蔣濤 陳巖 何雙八

臨床聽力檢測在整個聽力學的實踐中起到非常重要的純音作用。筆者曾在另外一篇小詞典中指出和耳科學不同的是，臨床聽力學的檢測是一門用時間（秒）、強度（dB）、頻率（Hz）、百分比（%）等單位來計量的學科，在診治聽力疾病中，通過物理和心理聲學的技術手段對患者個體的主觀描述進行量化和診斷，以此輔助治療，實施康復，強化預防。就診斷聽力疾病而言，可以說即便現(xiàn)代影像學技術和生化檢測手段也難以替代。比如在美國《兒童聽力篩查指南》中，明確將以純音為主的聽力閾值篩查作為主要的檢測工具[1]；美國《突發(fā)性聾臨床實踐指南》[2]中，在其13個目錄中，6個部分直接針對臨床聽力學應用，包括對不同類型聽力損失的鑒別測試等做了詳細和嚴格的規(guī)定。

以純音為主的臨床聽力檢測自從上個世紀早期便已經(jīng)被定為臨床檢測的重要手段。隨著聽力學技術和臨床的發(fā)展，尤其是引進基于微電子和數(shù)字技術以及電生理測試手段后，在臨床測試中，醫(yī)生和聽力師擁有更多的技術手段來鑒定聽力疾病，獲得的結果也越來越準確，相互之間的關聯(lián)也越來越緊密。然而，在我國的臨床實踐中，筆者注意到一種新的趨勢，即：更多地關注電生理測試，包括ABR、OAE等，而較少去努力獲得基本純音測聽結果。國內學界也注意到這種趨勢，在近期的一些學術會議上，以純音聽力檢測為主的學術論壇也逐漸增多，大部分基層醫(yī)生和聽力師顯示出濃厚的興趣。多年來本刊的聽力學小詞典專欄定位是以介紹國外先進的聽力學知識和技術為主，然而，筆者認為面對快速發(fā)展的聽力學技術時，是時候讓我們重新回顧臨床聽力學檢測的本質：用純音確定患者的在相關頻率的聽力閾值。聽力閾值是所有聽力學檢測、治療和康復的本質，以此命題，希望廣泛討論。

1　純音測聽和聽力閾值

首先讓我們先回顧一組關于純音測聽的術語：從純音開始pure tone的英文定義是sound wave having only one frequency of vibration（僅有一個振動頻率的聲波）[3]，如果用純音作為測試信號時，這時我們常見的術語是pure-tone air-conduction threshold（純音氣導閾），英文的定義是lowest level at which a pure-tone stimulus,presented through earphones，is audible（通過耳機給聲純音刺激能聽到的最低聲級）。用純音測聽獲得聽力閾值，按照一定規(guī)則形成的圖標被稱為純音聽力圖，其英文術語是pure-tone audiogram：graph of the threshold of hearing sensitivity,expressed in dB HL, as determined by pure-tone air-conduction and boneconduction audiometry at octave and halfoctave frequencies ranging from 250 Hz to 8000 Hz （以dB HL表示的聽敏度閾值圖，它由250 Hz～8000 Hz范圍內倍頻程和半倍頻程純音氣、骨導測聽所決定）[3]；用來測試純音的設備被稱為純音聽力計，其英文定義是pure-tone audiometer：instrument for presenting pure-tone stimuli of selected frequencies at calibrated output levels for the determination of an audiogram （具有選定頻率的純音刺激聲，輸出級經(jīng)校準的儀器，用以確定聽力圖）[3]。用純音聽力計來測試聽力閾值的方法被稱為純音測聽法pure-tone audiometry：measurement of hearing sensitivity thresholds to pure-tone stimuli by air and bone conduction （測量純音氣骨導聽敏度閾值），而由此獲得測聽的主要結果便是我們熟悉的純音平均聽閾英文是pure-tone average，簡寫為PTA，其定義是average of hearing sensitivity thresholds to pure-tone signals at 500 Hz，1000 Hz，and 2000 H（z500 Hz、1000 Hz和2000 Hz純音平均聽敏度閾）[3]。

純音測聽(puretone audiometry)最早由Bunch和Dean兩位美國科學家在1919年美國耳科學會年會上的一份題為《音調范圍測聽儀》的論文講演中提出的。3年后，F(xiàn)owler和Wegel研發(fā)出西電聽力計（Western Electric 1A audiometer），這是美國首臺真空管聽力測試儀器。雖然聽力計早在1922年便研制成功，真正大規(guī)模的臨床應用始于二戰(zhàn)結束后，而規(guī)范的純音聽力閾測試的標準直到1978年由美國國家標準局確定?，F(xiàn)在，臨床使用的純音測聽方法基本是按照所謂的“改良的修生－微思特來可測試法”（Modified Hughson-Westlake procedures）制定的，已經(jīng)被美國言語聽力學會（American Speech and Hearing Association,ASHA）和美國國家標準局的S3.21-1978，1986標準（American National Standards Institute,ANSI）等專業(yè)和標準機構采納為規(guī)范的臨床聽力測試方法，其測試結果具有相應的法律意義，即在法律的眼里，純音聽力測試是一個事實上的客觀測試方法，由此獲得的結果是客觀、可信、可靠的。

