金上博，劉益民，閆耀生，郭智華

(寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721000)

腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術的臨床研究

金上博，劉益民，閆耀生，郭智華

(寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞，721000)

目的:探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術的臨床價值。方法:回顧分析2014年11月至2016年4月為3例胰腺體尾部腫瘤患者行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術的臨床資料。結果:3例均成功施行腹腔鏡下保留脾血管的保脾手術，無中轉開腹，其中1例術中撕裂脾靜脈，腹腔鏡下縫合脾靜脈撕裂處，成功止血，72 h后恢復進食。1例患者因囊性腫瘤巨大，術中囊液外溢，造成術后胰腺切除區(qū)形成直徑3 cm包裹性積液，術后2周自行吸收。術后病理均回報為胰腺粘液性囊腺瘤。出院后隨訪3～12個月，未見遠期并發(fā)癥及復發(fā)病例。結論:腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術目前已成為治療胰體尾良性腫瘤安全、可行的新選擇，因其創(chuàng)傷小、康復快，已成為治療胰體尾良性腫瘤的常規(guī)手術，目前也可在基層醫(yī)院開展，但此術式仍需嚴格遵守循序漸進的推行原則。

胰腺腫瘤;保留脾臟的胰體尾切除術;腹腔鏡檢查

隨著影像學技術的發(fā)展，越來越多的胰腺體尾部占位在臨床上被發(fā)現(xiàn)，同時隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，胰腺體尾部的腹腔鏡外科治療也逐漸成為熱點［1］，被越來越多的肝膽胰診療中心所關注，甚至在一些基層醫(yī)院也陸續(xù)開展。過去的胰腺體尾部良性腫瘤常聯(lián)合切除脾臟，但由于脾臟的功能日益被重視，能否最后保留脾臟成為腹腔鏡胰體尾切除術中各學者更感興趣的部分［2］，2014年11月至2016年4月我科行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術3例，均采用保留脾血管的保脾手術(Kimura術式)，患者術后均恢復良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014年11月至2016年4月我科行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術3例，1例患者女性，61歲，因胰腺體尾部巨大囊性占位導致持續(xù)性上腹痛住院，上腹部CT及增強 CT檢查提示胰腺體尾部囊性占位，約11．8 cm大，多考慮胰腺囊腺瘤(圖1);1例患者女性，42歲，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部囊腫5．2 cm，增強CT考慮胰腺囊腫;1例患者女性，54歲，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部囊腫4．8 cm，增強CT考慮胰腺囊腺瘤。3例患者血常規(guī)及腫瘤系列正常，其余各實驗室檢查未見明顯異常。

圖1 一例巨大胰腺體尾部腫瘤術前影像學資料

1．2 術前準備及手術設備 術前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、生化、輸血前四項、凝血系列、腫瘤系列、胸片、心電圖、肝膽胰脾B超、上腹部CT及增強CT，術前禁飲食，置胃管、尿管，腸道準備，術前半小時應用抗生素。

1．3 手術方法 手術用品包括常規(guī)腹腔鏡手術設備、腹腔鏡配套用光源、氣腹裝置、奧林巴斯超聲刀、強生一次性直線切割閉合器、合成夾、血管縫線等。均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位，采用五孔法施術，臍上10 mm作觀察孔，分別于左、右鎖骨中線肋緣下8 cm處穿刺10 mm Trocar作主操作孔，左右腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar作副操作孔。探查腹腔，用超聲刀離斷胃結腸韌帶，于胃后方找到胰腺，進一步明確胰腺體尾部腫瘤位置，必要時腹腔鏡下B超定位腫瘤位置，于腫瘤胰腺近端距離至少2 cm作預切線，在預切線處胰腺下方分離胰腺與后腹膜可見胰腺系膜，找到并解剖出胰腺正后方的脾靜脈及胰腺后上方的脾動脈。用超聲刀仔細分離胰腺后方與脾臟動靜脈間的間隙，做一隧道，如遇胰后與脾靜脈交通的小靜脈仔細分離后可用Hem-o-lok夾閉后離斷，隧道貫通后用紅尿管順所做隧道將胰腺懸吊，胰腺近端用強生一次性直線切割閉合器橫斷胰腺，向脾臟方面牽拉胰腺遠端，用超聲刀將胰腺遠端自脾臟動靜脈上及胰腺系膜區(qū)游離，胰腺后面的與脾靜脈交通的小靜脈及脾動脈發(fā)出的胰腺供血動脈通過Hem-o-lok夾閉后離斷，向左游離，直至脾門處，注意勿撕破脾臟包膜，胰腺體尾部及腫瘤組織完整切除，胰腺斷面放置腹腔引流管。

1．4 術后處理 術后繼續(xù)禁飲食，持續(xù)性胃腸減壓，預防感染，抑酸、抑酶、支持對癥治療，術后第3天復查血尿淀粉酶及腹腔引流管淀粉酶正常后可進低脂流食，逐漸過渡至正常飲食。

