洪援助+鄭佩璇+林春蓉+林偉華+傅麗程+楊玉珍+戴萍萍

[摘要] 目的 該研究對胸腹部大手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能受損的原因進(jìn)行調(diào)查總結(jié)并對集束化護(hù)理措施進(jìn)行探討。方法 方便選擇2013年6月—2015年12月該院進(jìn)行擇期胸腹部大手術(shù)并入住ICU的患者205例并檢測患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，將205例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，分別采取常規(guī)護(hù)理和集束化的護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 胸部手術(shù)與腹部手術(shù)患者在術(shù)后24 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理可縮短住院時(shí)間1.96 d（P<0.05），有效咳痰人數(shù)的百分比與對照組相比增加41%（P<0.05），并且患者對于護(hù)理的滿意度提高了9.49%（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)刺激、疼痛、肺動(dòng)脈高壓及膈肌運(yùn)動(dòng)均可對術(shù)后的呼吸功能產(chǎn)生影響，采用集束化護(hù)理方法對于患者的康復(fù)具有良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 胸腹部手術(shù)；呼吸支持；集束化護(hù)理

[中圖分類號] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0170-03

Respiration Support Research on Patients after the Chest and Abdominal Operation

HONG Yuan-zhu1， ZHENG Pei-xuan2，LIN Chun-rong2， LIN Wei-hua1， FU Li-cheng1，YANG Yu-zhen3， DAI Ping-ping1

1.ICU， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China；2.Department of nursing， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China；3.Department of rehabilitation， Nanan Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362300 China

[Abstract] Objective To summarize the causes of respiration function defect of patients after the chest and abdominal operation and study the cluster nursing measures. Methods Convenient selection 205 cases of patients with selective chest and abdominal operation in ICU in our hospital from June 2013 to December 2015 were selected and the blood gas analysis indexes were tested， and 205 cases of patients were randomly divided into two groups， the experimental group adopted the cluster nursing model， while the control group adopted the routine nursing， and the nursing effect of the two groups was compared. Results The difference in the blood gas analysis result between patients with chest operation and patients with abdominal operation in 24h after operation had statistical significance（P<0.05）， and compared with the routine nursing， and the cluster nursing could shorten the length of stay， and the ratio of effective expectoration number increased by 41% compared with that in the control group（P<0.05）， and the nursing satisfactory degree of patients increased by 9.49%（P<0.05）. Conclusion Operative stimulation， pain， pulmonary artery hypertension and diaphragmatic movement can have an effect on the postoperative respiration function and the cluster nursing method can have a good effect on patients recovery.

[Key words] Chest and abdominal operation； Respiration support； Cluster nursing

手術(shù)是治療消化系統(tǒng)腫瘤及胸腹部意外傷的最有效的方法[1]。雖然手術(shù)治療效果較好，但可對機(jī)體產(chǎn)生一定的損傷。有研究表明胸腹部大手術(shù)可對患者的各臟器產(chǎn)生影響，甚至引起患者術(shù)后呼吸功能受損[2-3]。該研究方便選擇2013年6月—2015年12月來該院進(jìn)行胸腹部大手術(shù)的患者205例進(jìn)行研究，調(diào)查術(shù)后影響患者呼吸功能的因素，并采取循證醫(yī)學(xué)提出的集束化護(hù)理措施，評價(jià)其護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇來該院進(jìn)行胸腹部大手術(shù)的患者205例，所有患者術(shù)前進(jìn)行檢查，經(jīng)評估能耐受手術(shù)者。除外標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU不滿48 h；②患者拒絕接受調(diào)查者；③微創(chuàng)手術(shù)（胸腹腔鏡手術(shù)）患者。205例患者中胸部手術(shù)患者109例，男性68例女性41例；包括食道癌患者86例，賁門癌患者16例，肺癌7例；平均年齡（63.24±1.32）歲。腹部手術(shù)患者96例，男性65例女性31例；包括胰腺癌患者7例，結(jié)直腸手術(shù)患者62例，胃部（賁門除外）及十二指腸手術(shù)患者38例；平均年齡（64.07±0.63）歲。將205例患者按入院月份隨機(jī)分為兩組，單月入實(shí)驗(yàn)組雙月入對照組。其中實(shí)驗(yàn)組108人，男性73例，女性35例，平均年齡（63.79±2.17）歲，胸部手術(shù)患者62例，腹部手術(shù)患者46例；對照組97例，男性60例，女性37例，平均年齡（63.01±1.53）歲，胸部手術(shù)患者47例，腹部手術(shù)患者50例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，胸部手術(shù)患者與腹部手術(shù)患者及對照組與實(shí)驗(yàn)組患者資料均具有可比性（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對術(shù)后患者呼吸情況的觀察 通過測定血?dú)夥治鲋翟u價(jià)胸腹部手術(shù)患者的呼吸功能，術(shù)前1 d及術(shù)后24 h各測1次，必要時(shí)進(jìn)行48～72 h監(jiān)測直至患者病情穩(wěn)定。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行集束化護(hù)理。采用調(diào)查問卷的形式，所有患者術(shù)前均知情同意。術(shù)后1 d調(diào)查患者術(shù)后情況，為患者制定個(gè)體化治療護(hù)理措施；在術(shù)后72 h后，調(diào)查患者對護(hù)理的滿意度，用以評價(jià)ICU的護(hù)理質(zhì)量。

