右上腹脹痛1個(gè)月。診斷：膽總管擴(kuò)張；膽囊息肉；膽囊炎。行ERCP，見膽總管全程擴(kuò)張約1cm，行EST(Endoscopic sphincterotomy，EST），中切開，COOK取石球囊膽道取石。ERCP術(shù)后2 d，患者持續(xù)性中上腹部疼痛，診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。抑酸抑酶輸液治療5 d后，胰腺炎治愈。20 d后行LC（laparoscopic cholecystectomy，LC），探查見肝外膽管及肝臟無異常，順利切除膽囊。LC術(shù)后8 d，患者間斷性嘔血及黑便，量約500mL。胃鏡檢查見切開乳頭處有血凝塊附著，未見活動(dòng)性出血。6 h后再次便血，量約500mL，血紅蛋白逐漸下降至82 g/L。十二指腸鏡下見血性膽汁自乳頭切口處流出（圖1A），膽道出血。造影見膽總管擴(kuò)張約2cm，內(nèi)有血凝塊（圖1B）。噴灑去甲腎上腺素冰鹽水及凝血酶，自發(fā)性出血明顯減少。5 d后患者突發(fā)右上腹脹痛伴大汗淋漓，嘔鮮血，便鮮血，量約2 000mL。再次失血性休克。3 h后再次嘔血便血，量約2 000mL，失血性休克，病危。急診行肝動(dòng)脈血管造影，見肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤形成并破裂（圖1C）。采取超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療方法，5枚彈簧圈栓塞出血部位，凝膠海綿栓塞肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，出血停止（圖1D）。肝動(dòng)脈栓塞治療2 d后，患者仍感腹痛，間歇性便血，再次肝動(dòng)脈造影未見出血部位。第3天出血完全停止，2周后患者治愈出院。3個(gè)月后隨訪，無腹痛腹脹，大便潛血陰性。腹部 B超檢查未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及瘤體增大。

患者2男，76 歲。主因膽囊切除術(shù)后3年，右上腹脹痛1周。診斷：梗阻性黃疸；急性膽管炎；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石。急診行ERCP，見膽總管全程擴(kuò)張約1.5cm。行EST大切開，大量膿性膽汁流出，COOK網(wǎng)籃及球囊取出結(jié)石數(shù)枚，7cm×8.5 F COOK塑料膽道支架引流，術(shù)后黃疸減退。20 d后患者右上腹部脹痛，間歇性嘔血約800mL，血紅蛋白逐漸下降至92 g/L。先后2次胃鏡檢查胃腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血部位，但血色素呈逐漸下降趨勢(shì)。3 d后患者嘔鮮血，便鮮血，量約1 000mL，失血性休克。急診行肝動(dòng)脈血管造影，見肝動(dòng)脈右后分支假性動(dòng)脈瘤破裂出血。采取選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療方法，6枚彈簧圈栓塞假性動(dòng)脈瘤破裂出血部位，出血停止?；颊吒蝿?dòng)脈栓塞治療后第2天，出血停止。1周后治愈出院。出院后隨訪3個(gè)月，無其他不適，腹部 B超檢查未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及瘤體增大。

圖1　ERCP術(shù)后假性動(dòng)脈瘤膽道大出血　A：十二指腸鏡檢查乳頭切口處血性膽汁流出；B：膽總管擴(kuò)張內(nèi)有條索狀充盈缺損影，為血凝塊；C:肝動(dòng)脈血管造影見右肝動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤形成并破裂，血液經(jīng)過肝內(nèi)膽管流出十二指腸大乳頭；D：彈簧圈和明膠海綿栓塞出血部位后出血停止。

2　討　論

2.1　HAP破裂出血與ERCP

肝動(dòng)脈瘤病在人群中的發(fā)病率約為0.4‰[4]，與膽道結(jié)石、膽道感染和肝膽手術(shù)有關(guān)[5]。膽道出血為其主要臨床表現(xiàn)[6-7]。

ERCP術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一[8]，主要由EST由乳頭括約肌切開后，十二指腸后壁小動(dòng)脈出血引起。ERCP術(shù)后肝動(dòng)脈假性瘤形成并膽道出血的并發(fā)癥極為罕見，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)[9-13]有ERCP膽道引流或膽道取石后肝動(dòng)脈假性瘤形成并膽道出血的個(gè)案報(bào)道。學(xué)者[10,13]認(rèn)為，ERCP的附件損傷膽管壁后形成膽道-肝血管漏，促使肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，最終破裂導(dǎo)致致命的膽道大出血。但ERCP操作已經(jīng)規(guī)范化，所有操作幾乎是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下完成，為何只有極少數(shù)患者出現(xiàn)這種罕見的并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床工作者持續(xù)關(guān)注和研究。也有學(xué)者[14]認(rèn)為此并發(fā)癥與膽胰液反流侵蝕膽管血管壁有關(guān)，因此胰腺炎患者有發(fā)生此并發(fā)癥的可能。本組第1例患者ERCP術(shù)后先出現(xiàn)胰腺炎，后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成破裂，可能與胰腺炎有關(guān)。

2.2　HAP破裂出血的臨床表現(xiàn)及診斷

本組患者HAP破裂出血的臨床表現(xiàn)以間歇性和反復(fù)性膽道出血為主，出血前常伴有腹痛加劇的前兆，出血量大且迅猛，導(dǎo)致休克，和文獻(xiàn)報(bào)道描述的臨床表現(xiàn)相似。診斷方面，內(nèi)鏡與肝動(dòng)脈造影對(duì)HAP破裂膽道出血的診斷有重要作用。內(nèi)鏡下能觀察到出血來源于膽道，但不能觀察到出血部位；肝血管造影檢查既能明確出血部位，又能評(píng)估出血程度。除此之外，彩超及動(dòng)脈CT對(duì)肝臟血管瘤也具有診斷價(jià)值[15-16]。治療方面，肝動(dòng)脈栓塞治療是首選的方法[17]，它能快速控制出血且安全可靠[18-20]。局部止血甚至剖腹探查止血的方法幾乎無效。

2.3　HAP破裂出血的治療

⑴ HAP破裂出血是ERCP術(shù)后消化道出血的病因之一。術(shù)中應(yīng)盡量輕柔操作，減少副損傷。本組2例ERCP患者遲發(fā)性消化道大出血，誤認(rèn)為是ERCP術(shù)后出血，未能及時(shí)行肝動(dòng)脈造影，引起嚴(yán)重的二次膽道大出血，危及生命。今后ERCP遲發(fā)型出血，應(yīng)積極行肝動(dòng)脈造影檢查明確此并發(fā)癥的發(fā)生。⑵ HAP破裂出血治療應(yīng)及早采取肝動(dòng)脈栓塞治療。上述2例患者試圖通過局部止血達(dá)到止血目的，結(jié)果無1例患者能控制出血。輸入止血藥物或內(nèi)鏡下止血對(duì)此并發(fā)癥的治療幾乎是徒勞無益的方法，果斷采取肝動(dòng)脈選擇性栓塞治療可提高搶救成功率。

ERCP術(shù)后HAP破裂出血，是極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。同道們對(duì)此并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視，并積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診治水平。

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