1．5 術后隨訪 通過電話及門診隨訪方式，隨訪3～12個月，3例患者無遠期并發(fā)癥發(fā)生，復查均未見腫瘤復發(fā)。

2 結果

3例患者中1例61歲女性患者CT示胰體尾腫瘤11．8 cm，手術時間220 min，術中出血量210 ml，術中因腫瘤較大，剝離胰體尾過程中囊腫破潰，術后形成3 cm大的包裹性積液，保守治療2周后積液消失。1例42歲女性患者胰體尾腫瘤5．2 cm，術中游離胰體尾過程中脾靜脈破損，腹腔鏡下修補脾靜脈破損處止血，手術成功，術后無并發(fā)癥發(fā)生，72 h后恢復進食。1例54歲女性患者，胰體尾腫瘤直徑4．8 cm，術中無特殊情況。3例患者術中均未輸血，術后常規(guī)抗感染，抑酸、抑酶、支持、對癥治療。術后第1天下地活動，術后第3天復查血尿淀粉酶，腹腔引流液淀粉酶正常后進低脂流食，逐漸過渡至正常飲食，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。形成腹腔包裹性積液患者術后住院治療2周后積液消失，治愈出院，另2例患者術后1周治愈出院。3例患者病理均為胰腺粘液性囊腺瘤。3例患者術后隨訪3～12個月，均未見遠期并發(fā)癥發(fā)生，亦未見胰腺囊腫復發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡外科廣泛應用于外科各個領域，腹腔鏡下胰體尾切除術得到了廣大外科學者的重視，在大的肝膽胰診療中心，已成為治療胰腺體尾部良性腫瘤、低度惡性腫瘤的標準化治療［3］，甚至有一些醫(yī)療中心，對于部分胰腺體尾部惡性腫瘤亦采用腹腔鏡胰體尾切除術治療［4］。目前腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術常分為Kimura法與Warshaw法兩種，Kimura法保留了脾臟的動靜脈，Warshaw法保留脾臟，但切斷了脾臟的動靜脈，依靠脾胃韌帶間交通支保證脾臟血供，因為Warshaw法常需保證脾胃韌帶間有足夠的交通支提供脾臟血供，臨床上常不夠可靠。Warshaw法術后脾梗塞及區(qū)域性門脈高壓的發(fā)生率明顯高于Kimura手術［5］，更多的學者在保留脾臟時即使手術難度有所增加，也更加愿意選擇較保險的 Kimura法［6］，腹腔鏡下保留脾臟的Kimura法切除胰體尾手術目前被基本認可的適應證為［7］:(1)具有一定復發(fā)性而不能單純摘除的胰體尾部良性腫瘤;(2)交界性及低度惡性的胰體尾部腫瘤，未侵犯或轉移到其他組織，無重要血管侵犯者。由于惡性病灶常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區(qū)域性門脈高壓，技術層面也很難施行保脾手術。而胰體尾部良性或低度惡性的病灶是施行保脾手術的最佳適應證［8］。國內展翰翔教授所著的《腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術:手術策略與技巧》建議腔鏡技術熟練，并具備相應開放保留脾臟胰體尾切除手術經驗的團隊可施行此術式。因我們所在的基層醫(yī)院積累了一定的開腹手術病例，因此我們選擇合適病例，并循序漸進開展此術式［9］。

3．1 分離胰體尾的技巧 直線切割閉合器橫斷胰腺后，遠端胰體尾自脾臟動靜脈上的剝離是Kimura法的關鍵點與困難點。脾動脈發(fā)出的胰腺體尾部的供血動脈常因與脾動脈有一定間隙而更容易離斷。脾靜脈常走行于胰腺背面深部，約34%的脾靜脈甚至出現(xiàn)在胰體尾背面被胰體尾組織包裹［10］，切除胰體尾后觀察會發(fā)現(xiàn)脾靜脈所在的壓跡。并且胰腺體尾部背面會出現(xiàn)類似于肝短靜脈的與脾靜脈交通的短靜脈，給保留脾靜脈切除胰腺體尾部造成了一定困擾，這就要求我們術中應仔細輕柔的找到相應的解剖層次，在 Gerota筋膜淺層分離胰腺體尾部背側。對于脾靜脈在胰腺體尾部形成壓跡的病例，我們常需要分離出脾靜脈并用血管吊帶懸吊牽拉，保證一定的張力，便于分離胰體尾部。胰腺體尾部背側發(fā)出到脾靜脈的短小靜脈均需用Hem-o-lok夾閉后離斷，切不可抱有僥幸心理，超聲刀離斷常會導致術后不可控制的出血，總而言之，術中應保證對手術的控制，需要中轉開腹時絕不可猶豫，及早中轉開腹，以保證手術順利，安全完成。