（1）常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括密切觀察患者術(shù)后的生命體征特別是呼吸情況、心電監(jiān)護(hù)等，如發(fā)現(xiàn)病情異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理；保證室內(nèi)通風(fēng)，鼓勵(lì)患者術(shù)后多活動(dòng)；注意患者術(shù)后的疼痛護(hù)理及呼吸道管理；對患者進(jìn)行術(shù)后健康宣教并保持患者良好的心理。

（2）集束化護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上做好以下護(hù)理措施：①加強(qiáng)術(shù)后床上活動(dòng)：術(shù)后第1天讓患者自行床上刷牙，不僅能有效清除口腔細(xì)菌，還可以加強(qiáng)患者的活動(dòng)，這也是術(shù)后早期功能鍛煉的一種方式。每日護(hù)士協(xié)助患者行雙四肢活動(dòng)200～300次。鼓勵(lì)患者床上讀書讀報(bào)，以轉(zhuǎn)移患者注意力，防止患者的生物鐘紊亂，密切觀察患者的生命體征。②加強(qiáng)拍背和體位流。患者術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)呼吸功能受損，主要原因?yàn)榛颊吆粑婪置谖镌龆唷Ｗo(hù)理中應(yīng)注意對患者的翻身拍背，效果不佳者加以體位引流。③使用呼吸訓(xùn)練球。術(shù)后讓患者采用三球呼吸訓(xùn)練器每日訓(xùn)練100～300下，可使肺充分?jǐn)U張減少肺部死腔，改善肺部順應(yīng)性，有利于痰液的脫落咳出。使用中應(yīng)注意每日消毒、晾干。④鼓勵(lì)患者咳嗽、促進(jìn)痰液咳出。胸腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸不暢主要是因?yàn)榉置谖锏脑龆啵焕诨颊咝g(shù)后吸氧，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者窒息[4]。因此，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽促進(jìn)痰液咳出，特別是霧化后護(hù)士及時(shí)給予拍背，幫助患者咳嗽，如患者自覺切口疼痛，可使用胸帶或者腹帶防止切口過度擴(kuò)張引起的疼痛。如患者還無法自行咳出痰液，可行經(jīng)口或經(jīng)鼻吸痰。⑤保持呼吸道濕潤：由于患者術(shù)后留有胃管及術(shù)后吸氧，會(huì)出現(xiàn)張口呼吸的情況，同時(shí)由于禁食影響，患者會(huì)出現(xiàn)口干甚至呼吸道干燥從而影響痰液咳出[5]。在保持患者口腔濕潤的情況下，可用半等滲的生理鹽水（0.45%）經(jīng)面罩式霧化器持續(xù)濕化，0.5～1 h/次，可做4～6次/d。如條件允許可用加溫濕化，以防止分泌物過干導(dǎo)致的咳嗽困難。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 集束化護(hù)理支持治療效果評價(jià) 比較兩組患者的ICU住院日時(shí)間及咳痰情況。患者咳痰情況分為3個(gè)等級：有效咳痰、咳痰欠佳、無效咳痰。

1.3.2 患者滿意度評價(jià) 滿意度分為4個(gè)等級：滿意，基本滿意，不滿意，很不滿意。患者滿意度=（滿意+基本滿意）/患者總?cè)藬?shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鼋Y(jié)果

