戴溪 馬靜 林墾 高映勤 陳泉東 張鐵松

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是解決重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾的方法。絕大部分耳聾是由遺傳因素造成的，在耳聾人群中70%的遺傳性耳聾患者除耳聾外不伴有其他癥狀，稱為非綜合征型耳聾（non-syndromic hearing loss，NSHL）[1]。NSHL是臨床常見的遺傳性疾病，隨著基因診斷技術(shù)的普及，許多先天性聽力障礙兒童通過該技術(shù)檢測出致聾基因[2]，通過人工耳蝸植入NSHL患兒聽力水平可顯著提高。全國性聾病分子流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：中國聾病人群的常見且致病基因比較明確的主要遺傳性基因是GJB2基因、SLC26A4基因和線粒體12S rRNA突變。隨著臨床技術(shù)的不斷進步，植入術(shù)后的康復(fù)效果研究也在同步發(fā)展。國內(nèi)研究者曾就人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果進行過一系列研究[3]，發(fā)現(xiàn)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練、耳聾基因等是造成人工耳蝸術(shù)后康復(fù)差異的重要因素。本文對192例重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒人工耳蝸植入后的聽覺言語康復(fù)效果進行隨訪評估，比較不同基因改變致聾患兒的術(shù)后療效，探討CI術(shù)后療效與不同耳聾基因病因的相關(guān)性，為通過聾病基因診斷來預(yù)測CI的效果提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

評估對象為2014年1月～2015年5月間在我院接受人工耳蝸植入手術(shù)的重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒192例，其中男112例，女80例；植入手術(shù)時年齡2歲～10歲，其中＜3歲患兒54例，3～6歲(含3歲)94例，6～10歲(含6歲)44例，平均植入年齡4.6±1.4歲，以3～6歲聾兒為多。統(tǒng)計學(xué)分析顯示組間性別、年齡、術(shù)前殘余聽力等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；192例患兒中，母親孕期病毒感染者6例（風(fēng)疹病毒感染3例、麻疹病毒感染3例），藥物中毒3例，大前庭導(dǎo)水管綜合征16例，有家族耳聾病史29例（父母或同胞為聾啞人），不明原因的先天性聾138例，所有患兒未發(fā)現(xiàn)其他部位明顯畸形。均為語前聾患者，5歲以上兒童均有助聽器佩戴史，患兒配戴助聽器3～6個月無效或者效果不理想，入選條件[4]：①術(shù)前聽力檢查提示雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾；②術(shù)前患兒均采外周靜脈血進行基因檢測診斷；所有參與跟蹤隨訪的患兒家屬簽署知情同意書；③無手術(shù)禁忌證；④對人工耳蝸植入有正確的認識和適當(dāng)?shù)钠谕?；⑤具備聽覺言語康復(fù)教育的條件。

1.2術(shù)前診斷及聽力學(xué)檢查

192例患兒術(shù)前均進行相關(guān)聽力學(xué)檢查。其中82例為重度感音神經(jīng)性聾，雙側(cè)ABR反應(yīng)閾＞95 dB nHL，110例為極重度感音神經(jīng)性聾，雙側(cè)ABR反應(yīng)閾＞100 dB nHL；40 Hz聽覺事件相關(guān)電位1 kHz以下反應(yīng)閾值＞90 dB nHL；聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)2 kHz及以上頻率閾值＞90 dB nHL；耳聲發(fā)射雙耳均未引出。5歲以上患兒行為測聽裸耳平均閾值＞80 dB HL；助聽聽閾2 kHz以上頻率＞50 dB HL。

1.3患兒耳聾基因檢測結(jié)果

192例耳聾患兒中GJB2基因突變患兒50例、SLC26A4基因突變患兒32例、線粒體12S rRNA基因突變患兒2例、未發(fā)現(xiàn)GJB2、SLC26A4及線粒體基因突變患兒108例，與國內(nèi)聾病患兒耳聾易感基因遺傳學(xué)基本一致[5]。其中GBJ2基因突變率以235 delC和109G最高，SLC26A4基因突變以IVS7-2A＞G為主。