3．2 術中出血的處理 術中出血是腹腔鏡手術失敗的一大誘因，對于腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，在脾臟的血管上進行相應操作，術中出現(xiàn)出血的風險較其他操作更大，一旦術中發(fā)生脾臟血管出血，常較為洶涌，術野明顯受到干擾。腹腔鏡操作不夠熟練的外科醫(yī)生可能會慌張的用紗布壓迫并中轉開腹。實際上對于多數(shù)術中出血是可在腹腔鏡下精準操作控制的，發(fā)生脾臟動脈術中出血，我們用吸引器壓迫出血處近端脾動脈，同時輕輕間斷吸引出血，以保證視野清晰，但又不至于吸取腹腔內CO2氣體造成腹腔內空間消失，這時我們用5-0小針血管線精準縫合出血點，可達到良好的止血效果。脾臟靜脈的出血，我們可通過相同的方法用吸引器壓迫脾靜脈出血處遠端，并輕輕間斷吸引出血保證視野清晰，用血管線縫合脾靜脈破損處。本組3例患者中1例發(fā)生術中脾靜脈破損大出血，我們即通過這種方法從容縫合脾靜脈破損處，順利止血(圖2)。以上兩種方法如果還不能達到止血目的，可用吸引器吸引顯露視野的同時用兩把無損傷鉗夾閉出血點兩端，從容縫合出血點。最后還是要強調，當發(fā)生可能危及患者生命的大出血時應及時選擇Warshaw法、聯(lián)合脾臟切除的胰體尾切除術，甚至中轉開腹。

3．3 預防術后胰瘺 有報道稱目前腹腔鏡下胰腺體尾部切除術后胰瘺的發(fā)生率為5%～12%［11］。胰瘺雖然無任何方法可徹底杜絕，但有研究證明通過強生一次性直線切割閉合器離斷胰腺組胰瘺的發(fā)生率要低于手工離斷縫合胰腺斷端組(9．7%vs．13．2%)［12］。對于直線切割閉合器離斷胰腺后，胰腺近端斷面是否需要再縫合加固目前仍有兩種觀點，一種認為需要用Prolene線加固縫合，不僅可達到止血目的，同時還可達到預防胰瘺發(fā)生的目的［13］;另一種觀點認為強生的一次性直線切割閉合器三層釘已可達到充分防止胰瘺的目的，再次用血管線加固縫合胰腺斷端會畫蛇添足，不但延長了手術時間，而且因為胰腺頸體部順血管線針眼會有小的胰管胰液漏出，且血管線加固會影響胰腺斷端血供，增加術后胰瘺的發(fā)生率。胰腺斷面如果有出血?？赏ㄟ^雙極電凝達到止血目的［14］。有學者認為應用直線切割閉合器離斷胰腺時緩慢持續(xù)性逐漸閉合胰腺預切定線處亦可降低術后胰瘺的發(fā)生率［15］。我們更認可后一種觀點，本組3例患者均通過強生一次性直線切割閉合器離斷胰腺，胰腺斷端未再加固處理，術后均未發(fā)生胰瘺(圖3)。

我們的初步研究表明腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術是安全、可行的，患者創(chuàng)傷小，術后康復快，已得患者及術者的認可，不但目前已在大的肝膽胰醫(yī)療中心廣泛開展，在基層醫(yī)院也如雨后春筍般開展起來。在筆者看來，腹腔鏡外科僅是傳統(tǒng)手工外科到機器人外科全面發(fā)展的過渡階段，隨著達芬奇機器人技術、遠程精準醫(yī)療的進一步推廣，此手術會得到更進一步的應用與發(fā)展。

圖2 脾靜脈破口血管線修補后

圖3 胰腺斷面未再加固縫合

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Clinical study of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy

JIN Shang-bo，LIU Yi-min，YAN Yao-sheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，Baoji People＇s Hospital，Baoji 721000，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy．Methods:A retrospective analysis was made on the clinical data of 3 patients who suffered from tumor in body and tail of pancreas and underwent laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy from Nov．2014 to Apr．2016．Results:All 3 cases were successfully performed laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein，and no case was converted to laparotomy．The splenic vein was torn in 1 case，laparoscopic suturing was used for the splenic vein sutures，and bleeding was successfully stopped．The patient ate liquid food at 72 h after operation．1 patient suffered from large cystic tumor，the cystic fluid overflowed during the operation，postoperative encapsulated effusion with diameter of 3 cm formed at pancreatic resection area．The encapsulated effusion was absorbed in 2 weeks after operation．Postoperative pathological examination all revealed the diagnosis of pancreatic mucinous cystadenoma．No long-term complications or recurrence were found during the follow-up of 3 to 12 months．Conclusions:Laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy has become a safe and feasible choice of the treatment of benign tumor at body and tail of the pancreas，because of its mini-trauma，rapid recovery，in many large medical centers laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy has become the general treatment of benign tumor at pancreatic body and tail．At present，laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy can be carried out in primary hospital．However，surgeons who perform this operation should strictly abide by the principle of gradual implementation．

Pancreatic neoplasms;Laparoscopy;Spleen-preserving distal pancreatectomy;Laparoscopy

R736．7

A

1009－6612(2017)02－0115－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．115

2016－05－15)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:郭智華，E-mail:jinshangbo@163．com

金上博(1983—)男，回族，陜西省寶雞市人民醫(yī)院普通外科(肝膽)主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰方面的研究。