對進(jìn)行胸部手術(shù)及腹部手術(shù)的患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。結(jié)果可見，由于患者在術(shù)中使用麻醉藥等原因，導(dǎo)致術(shù)后24 h的VC及FVC與手術(shù)前1 d相比顯著降低；胸部手術(shù)對呼吸功能的影響較大，與腹部手術(shù)相比更易引起術(shù)后的呼吸功能損傷。

2.2 集束化護(hù)理支持治療效果評價(jià)

ICU住院時(shí)間分別為：對照組（4.97±1.23） d，實(shí)驗(yàn)組（3.01±0.46） d。與對照組相比實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間明顯縮短（t=15.41，P<0.05）。兩組患者經(jīng)護(hù)理后的咳嗽咳痰情況見表2，與對照組相比實(shí)驗(yàn)組患者有效咳痰人數(shù)明顯提高（P<0.05）。

2.3 患者滿意度評價(jià)

兩組患者對護(hù)理的滿意度見表3，計(jì)算兩組患者的滿意度，對照組為88.66 %，實(shí)驗(yàn)組為98.15%，明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

通過問卷調(diào)查和臨床觀察評估認(rèn)為胸腹部大手術(shù)術(shù)后可引起患者呼吸功能受損，主要與以下因素有關(guān)：①手術(shù)刺激因素：包括手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間、麻醉、藥物等刺激可對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的影響特別是肺部功能；在開胸手術(shù)尤為明顯，術(shù)后經(jīng)拍片90.8%（99例）的患者均存在不同程度的肺不張，特別是開胸手術(shù)后胸廓完整性受損更容易引起肺部和切口部位的感染[6-8]。同時(shí)大手術(shù)也對機(jī)體產(chǎn)生了大量的消耗，使身體機(jī)能處于一個(gè)較低的水平。②疼痛刺激：該研究中的患者在術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，尤其在呼吸時(shí)疼痛感會(huì)加劇，其中胸部手術(shù)后的疼痛感明顯強(qiáng)于腹部手術(shù)?；颊咭蛱弁床桓矣昧粑涂人?，影響呼吸道的通暢，尤其是當(dāng)出現(xiàn)分泌物時(shí)，不敢用力咳嗽咳痰，嚴(yán)重可引起呼吸衰竭甚至窒息。③肺動(dòng)脈高壓影響：在進(jìn)行胸腹部大手術(shù)時(shí)由于大量補(bǔ)液和用藥，術(shù)后盡管有精細(xì)的液體管理，但仍避免不了大量的補(bǔ)液，引起肺靜脈及肺動(dòng)脈壓同時(shí)升高，也影響患者的呼吸。④膈肌運(yùn)動(dòng)因素：在進(jìn)行胸腹部大手術(shù)后，膈肌移位，胸腔容積減少；也使肺部的順應(yīng)性發(fā)生改變，從而影響患者呼吸功能且在術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)。陳杏梅[9]、周珉[10]等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛及膈肌運(yùn)動(dòng)是影響患者呼吸功能受損的主要因素，這與該研究所提出的理論一致。

為了使患者能更平穩(wěn)地渡過手術(shù)創(chuàng)傷期，提高術(shù)后生存率及生活質(zhì)量。該院通過循證護(hù)理提出集束化護(hù)理模式，選擇205例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)集束化護(hù)理后的ICU住院日和對照組相比有所下降（P<0.05），有效咳痰人數(shù)的百分比與對照組相比增加41%（P<0.05），并且患者對于護(hù)理的滿意度也提高9.49%，不滿意患者百分比降低9.49%。集束化護(hù)理模式可使護(hù)理工作更加規(guī)范，同時(shí)加深患者及護(hù)理人員對疾病及護(hù)理方法的認(rèn)識，對于改善患者術(shù)后的呼吸情況具有良好的效果。

綜上所述，手術(shù)刺激、疼痛、肺動(dòng)脈高壓及膈肌運(yùn)動(dòng)均可對胸腹部大手術(shù)術(shù)后的呼吸功能產(chǎn)生影響。該研究針對術(shù)后影響呼吸功能的因素采取集束化的護(hù)理方法，可縮短患者的ICU住院時(shí)間、提高患者有效咳痰，同時(shí)提高了患者的滿意度。采用集束化護(hù)理方法不僅有助于患者的術(shù)后恢復(fù)、減輕患者術(shù)后的呼吸功能受損情況而且對于改善醫(yī)患關(guān)系也具有積極的作用，可以在臨床上廣泛推廣。

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