1.4研究方法 將患者分成GJB2基因突變組、SLC26A4基因突變組、線粒體12S rRNA基因突變組、未檢出耳聾基因突變對照組，所有患者在我院行單側(cè)面隱窩入路人工耳蝸植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中檢測正常，術(shù)后未見特殊并發(fā)癥。術(shù)后一周行耳蝸位X攝片，均顯示電極植入位置良好，手術(shù)后1月開機調(diào)試，使用聲場揚聲器得到的助聽聽閾3FA(即0.5、1、2 kHz平均聽閾）為39.6±7.4 dB HL，4FA（即0.5、1、2、4 kHz平均聽閾）為38.5±7.5 dB HL。開機后轉(zhuǎn)入昆明市聾兒康復(fù)中心進行系統(tǒng)的聽力及言語訓(xùn)練，語訓(xùn)時間長短不等，定期門診復(fù)診調(diào)機。

1.5康復(fù)效果評估方法

在術(shù)前和術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練的第3、6、9、12個月時段，采用國內(nèi)應(yīng)用廣泛且可操作性強的三種問卷對患兒進行聽覺言語能力評估。通過采訪密切接觸行CI兒童的家長、康復(fù)專業(yè)人員等，獲得兒童在自然環(huán)境中的聽覺言語康復(fù)效果信息。

1.5.1聽覺意義整合量表（Meaningful Auditory IntegrationScale，MAIS） Zheng等[6]2009年將MAIS測試進行了漢語的改編。此量表用于評估2歲以上患兒在實際交流環(huán)境中對聲音的自發(fā)性反應(yīng)。共10個問題，問題1～2對耳蝸裝置的接納程度；問題3～6對聲音的察知；問題7～10了解聲音的意義。每一個問題得分為0～4分，5個級別，10個問題滿分為40分，主要評價患兒的發(fā)聲情況、對聲音的覺察能力和對聲音的理解能力等。

1.5.2聽覺行為分級(Categories of Auditory Performance，CAP)[7]反映受試者日常生活環(huán)境中的聽覺水平；是評估聽覺感知的分級標(biāo)準(zhǔn)；反映了患兒在日常生活環(huán)境中的聽覺水平，根據(jù)受試者對外界聲音的行為反應(yīng)程度分為0～7分，由家長或老師根據(jù)患兒對所有外界聲音的行為反應(yīng)程度對其進行直觀的分級評價[8]。

1.5.3言語可懂度分級(Speech Intelligibility Rating，SIR)[9]SIR用于評估語前聾患兒的言語產(chǎn)生能力，根據(jù)患兒自發(fā)言語可以被傾聽者理解的程度將患兒言語可懂度分為1～5分。用于評估受試者的言語產(chǎn)生能力，已廣泛用于聽覺干預(yù)后康復(fù)效果的評估[8]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0多元回歸分析各基因突變類型與康復(fù)效果的相關(guān)性，自變量為不同基因突變類型，因變量為CI患兒MAIS、CAP、SIR術(shù)后1年的問卷評估得分。分析三種不同基因突變類型對兒童聽覺言語康復(fù)效果的影響。各組和對照組間相同月份間相互比較、組內(nèi)術(shù)后月份與術(shù)前單獨比較均采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1聽覺言語能力發(fā)展效果進行評估比較

術(shù)后不同康復(fù)階段語言能力康復(fù)效果評估與結(jié)果分析，分別在術(shù)前和術(shù)后開機后3、6、9、12個月時對各組患兒進行評估。術(shù)后不同康復(fù)階段聽覺能力康復(fù)效果評估結(jié)果，四組聽患兒不同時間MAIS問卷評估結(jié)果得分由表1可見。四組聽患兒不同時間CAP問卷評估結(jié)果得分由表2可見。四組聽患兒不同時間SIR問卷評估結(jié)果得分結(jié)果由表3可見。

術(shù)前MAIS、CAP、SIR分級得分結(jié)果方差為齊性，采用參數(shù)檢驗方法，ANOVA方差分析顯示四組得分率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同耳聾基因因素與MAIS、CAP、SIR分級得分的相關(guān)性，比較4組術(shù)后3、6、9、12個月不同階段效果結(jié)果顯示：各組均具有非常好的聽覺言語康復(fù)效果。

