張小龍 李皓桓*

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

張小龍 李皓桓*

膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重結(jié)構(gòu)，在人正?；顒?dòng)中占有重要地位。脛骨平臺(tái)骨折往往由車禍及高處墜落等高能量損傷造成，損傷涉及關(guān)節(jié)面骨折，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療方法有內(nèi)固定、外固定支架固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及球囊成形術(shù)。盡管如此，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后中遠(yuǎn)期效果不理想。隨著對脛骨平臺(tái)骨折認(rèn)識的深入，各種新的治療理念、檢查方法、固定方法、固定器材紛紛提出，使治療效果較前有了很大進(jìn)步，本文就近期脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的相關(guān)問題做一綜述。

脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；外固定；球囊成形術(shù)

概述

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%～2%[1,2]，多發(fā)生于青壯年，以40～50歲患者居多，男性與女性患者分別占72.9%和27.1%[3]。骨折主要內(nèi)、外翻暴力、軸向暴力，或者由內(nèi)、外翻暴力合并軸向暴力引起。

臨床上常用Schatzker分型[4]和AO分型[5]兩種方式對脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型。AO分型對骨折形態(tài)的描述詳細(xì)，但實(shí)用性較弱，難以對治療提供指導(dǎo)作用。Schatzker改良了AO分型，綜合考慮了形態(tài)學(xué)特征、病理生理因素及治療方法，劃分為6型，但未將后側(cè)骨折納入分類[6]，并且對有些類型骨折的治療指導(dǎo)不夠明確，例如：用內(nèi)側(cè)固定還是外側(cè)固定來修復(fù)單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；只用外側(cè)鎖定板能否牢靠固定雙側(cè)平臺(tái)骨折；僅采用由前向后的皮質(zhì)螺釘固定能否有效復(fù)位單純后髁骨折；是否需要在固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái)時(shí)再單獨(dú)固定后髁來復(fù)位合并后髁骨折的骨折[7]。

國內(nèi)學(xué)者開發(fā)了三柱分型[8]：取脛骨平臺(tái)俯視觀，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心，分別連接脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴、腓骨頭前緣，將脛骨平臺(tái)分為三部分，即外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱，同時(shí)將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。由此有學(xué)者發(fā)明了三柱固定技術(shù)，該技術(shù)適用于伴有脛骨近端外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)柱中至少發(fā)現(xiàn)一個(gè)單獨(dú)的碎片的脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerV型和VI型）[9]。目前尚無一種分型能準(zhǔn)確涵蓋所有類型的脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)應(yīng)用CT檢查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。專家共識[10]認(rèn)為Schatzker分型的觀察者內(nèi)可信度和觀察者間可信度均高于AO分型；三柱分型的觀察者間可信度要高于Schatzker分型。

1 治療原則

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的一般原則：關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、應(yīng)力力線的恢復(fù)或修復(fù)、牢固的骨折塊固定、軟組織修復(fù)和修復(fù)、術(shù)后早期活動(dòng)和功能鍛煉。未恢復(fù)不平整的關(guān)節(jié)面被認(rèn)為是晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因[11]。但也有提出不同觀點(diǎn)，Bucholz RW[12]認(rèn)為：半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)可起到震蕩吸收、緩沖和潤滑作用，脛骨平臺(tái)骨折不需要一定恢復(fù)解剖復(fù)位，在術(shù)中難以解剖復(fù)位者，通過恢復(fù)下肢的力線，同時(shí)盡量保留半月板，最終殘存輕中度關(guān)節(jié)面不平，雖未達(dá)解剖復(fù)位，但最終對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響不大。湯旭日等[13]統(tǒng)計(jì)了29例非解剖復(fù)位的脛骨平臺(tái)骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果表明：盡管存在不同程度的關(guān)節(jié)面移位，但穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)力線良好，膝關(guān)節(jié)無明顯功能障礙；然而有的臨床病例中，患者術(shù)后關(guān)節(jié)面相對平整，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎卻過早發(fā)生，提示相對于不平整的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及力線不良更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的破壞，繼發(fā)關(guān)節(jié)退變。

了解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷程度對手術(shù)時(shí)機(jī)來說是非常重要的，有研究稱在一定條件下，早期內(nèi)固定治療Schatzker IV型、VI型脛骨平臺(tái)骨折是可行的，可以縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、促進(jìn)早期功能康復(fù)[14]。

2 手術(shù)治療

2.1 切開內(nèi)固定

切開內(nèi)固定復(fù)位仍然是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，目前多采用拉力螺釘、普通解剖鋼板、鎖釘鋼板等方法對骨折進(jìn)行固定。