前面將純音測聽涉及基本術語按照信號源、閾值、聽力圖、聽力計等順序做了介紹。表面看來，這些常識似乎不重要，這里有三點需要強調。其一是純音作為測試聽力閾的主要信號源是因為自身特點，即：具有頻率特異性、強度特點和時閾特點。頻率特異性能覆蓋人類聽覺應用的主要區(qū)域，這就是我們常說的和言語交流相關的頻率，集中在從500 Hz到4000 Hz這個區(qū)域，當然超過4000 Hz的部分高頻信息在識別言語信號中也起到主要作用。

純音的頻率特異性也決定了我們臨床測試的設備（常規(guī)頻率聽力計和高頻聽力計）、換能器的選擇（常規(guī)TDH耳機和高頻耳機）以及各種復雜的聽力閾值計算方法，比如前面提到的PTA均值算法是和人類言語理解能力的頻率范圍對應，以便確定在特定環(huán)境聆聽日常對話的能力。另一個基于不同頻率的純音聽力閾值算法是將500、1000、2000和3000 Hz加起來計算的均值，這個常常被稱為噪聲聽力損失評估均值，因為在言語均值基礎增加了一個對噪聲曝露較為敏感的頻率：3000 Hz純音聽力圖顯示的高頻聽力曲線下降的谷底便是與其附近的頻率有關就是我們常說的噪聲切跡（noise notch）。除此外，還有其他不同的純音頻率組合計算方法，滿足臨床鑒定和測聽的需求，包括用于職業(yè)聽力損失撫恤金賠償平均值、工業(yè)聽力保護鑒定值（TTS）、聽力監(jiān)測跟蹤值（STS）、高頻聽力平均值（HFA）等。

第二點是關于純音聽力測試閾值。聽力閾的英文是“hearing threshold”，即“閾”，其釋義是“ level at which a stimulus or change in stimulus is just sufficient to produce a sensation or an effect”，中文譯文是“足以引起感覺或產(chǎn)生效應的刺激或刺激變化強度級”。在聽力學領域，閾是一個描述聽力敏感度的心理聲學單位，我們所關心的是聽力閾，簡單講就是純音聽力閾，即用純音作為行為測聽的刺激信號所獲得得閾值。前面提到用不同頻率的閾值平均值來鑒定不同的聽力使用功能，更重要的是閾值是用于區(qū)分聽力正常和不正常的一個分界線。早在1965年，美國眼科與耳鼻喉科學會（AAOO）將25 dB HL定為聽力正常和不正常的分界線，26 dB HL被認為是可接受的最小的聽力損失，因為在安靜環(huán)境下，個體開始感到日常言語交流的困難。我們知道當聽力在500、1000和2000 Hz的平均閾值低于25 dB HL時，一般人們在約2米距離內不會有理解日常言語溝通的問題，而剛剛超過25 dB HL即便是1 dB HL，比如26 dB HL，越過紅線，進入聽力損失區(qū)域，屬于“剛剛可察覺”（just noticeable）的聽力殘疾，從法律層面講，在有些國家，任何有26 dB HL聽力閾值的工人已經(jīng)符合接受聽力殘疾撫恤賠償。由此可見1 dB HL聽力閾值的重要性。這就是本文所提到的聽力檢測的本質，嚴格測試，不要因為1 dB HL而放棄。

分析近期關于純音聽力閾值的研究趨勢，不難看到研究重點正在發(fā)生變化，人們從早期90 dB HL極重度聽力損失的范圍開始轉向研究位于20～25 dB HL的聽力閾值對患者的影響，兒童這個特殊人群更是如此。大量研究已經(jīng)清楚表明聽力損失的平均閾值高于85 dB HL時，即便患者能聽到一些聲音，如果沒有接受聽力康復，配戴助聽器或者植入人工耳蝸，或者使用手語，患者的生活質量及其就業(yè)能力會受到嚴重影響。無論學界還是政府管理層面，關于重度聽力損失或者耳聾的醫(yī)學、聽力學、社會學、法學等已取得基本共識，為此包括中國的各國政府已分別出臺相關的政策法規(guī)為耳聾患者提供幫助和支持。

