姜然然，蔡金貞（.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院外科 天津 3000；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心， 天津 3009）

近年來，肝移植已成為治療終末期肝病的有效方法［1］。國內(nèi)肝移植患者數(shù)量不斷增加，療效也在不段提高。但肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的發(fā)生率仍為7% ～ 30%［2］，與膽管并發(fā)癥相關(guān)的病死率為6.0% ～ 12.5%［3］，是影響肝移植患者長期存活的主要原因［4-5］。肝移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥（biliary complications，BC）通常是指具有臨床表現(xiàn)又有放射學(xué)依據(jù)、需進行介入治療或手術(shù)治療的膽道狹窄、梗阻、膽瘺及膽栓/泥形成等。其中，膽道狹窄及膽瘺是最主要和最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與膽道重建技術(shù)、肝移植的手術(shù)方式、器官的保存、排斥反應(yīng)等因素相關(guān)。膽道重建是其最主要的發(fā)生原因，也是近些年研究最有爭議的問題。

原位肝移植術(shù)中膽道重建術(shù)式的選擇包括膽總管端-端吻合術(shù)和膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。前者操作簡便，符合解剖和生理；而后者常被用于受體原有膽道疾病和小兒肝移植術(shù)。兩者術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率分別為12%～18%和5%～30 % ，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。膽道重建后是否放置膽道引流管是醫(yī)學(xué)界一直爭議的問題。本文將對膽道重建中是否放置膽道引流管、放置類型進行綜述。

1 不放置膽道引流管

在肝移植中，由于膽管醫(yī)源性感染、膽泥形成、T管管漏及拔除時引起膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥逐漸增多，學(xué)術(shù)界對是否應(yīng)用膽道引流管的爭論越來越激烈。Shimoda等［7］的研究表明，未使用T管的患者膽瘺的發(fā)生率明顯低于使用T管的患者。Thuluvath等［8］建議肝移植膽道重建時采用膽管端端吻合而不適用T管引流，以減少術(shù)后膽道并發(fā)癥。許多學(xué)者認(rèn)為，T管提高了其相關(guān)膽道并發(fā)癥的發(fā)生率，肝移植手術(shù)后膽管端端吻合術(shù)不放置T型管是安全和有效的［9-10］。

2 放置T管

隨著肝移植開展逐漸增多和技術(shù)的日益成熟，術(shù)中膽管內(nèi)不放置內(nèi)支撐管例數(shù)逐漸增多，這樣雖能減少術(shù)后膽汁丟失和膽結(jié)石的形成，但放置膽道內(nèi)支撐管仍是預(yù)防膽瘺或膽管狹窄等膽道并發(fā)癥的重要措施［11］。

經(jīng)典原位肝移植的膽道重建一般采用膽總管端-端吻合術(shù)，術(shù)后放置T型管引流，其原因包括侵入膽道系統(tǒng)、減少膽道壓力、方便檢測移植物的功能及膽汁流量、可能減少吻合口狹窄的發(fā)生等［12］。Weiss等［13］研究認(rèn)為 T 管的應(yīng)用是非常安全的，也是術(shù)后膽道并發(fā)癥質(zhì)量控制的重要措施。Shaked［14］認(rèn)為使用T型管后患者膽管狹窄的比例明顯降低，具有很多優(yōu)勢。Hashimoto等［15］認(rèn)為雖然T管可能引起一些可以被接受的相關(guān)并發(fā)癥，但出于防治膽道并發(fā)癥的考慮，T管應(yīng)被廣泛應(yīng)用。也有文獻表明，在活體肝移植中，膽總管端端吻合術(shù)使用T管引流能夠減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生［16-17］。

據(jù)報道，T管可針對預(yù)防早期膽瘺、吻合口狹窄等外科相關(guān)并發(fā)癥；也可作為膽道介入檢查、治療的途徑；而不使用T管，雖然可減少T管相關(guān)的問題，但因膽道壓力較高，膽瘺仍可能出現(xiàn)，而使用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）進行膽道觀察，帶來的不利影響較多。選擇性針對術(shù)中情況，分別采用兩種方法，應(yīng)該是肝移植發(fā)展中的趨勢［18］。

3 膽道固定支架

Johnson等［19］的研究表明，肝移植膽道重建中，膽道固定支架方法更優(yōu)于T管的應(yīng)用。Chang等［20］建議應(yīng)用膽道固定支架來代替T管，從而進一步減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生。但膽道固定支架對肝移植術(shù)后遠期效果評價尚不明確，需進一步進行。

4 膽道雙引流管

介入治療作為微創(chuàng)技術(shù)處理肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，已得到大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者的肯定。對于膽管多發(fā)狹窄合并膽泥，采用反復(fù)球囊擴張加引流管引流，取得了良好的臨床效果。可采用雙道引流管至于膽道中，根據(jù)膽管梗阻情況分別引流肝內(nèi)膽道、肝外膽管及膽總管，以解決術(shù)后膽道狹窄，必要二次肝移植。

綜上所述，在肝移植中，對于膽道重建的應(yīng)用膽道引流管的處理方式較多，其各自的應(yīng)用上各有利弊，我們應(yīng)該選擇性的針對術(shù)中情況，靈活選用方式方法，從而降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生，這也是肝移植未來發(fā)展的趨勢。