針對單純劈裂或合并壓縮的Schatzker I、II、III型骨折，透視下采用牽引、復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位，但是若閉合復(fù)位不能使髁緣復(fù)位至股骨髁下的支撐位置，仍需要切開復(fù)位：行子半月板關(guān)節(jié)切開術(shù)，或分離外側(cè)半月板前角獲得直視下的外側(cè)入路，若具有廣泛移位，伴腓骨頭骨折以及骨質(zhì)疏松的情況下，支撐鋼板可以提供比單獨(dú)的螺釘更好的固定。摒棄前述的關(guān)節(jié)切開和半月板切口直視復(fù)位的傳統(tǒng)方法，在X線透視或關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、植骨和經(jīng)皮螺釘固定關(guān)節(jié)面塌陷具有更加良好的效果。此外，所有手術(shù)治療的Schatzker I型骨折，建議行關(guān)節(jié)鏡檢查，以保證外側(cè)半月板沒有嵌在骨折部位。

Schatzker IV型骨折，即內(nèi)髁移位骨折，通過內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口入路，內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。由于常伴有神經(jīng)、血管損傷，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)重不均，相關(guān)預(yù)后不良。

由于車禍傷的增多，Schatzker V、VI型骨折也越來越常見，并且伴有關(guān)節(jié)破壞、嚴(yán)重的軟組織損傷、各種并發(fā)癥，上述兩種類似骨折的治療仍然是很大的挑戰(zhàn)。此類骨折若采用內(nèi)固定，需要等待軟組織條件良好，以防術(shù)后出現(xiàn)愈合障礙。一般采用廣泛分離的后內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，與前路切口相比減少了軟組織剝離，但是過伸型骨折可以采用前入路[15]。Mill等[16]建議通過有限的骨膜下剝離顯露骨折邊緣和欲防止鋼板的部位，可避免大范圍軟組織剝離達(dá)到雙鋼板固定，同時(shí)采用T型鋼板固定脛骨平臺(tái)，達(dá)到86.7%的解剖或接近解剖復(fù)位，沒有感染等并發(fā)癥。

鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展明顯改善了脛骨平臺(tái)骨折的治療效果，臨床上使用越來越多，鎖定鋼板固定技術(shù)同時(shí)具有鎖定和加壓兩種功能：鎖定鋼板與螺釘之間形成框架結(jié)構(gòu)，鋼板固定碎骨快并與螺釘咬合，而皮質(zhì)骨螺釘固定骨折另一端，螺釘與鋼板保持在同一角度，對關(guān)節(jié)面和骨折段均有可靠固定，確保了角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，功能鍛煉的應(yīng)力也不會(huì)影響復(fù)位角度；同時(shí)鎖定鋼板不與骨直接接觸，不剝離骨膜，保護(hù)了滋養(yǎng)動(dòng)脈，保持骨折斷端的血供，利于骨折愈合并減少骨折不愈合的發(fā)生率[17,18]。

與傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定不同，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（MIPPO）是近年來以生物學(xué)固定為基礎(chǔ)的新方法，核心在于保護(hù)骨折端血供，進(jìn)而為骨折愈合提供穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。不論是低能量還是高能量導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折均適用MIPPO[19]，該技術(shù)運(yùn)用“內(nèi)固定支架”概念，采用“橋接”的方法用普通解剖型或鎖定鋼板固定骨折端，利用肌腱復(fù)位作用進(jìn)行復(fù)位。Raza等[20]文獻(xiàn)綜述報(bào)道了采用MIPPO技術(shù)治療各型段脛骨平臺(tái)骨折，均達(dá)到了切口小、軟組織剝離少、骨膜剝離少，以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，達(dá)到了愈合快、并發(fā)癥少的要求。

2.2 外固定支架固定

高能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折，多伴有皮膚腫脹、張力性水泡和皮下軟組織損傷，若傷后即對這種外傷實(shí)行切開內(nèi)固定復(fù)位，術(shù)后發(fā)生感染、切口皮膚愈合差的幾率大[21]。MIPPO具有創(chuàng)傷小、無醫(yī)源性二次加重破壞骨折端血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)，可先采用臨時(shí)外固定支架，減輕疼痛、促進(jìn)軟組織愈合等，二期再進(jìn)行內(nèi)固定或繼續(xù)外固定，這也是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的最佳選擇[10]。

早期認(rèn)為通過正中切口用雙鋼板是治療雙髁骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，然而該方法有高達(dá)88%的傷口愈合困難及深部感染率[22]，后來報(bào)道了雙切口（后內(nèi)側(cè)/外側(cè)）明顯降低上述并發(fā)癥[23]。但是近年Cho[24]和Hassankhani[25]等認(rèn)為在Schatzker V和VI型骨折中使用前正中切口、雙鋼板固定是最好的方法，并沒有高的骨不連和感染率。這可能是由于隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)醫(yī)師對軟組織損傷的認(rèn)識，逐漸減少了術(shù)后并發(fā)癥。

早期使用跨膝單臂外固定支架對骨折進(jìn)行外固定，效果較好，甚至可以作為替代方法來治療該型骨折[26]。但Stark等[27]測量了67例使用跨膝單臂外固定支架患者的小腿骨筋膜間室的壓力，并進(jìn)行仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)了18例股筋膜室綜合征，且有3例未能及時(shí)診斷，是由于將足部也包括在支架中。