但是，對于純音聽力閾值在20～25 dB HL之間的聽力界定卻一直爭論不休，至到2011年，美國聽力學代表頒布了《兒童聽力篩查指南》[1]，作為美國主流的聽力學代表明確將最小聽力損失定在20 dB HL，并將其分為三種類型：1）雙耳感音神經(jīng)性聽力損失（雙耳氣導平均閾值在20到40 dB HL之間）；2）高頻感音神經(jīng)性聽力損失（在單耳或雙耳2000 Hz以上兩個或更多頻率氣導平均閾值超過25 dB HL）：3）單耳聽力損失（患耳氣導聽力平均閾值超過20 dB HL）。顯然20 dB HL成為一條新的聽力正常與否的分界線，至于為什么會從25 dB HL下降到20 dB HL，其中的臨床研究、教育學、兒童發(fā)育學、言語和語言病理學等支持證據(jù)將另文介紹，但是21 dB HL已經(jīng)成為兒童最小聽力損失這個事實和臨床標準值得我們重視。

第三是純音聽力閾值完整性的概念。所謂聽力閾值完整性指的是任何臨床獲得聽力閾值應該具備以下兩點，1）必須包括從250到8000 Hz這個頻率范圍，從250 Hz下沉到150 Hz也可以，但是低于250 Hz，我們測到的聽力閾值更多的是因為振動引起的觸覺閾值，可能會對純音氣導閾值評估產(chǎn)生一定誤會；如果有可能，測試超過8000 Hz的高頻區(qū)域也是可行的，不過由于需要調換耳機等，將高頻聽力測試作為強制性的臨床測試尚待商榷。2）在2000到8000 Hz之間，最好獲取1/2和1/3倍頻程閾值，換言之，測試2000、30000、4000、6000和8000 Hz五個頻率的閾值；如果是用于聽力保護或者耳鳴檢測，筆者建議最好采用1/3倍頻程甚至精度更高的頻率，因為這樣能更準確地確定患者在高頻聽力閾值的分布和噪聲切跡的真實頻率。

綜上所述，純音聽力測試及其相關的閾值并非是我們想象那么簡單。如果不能獲得準確、完整和系統(tǒng)的純音聽力信息，很難制訂出行之有效的聽力康復和精準的聽力疾病治療方案。

2　純音聽力測試和其他測試

除了純音聽力測試外，目前臨床還廣泛采用根據(jù)氣壓變化等物流原理設計的聲導抗測試和基于神經(jīng)生理的電生理測試，前者以鼓室圖和聲導抗測試為代表，通過實施外耳道壓力變化，來觀察中耳的各種生理指標變化，最后來確定中耳功能是否正常；聲導抗測試是利用一定聲壓級的低頻純音導入受試耳外耳道，引起鼓膜、聽骨鏈、卵圓窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等結構的振動或變化。由于這些器官、組織的彈性、質量和摩擦力的不同，所探測并顯示的聲級大小也有不同改變。它不是測定人耳的聽閾而是測量人耳中耳聲阻抗的變化，采用純音刺激鐙骨肌獲得反射閾值和衰減曲線其實是間接地用于評估聽力[4]。電生理測試主要以耳聲發(fā)射和腦干誘發(fā)電位為代表，兩者都是通過刺激耳蝸和腦干獲得反射信號，在評估反應的幅度和時間潛伏期等指標的基礎上，來鑒定耳蝸和腦干的功能狀況，從而間接評估聽力狀況。聽誘發(fā)電位測聽是當耳受到聲音刺激，聽覺系統(tǒng)從末梢神經(jīng)到中樞這一通道上會誘發(fā)出一系列電位變化，記錄這些電位變化的方法，常常統(tǒng)稱為電生理測試法，如果記錄聽覺系統(tǒng)末梢的電位，叫做耳蝸電圖，記錄腦干部位反應的叫腦干誘發(fā)反應，而檢查中樞通道的則叫做皮質電反應測聽等。

中耳測試和電生理測試已經(jīng)成為臨床聽力學測試重要組成部分，分別在其各自領域起到重要作用，對于中耳功能，或耳蝸功能評估，純音聽力檢測無法替代。但是在現(xiàn)實情況下，一個越來越明顯的趨勢令人擔憂：這些間接的聽力測試正在逐步替代純音聽力測試。許多聽力疾病患者花費大量時間和占用醫(yī)院大量資源接受電生理測試，往往忽略純音聽力檢測，問題是有些電生理測試并不必要，比如80 dB HL聽損患者每次都要測試耳聲發(fā)射，4歲兒童沒有一張完整的聽力圖，卻有多套完整的ABR或者ASSR測試結果，大量的助聽器驗配是建立在ABR反應閾值之上，有些2歲以下兒童患者甚至沒有骨導純音聽力閾值。即將發(fā)布的中文版《兒童聽力篩查指南》中明確指出：“耳聲發(fā)射（OAE）不是測試聽力的檢測技術，但能夠反應內耳聽覺功能”，在比較其他測試方式時，《指南》認為“TEOAE和DPOAE不能取代純音測聽和鼓室導抗測試組合篩查?！盵1]