①MAIS得分隨患兒康復(fù)時間的延長得分呈階梯式增長，組間樣本t檢驗比較發(fā)現(xiàn)，GJB2基因突變組的患兒與對照組術(shù)后康復(fù)12月得分增長量，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034＜0.05)，但SLC26A4組、線粒體12S rRNA組與對照組術(shù)后康復(fù)12月得分增長量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.47和0.54，P＞0.05)，說明在MAIS項目評估GJB2基因突變組中優(yōu)于對照組，其他各組患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺康復(fù)效果基本一致。②CAP和SIR分級得分，CAP和SIR等級各組術(shù)后康復(fù)12月得分增長量相似，統(tǒng)計學(xué)分析分別顯示三組基因突變組與對照組之間差異無顯著性（三組均P＞0.05）。③四組患兒術(shù)后MAIS、CAP、SIR得分較術(shù)前均明顯改善（四組均P＜0.05），各組患兒聽覺言語能力得分隨開機時間的增加而增加。

表1　不同階段聽覺意義整合量表（MAIS）評估結(jié)果得分均值(分）

表2　不同階段聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)（CAP）評估結(jié)果得分均值(分）

表3　不同階段言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)（SIR）評估結(jié)果得分均值(分）

3　討論

本研究對192例患兒進行了為期1年的縱向跟蹤評估，不同階段的評估結(jié)果顯示了此類患者聽覺言語識別能力的發(fā)展規(guī)律和趨勢，術(shù)后患兒整體聽覺言語能力有提高，其中GJB2基因突變組各項隨訪結(jié)果顯示出了較好的長期聽覺性能，最有可能因為致病性的影響GJB2突變是局限于耳蝸，通常不伴隨著宏觀內(nèi)耳畸形，受益于完整的聽覺通路，GJB2突變患者的顳骨病理切片顯示外毛細胞退化，血管紋發(fā)育不全，但對螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的完整性的影響微乎其微，導(dǎo)致耳蝸植入后的快速恢復(fù)聽力。而對照組相關(guān)性耳聾者的毛細胞數(shù)量相對較少[10]，理論上推斷GJB2組術(shù)后可以獲得較好的聽覺康復(fù)效果，盡管統(tǒng)計學(xué)分析顯示GJB2組與對照組之間除MAIS得分外差異無顯著性，對言語的再認知能力相同，前者并無明顯優(yōu)勢。國內(nèi)學(xué)者均為GJB2基因突變的患者在術(shù)后可以取得良好的康復(fù)效果[11]，這與目前國際上認可的觀點一致[12]。

本研究中，SLC26A4組隨訪結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析顯示各項評估結(jié)果未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，SLC26A4基因突變導(dǎo)致內(nèi)淋巴的系統(tǒng)異常，導(dǎo)致前庭導(dǎo)水管擴張（見Pendred綜合征）。雖然也是神經(jīng)完整性，在術(shù)后的結(jié)果似乎并沒有發(fā)揮重要作用，隨著術(shù)后年數(shù)的增加SLC26A4組是否能逐漸體現(xiàn)出優(yōu)勢將在后續(xù)隨訪中得到驗證。首先，本研究中線粒體12S rRNA基因突變組與對照組也沒有顯著差異，可能由于病例樣本量少，不能顯示兩組數(shù)據(jù)的差異，對照組在不明病因的情況下更有可能退化螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，其康復(fù)效果較差，后繼研究需要進一步積累和擴大樣本量，橫向與縱向隨訪相結(jié)合。其次，本研究隨訪時間僅為1年，從理論上講，在不同的耳聾基因突變導(dǎo)致不同的病態(tài)可能對CI的結(jié)果產(chǎn)生影響。再次，本研究采用了國內(nèi)應(yīng)用廣泛且可操作性強的MAIS、SIR、CAP等評估方法，相對國外研究方法主觀性較強，也可能造成組間差異無法顯現(xiàn)。最后，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、家長的關(guān)注程度、患兒是否存在注意力不集中等學(xué)習(xí)問題，這些因素也可導(dǎo)致隨訪結(jié)果存在偏差。另一方面，也有一些研究表明耳聾因素可能不是一個可靠的預(yù)測CI的結(jié)果，CI對重度、極重度感音神經(jīng)性語前聾患兒的言語康復(fù)療效已無爭議[13]。CI植入術(shù)后患兒雖然能夠聽到了聲音，但需要各類積極配合配套的康復(fù)訓(xùn)練，越早盡快的接受康復(fù)訓(xùn)練，能使患兒聽懂聲音，學(xué)會與人交流，使其融入有聲社會[14]。

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