蔣超，孫曉東，劉雪巖，魏鋒，邱偉，張平，王廣義，呂國悅（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外一科，吉林 長春 300；.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長春 30033）

肝移植是治療終末期肝病的有效方法［1-2］。肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS） 相對少見肝動脈并發(fā)癥，是肝移植術(shù)后粗大的脾動脈大量分流引起肝動脈血流呈低速流狀態(tài)或低灌注，造成肝臟灌注不足，引起持續(xù)的肝細(xì)胞和膽道上皮損害，并可能導(dǎo)致膽道狹窄和移植物失功能等并發(fā)癥的綜合征。雖然肝移植術(shù)后SASS的發(fā)生率較低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如得不到及時(shí)處理，患者會因移植物功能喪失而需再次進(jìn)行肝移植。本研究回顧總結(jié)吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝移植中心159例肝移植病例，通過對高危因素的篩查確定SASS可能高危人群及相應(yīng)的防治策略，旨在為肝移植術(shù)后SASS的預(yù)防及診治提供一定的參考。

1 病例資料

回顧性分析了2011年11月-2017年4月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受肝移植159例患者的資料，其中5例患者因術(shù)后超聲多普勒檢查肝內(nèi)未見動脈血流，急診行肝動脈造影檢查確診SASS 5例。根據(jù)SASS血管造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝動脈及左右肝動脈脈管通暢，無狹窄；肝動脈流速緩慢，肝內(nèi)2、3級動脈分支充盈不良或延遲顯影；大量動脈血流通過異常擴(kuò)張的脾動脈、胃十二指腸等動脈分流。

我中心結(jié)合5例術(shù)后并發(fā)SASS病例的特點(diǎn)，綜合文獻(xiàn)調(diào)研的結(jié)果，將術(shù)前血小板＜50×109/L、胰腺上緣脾動脈中段脾動脈（splenic artery， SA）內(nèi)徑/肝總動脈（common hepatic artery， CHA）內(nèi)徑＞1.5、門靜脈流速＞50 cm/s，作為預(yù)防性脾動脈結(jié)扎的指征，對4例患者進(jìn)行了預(yù)防性脾動脈主干結(jié)扎。

2 結(jié) 果

通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）確診5例患者均符合SASS診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSA術(shù)前肝功行彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging， CDFI）提示無法探及肝動脈血流，脾門動脈血流峰值流速明顯升高，門靜脈流速增快，但肝功酶學(xué)并無明顯升高。其中4例患者行脾動脈栓塞（splenic artery embolization， SAE），當(dāng)中1例合并肝動脈血栓聯(lián)合行溶栓治療，1例因脾動脈直徑超過1.2 cm，轉(zhuǎn)而行開腹脾動脈結(jié)扎術(shù)（splenic artery ligation， SAL），術(shù)后均無左上腹痛、發(fā)熱及脾膈下積液等癥狀。按照我中心經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)總結(jié)的結(jié)果，預(yù)防性行SAL 4例，術(shù)后肝功恢復(fù)平穩(wěn)，無栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪4～16個(gè)月，隨訪期間患者移植肝功能正常，無盜血?jiǎng)用}栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，肝臟血流保持正常，2例患者脾臟周圍出現(xiàn)少血梗死灶。

3 討 論

肝移植術(shù)后SASS最早由Langer等［3］報(bào)道，兩支動脈由于血流偏向脾動脈，導(dǎo)致肝動脈灌注降低而引起的綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為3.1%～5.9%［4-6］。肝臟對動脈低灌注所致的缺氧非常敏感，可導(dǎo)致嚴(yán)重的膽道缺血性損害、移植物失功、甚至受體死亡等［4，7］。其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但多發(fā)生在肝移植術(shù)前終末期肝病患者中，多合并脾動脈阻力降低、脾動脈擴(kuò)張、脾功能亢進(jìn)等情況［8］。早期診斷治療該綜合征顯得尤為重要［9］。早期肝酶學(xué)檢查具有一定的提示作用，通過我中心經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后近期出現(xiàn)的SASS和肝功改變通常明顯滯后于CDFI結(jié)果［10］。DSA為診斷SASS的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，存在潛在的并發(fā)癥。有研究顯示，CDFI測肝動脈并發(fā)癥的敏感度為91%，特異度可達(dá)99%［11］。雖然CDFI對診斷SASS缺乏特異性，但如果CDFI發(fā)現(xiàn)肝動脈血流頻譜偏弱，結(jié)合測定脾門區(qū)脾動脈流速明顯升高，則應(yīng)立即進(jìn)行供體特異性抗體明確診斷并及時(shí)治療。

SASS的治療目的在于增加肝動脈的血流，減少脾動脈的盜血，恢復(fù)正常的肝臟動脈灌注，避免后續(xù)并發(fā)癥。而治療方法上包括脾臟切除、脾動脈結(jié)扎和脾動脈鋼圈栓塞等。術(shù)前明確存在或懷疑SASS者，符合血小板＜50×109/L、SA/CHA＞1.5、門靜脈流速＞50 cm/s的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可在移植術(shù)中同時(shí)行脾動脈主干結(jié)扎，可以有效地避免術(shù)后脾臟栓塞或二次脾切除。移植術(shù)中預(yù)防性脾動脈結(jié)扎相對安全、并發(fā)癥少，是SASS的首選方案［12］；脾動脈主干中段彈簧圈栓塞術(shù)最微創(chuàng)、安全，也可避免脾梗塞、脾膿腫等栓塞并發(fā)癥，因此，可作為移植術(shù)后SASS的首選。脾動脈栓塞和預(yù)防性脾動脈結(jié)扎術(shù)后，都需要警惕門靜脈血栓的發(fā)生。

4 總 結(jié)

SASS是肝移植術(shù)后相對少見的并發(fā)癥，膽道缺血性損害、移植物失功能、甚至受體死亡等嚴(yán)重后果，移植術(shù)后脾動脈栓塞或術(shù)中脾動脈結(jié)扎是有效的治療手段。提高對SASS的認(rèn)識，早期診斷和治療SASS，對移植肝臟功能的保護(hù)相當(dāng)重要。