這些現(xiàn)象后面至少有兩個問題需要我們臨床醫(yī)師和聽力師深思：其一是臨床聽力學檢測的本質是什么？縱觀所有聽力學檢測和治療以及康復，都是基于一個重要的證據(jù)：描述患者聽力損失程度、性質和類型的聽力閾值，這個閾值是用dB HL和來計量，而聽力損失性質和類型則是用聽力圖來表達。無論是用物理的中耳測試還是電生理測試，最終的數(shù)據(jù)一定是需要轉化成前面提到的dB HL和聽力圖。如此來看，如果能直接獲得純音聽力閾值和聽力圖，為什么我們舍近求遠，通過間接方式獲得聽力閾值？

其二是關于聽力測試的主觀和客觀之分，純音聽力測試是“主觀測試”，而電生理等測試屬于“客觀測試”，面對有趨向性的分類選擇顯而易見。其實這不一定合理，姑且不論上述分類是否正確，我們知道決定任何一項測試手段是否能用于臨床不是根據(jù)其主觀和客觀之分，而是取決于該項手段的有效性[5]，而決定有效性的是我們常用的兩個指標：敏感度（sensitivity）和特異度（specificity），對于純音聽力檢測的敏感度和特異度的臨床驗證結果，已經(jīng)證明是臨床聽力閾值獲取的最佳手段。

兒童聽力測試的一個最重要的技巧是如何在較短的時間里獲取最多的純音聽力閾值。如果只有一分鐘，我們希望能從一歲以下小兒獲得至少500 Hz和2000 Hz的閾值；如果是兩歲以下小兒，我們希望先獲得2000 Hz、然后500 Hz，然后4000 Hz，如果還有時間，獲得1000 Hz；如果是噪聲聽力損失患者，除了標準聽力頻率外，我們希望獲得3000和6000 Hz的閾值；如果是美尼爾氏綜合征患者，我們希望獲得從125 Hz到8000 Hz的各個頻率的閾值，其中低頻閾值非常重要。這些頻率的閾值和這些人群或者疾病都有一定相關性，能協(xié)助我們做出更全面的臨床決策。正是在這個背景下，純音聽力測試的優(yōu)勢甚至更明顯，尤其是時間優(yōu)勢。表1比較三種測試所需的不同時間，可以看到純音聽力測試時間最短，最容易控制，而且閾值更準確。

表1　純音聽力和其他測試所需時間比較

需要指出，將純音聽力測試和其他測試比較的目的是強調其重要性，尤其在當前，許多臨床聽力師依然將重點放在ABR或者OAE時，我們必須看到純音測聽的優(yōu)勢和價值。

3　結論

本文的標題是讓純音聽力測試回顧本質，前面已經(jīng)提到臨床聽力學檢測的本質就是正確地獲得能界定患者聽力損失程度、性質和類型的聽力閾值。聽力學的實踐本質是讓聽力師和患者之間必須有雙向的互動，既有醫(yī)生給出的指令，也有患者的回復反應。影響聽力檢測結果的敏感度和特異度不僅是一系列可以控制的技術參數(shù)和指標，還包括患者參與程度和配合方式等，觀察患者對于刺激聲的反應也是聽力學臨床診斷的一個不可缺少的過程，康復成功的主要點也恰恰是患者的配合。最后需要說明，筆者對于新技術的喜好和期望并沒有減輕對于傳統(tǒng)聽力檢測技術的重視和依賴，回顧聽力學本質，純音聽力檢測依然不可替代。

參考文獻：

[1]American Academy of Audiology，Childhood Hearing Screening Guidelines，September 2011，

[2]Otolaryngology--Head and Neck Surgery，Clinical Practice Guideline:Sudden Hearing Loss March,2012.

[3]吳展元，蔣濤，楊強，聽力學詞典(英漢雙解)，中國科學技術出版社，1.2005

[4]Jiang,D,客觀評價聽覺穩(wěn)態(tài)反應技術在臨床中的應用,中國聽力語言康復科學雜志,2005,5.

[5]Jiang,D,鄒凌，主觀測聽還是行為測聽：不僅是詞義的區(qū)別,中國聽力語言康復科學雜志,2006,3.