陳紅梅 羅卓培 盧潤嬋 阮永隊 馬春玲

（東莞市塘廈醫(yī)院·523710）

目前中國成年人群中糖尿病總體發(fā)病率約為11.6%[1]，其最常見的并發(fā)癥為糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN），目前西醫(yī)治療該病療效欠佳，而通過中醫(yī)治療能有效、快速的改變該病的癥狀及體征。我們[2]曾經運用內服外用當歸四逆湯治療DPN，發(fā)現(xiàn)該方對 DPN的癥狀和神經功能受損有明顯的改善作用。在內經“一針二灸三用藥”指導思想下，我們在此基礎上結合針刺及艾灸，通過溫陽養(yǎng)血散寒通絡綜合療法治療DPN，提高了該病的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年4月一2017年10月門診或住院病人62例，病例均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]DPN的診斷標準，證型符合《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)防治指南》[4]氣虛血瘀兼陽虛型辨證標準；年齡在35～65歲；治療前3月內未使用過針對周圍神經病變的其他治療；排除因其他病因引起的神經病變以及嚴重心腦血管、肝腎損害、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)或繼發(fā)疾病者。將納入的62例病例按照就診順序編號，隨機分為兩組，治療組采用溫陽養(yǎng)血散寒通絡綜合中醫(yī)療法，對照組采用口服西藥依帕司他膠囊治療。治療過程中治療組及對照組各脫失1例，共60例病例完成研究。其中治療組30例，男18例，女12例；年齡36～65歲，平均(35.72±14.12)歲；BMI為21.7～26.2kg／m2，平均(22.5±2.9) kg／m2。對照組30例，男16例，女14例；年齡37～63歲，平均(34.10±15.15)歲；BMI為22.1～26.1kg／m2，平均(22.7±3.2) kg／m2。2組DPN患者的基線資料比較，無顯著差異。(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

2組均予基礎治療：根據《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；

1.2.1治療組采用溫陽養(yǎng)血散寒通絡中藥內服、外用，針刺及艾灸綜合治療：

1.2.1.1中藥治療以溫陽養(yǎng)血散寒通絡為法，方用當歸四逆湯合四逆湯加減內服及外用，基礎方：當歸15g，桂枝20g，赤芍20g，炙甘草15g，細辛5g，通草10g，生姜20g，大棗20g，熟附子10g，干姜10g，黃芪20g，水蛭5g，地龍5g。中藥煎二次，第一煎內服，第二煎外用。第一煎加水1500 mL，泡半小時，大火煮開后改小火煮1小時，煎成300mL，早晚飯后半小時溫服，第二煎加水3000 mL，大火煮開后小火煮半小時，煎取2500mL，待水溫適宜時浸泡肢體。

1.2.1.2針刺治療選用四肢陽明經穴，上肢取肩髃、曲池、外關、合谷，下肢取陽棱泉、足三里、三陰交、太溪、太沖，并加電針，紅外線照射局部，每日一次，每次25分鐘。

1.2.1.3艾灸選用懸灸法：第一組穴位中脘、足三里，第二組穴位神闕、關元、氣海。施灸方法：用艾條溫和灸，兩組穴位交替使用，每次各灸30分鐘，每日灸一次。

1.2.2對照組依帕司他膠囊50mg，口服，一日三次。揚子江南京海陵藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字：H20040840；規(guī)格:50mg/粒。治療時間：3個月。

2　觀察指標與統(tǒng)計學方法

2.1中醫(yī)證侯量化積分：觀察病例治療前、后主要癥狀的變化情況，并進行記錄。采用等級計分法，主要癥狀如：肢體疼痛及肢體麻木按照癥狀輕重分別計分：無癥狀（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。兼癥如：畏寒肢涼、入夜痛甚、體倦乏力、大便溏泄、陽痿或月經不調、舌脈按照癥狀輕重分別計分：無癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。以上各癥狀得分之和為中醫(yī)證侯量化積分。

2.2密歇根神經病變篩選法[5](Michigan neuropathy screening instrument，MNSI) ：根據足外觀(畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍)，踝反射及大腳趾震動覺(128 Hz音叉)評分。MNSI評分總分為8分，DPN診斷界限值為MNSI=2分。

2.3多倫多神經病變評分[6]（TCSS評分） 包括：該系統(tǒng)包括神經癥狀評分、感覺功能檢查和神經反射。TCSS評分總分為19分，DPN診斷界限值為TCSS=6分。

2.4安全性指標：記錄兩組治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，如發(fā)現(xiàn)異常，按安全性指標記錄不良事件并作出相應處理。

2.5統(tǒng)計學方法數據分析處理采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計。計數資料用χ2檢驗；計量資料采用描述性統(tǒng)計分析和秩和檢驗，其中描述性統(tǒng)計分析以(±s)表示。用顯著性水平取α＝0.05。

3　療效評定標準：

3.1參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[7]擬定。中醫(yī)證侯量化積分使用該評定標準。

4　治療結果數據統(tǒng)計分析

4.1總體療效比較：

從中醫(yī)證侯量化積分綜合評價，兩組患者治療后癥狀都有不同程度的改善，治療組有效率為90.0%，對照組總體有效率為56.67%。治療組的中醫(yī)癥候總體療效較高，經χ2檢驗，χ2=8.87，P＜0.05，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者總體療效比較

4.2兩組患者治療前后單項證侯量化積分比較

經治療后，治療組除大便溏泄和陽痿或月經不調二項外，其它癥狀均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。對照組只有肢體疼痛、肢體麻木二項較治療前有明顯改善（P＜0.05），其它癥狀均改善不明顯（P＞0.05）。組間比較，用減少的積分進行秩和檢驗，治療組的所有癥狀改善程度較對照組更明顯（P＜0.01），舌脈也有明顯改善（P＜0.05）。

4.3兩組治療前后MNSI評分比較：兩組總積分均較治療前有明顯好轉（P＜0.05）。用減少的積分進行組間比較，治療組的積分改變較對照組更明顯（P＜0.01）。

表2　兩組治療前后單項證侯量化積分比較

表3　兩組治療前后MNSI評分比較

4.4兩組治療前后TCSS評分比較：兩組總積分均較治療前有明顯好轉（P＜0.05）。其減少的積分進行組間比較，治療組的積分改變較對照組更明顯（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后TCSS評分比較

5　討論

研究表明，30%～90%糖尿病患者可能并發(fā)糖尿病周圍神經病變（DPN)[8]，DPN的發(fā)病機制尚未完全明了，目前認為主要是高血糖引起的多因素共同作用的結果。西醫(yī)治療主要包括控制血糖、抗氧化、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)、神經營養(yǎng)修復、對癥治療等[9]，療效不甚理想。

中醫(yī)認為本病因“消渴”日久而發(fā)，屬于中醫(yī)“消渴”合并“痹證”、“痿證”等范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)學文獻對本病病因病機、臨床表現(xiàn)及治療亦早有論述，如《靈樞?本臟篇》：“腎脆，則善病消癉，腎氣不足，腎陽衰微，陽氣不能達于四末，則四肢厥逆不溫，陽不化氣，四肢失濡”；元?《丹溪心法?消渴》載消渴病日久出現(xiàn)“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸疼，”認為是本病為“氣血不能灌溉四末”所致。本病多因消渴日久，脾腎陽氣不足，寒凝血瘀，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木、疼痛。而臨床多以養(yǎng)血活血通脈等法治療本病，如詹根龍[10]運用益氣活血通脈湯治療糖尿病周圍神經病變，治療組有效率明顯大于對照組。錢彩鳳[11]運用當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變，發(fā)現(xiàn)該方能明顯改善DPN患者周圍神經功能，療效顯著。

我們[2]認為糖尿病周圍神經病變的病機為脾腎陽虛，血虛有寒，不能運行四肢而發(fā)為本病，治療以溫陽養(yǎng)血、散寒通絡為法，而中醫(yī)治病向來講究針藥并施，正如扁鵲所說：“疾之居腠理，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也”。通過多年臨床總結，我們發(fā)現(xiàn)運用溫陽養(yǎng)血散寒通絡綜合療法（中藥內服外用、針刺及艾灸）治療DPN取效更快更好，其中內服方當歸四逆湯合四逆湯加減，方中當歸、赤芍養(yǎng)血和血；桂枝、生姜溫經散寒，溫通血脈；細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈；黃芪、大棗、炙甘草益氣健脾養(yǎng)血；通草疏通經絡；熟附子、干姜溫中散寒、溫補脾腎；水蛭、地龍活血通絡。而李賀贊[12]通過研究發(fā)現(xiàn)當歸四逆湯能明顯改善糖尿病周圍神經病變患者神經傳導速度和踝肱指數。外用方當歸四逆湯合四逆湯加減浸泡肢體，可通過肢體局部刺激舒通肢體經絡，活血止痛。針刺陽明經穴可調和臟腑，行氣活血，疏通經脈對機體進行整體調節(jié)。艾灸中脘等穴可溫補脾腎、溫經活血，通絡止痛。通過綜合運用以上四種中醫(yī)治療方法，共同起到溫陽養(yǎng)血，散寒通絡的作用，能快速、有效的改善DPN的臨床癥狀。

通過本研究顯示，在中醫(yī)證侯量化積分、MNSI評分及TCSS評分，治療組與對照組相比較能明顯改善中醫(yī)證侯、減低MISI及TCSS評分。通過溫陽養(yǎng)血散寒通絡綜合療法治療糖尿病周圍神經病變不但可以提高療效，而且可發(fā)揮中醫(yī)個體化治療、整體調節(jié)、多靶點的優(yōu)勢，減少DPN致殘率及截肢率。

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