由于固定螺釘難以長期、有效固定碎骨塊，近年來性能更好的Ilizarov支架的使用獲得了優(yōu)良的效果，尤其適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AO/OTA C3型）合并軟組織嚴(yán)重挫傷時(shí)，該方法用跨過膝關(guān)節(jié)的環(huán)和克氏針通過韌帶整復(fù)達(dá)到間接復(fù)位的目的。但是使用此方法時(shí)須注意鋼針距關(guān)節(jié)線14 mm以上，小于該距離時(shí)鋼針易刺入關(guān)節(jié)囊導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。Weigel等[29]對24例使用改良的Ilizarov環(huán)形外固定架治療的高能量脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行了長達(dá)8年的隨訪，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這種改良支架在膝部保留使用牽張后的細(xì)針以獲得對關(guān)節(jié)端骨塊良好固定效果，在小腿以不貫穿小腿的固定釘替代貫穿小腿的細(xì)針，或減少貫穿小腿的細(xì)針的實(shí)用，從而減少了神經(jīng)血管損傷和患者的不適感，并可增強(qiáng)外固定架的穩(wěn)定性[30]。在高能量導(dǎo)致的骨折并伴有開放性傷口或筋膜室綜合征和皮膚受損中，用有限的內(nèi)固定與經(jīng)皮螺釘和外固定的組合具有很大的優(yōu)勢[11]。對使用環(huán)形外固定支架的術(shù)后隨訪顯示[31,32]，患者均無深部感染發(fā)生，所有骨折均愈合，患者功能優(yōu)良率達(dá)80%以上，Jeremy等[15]將切開復(fù)位內(nèi)固定與環(huán)形外固定支架進(jìn)行了對比，共搜集了83例SchatzkerV、VI型、OAC1、C2、C3型骨折，結(jié)果顯示兩者手術(shù)效果均比較滿意，但是環(huán)形外固定支架在住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更輕，顯示該方法在處理復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折方面非常具有吸引力。這些結(jié)果顯示了這種新技術(shù)在臨床上的美好前景，值得醫(yī)師考慮。

2.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

Caspari等[33]于1985年將關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（Arthroscopic Reduction and Internal Fixation,ARIF）引入脛骨平臺(tái)骨折的治療，此后隨著材料科學(xué)及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡被廣泛應(yīng)用于SchatzkerI~IV型骨折的治療中[32]。ARIF具有微創(chuàng)、軟組織剝離少等優(yōu)點(diǎn)，降低了軟組織損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；還可以在直視下更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)更加充分地評估和治療韌帶、半月板損傷的膝軟組織等，改善患者預(yù)后[34,35]。但是該技術(shù)在SchatzkerV、VI中的應(yīng)用仍存在爭議，部分醫(yī)師已接受ARIF在上述類型的骨折中的益處，Chan等[36]等報(bào)道了約90%（89%～92%）的良好預(yù)后率，無并發(fā)癥，Chen等[37]的一項(xiàng)基于有限數(shù)據(jù)的Meta分析認(rèn)為ARIF是安全可靠的，適用于雙髁骨折，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比也有更低的感染率。但Herbort等[38]認(rèn)為在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中，ARIF禁忌使用，容易引發(fā)醫(yī)源性骨筋膜室綜合征，盡管在文獻(xiàn)中極少報(bào)道該狀況的發(fā)生。

Dall'Oca等[39]對比了50例接受傳統(tǒng)ORIF（Open ReductionandInternalFixation,外固定和內(nèi)固定）和50例接受ARIF的患者，認(rèn)為在Schatzker I型骨折中兩者的復(fù)位效果已無區(qū)別，充分體現(xiàn)了ARIF的趨勢。

2.4 球囊成形術(shù)

在常規(guī)切開內(nèi)固定術(shù)中復(fù)位塌陷的脛骨平臺(tái)時(shí)，需要在塌陷的脛骨近端關(guān)節(jié)面下方單獨(dú)開窗，用金屬撬棒直接撬起塌陷部位進(jìn)而對復(fù)位關(guān)節(jié)面，然后進(jìn)行植骨。該手術(shù)方法使用撬棒導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，若患者伴有骨質(zhì)疏松，多次撬動(dòng)過程中容易使支點(diǎn)部位再次塌陷，增加植骨量，植骨填充時(shí)發(fā)生二次塌陷，或撬起的關(guān)節(jié)面不平整，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[40]。

球囊成形術(shù)是德國Saarland大學(xué)的Antonius等[41]于2012年提出的新方法。該法主要適用于OTAIII型、Schatzker II型脛骨平臺(tái)塌陷骨折，該治療方法與傳統(tǒng)內(nèi)固定的不同在于脛骨平臺(tái)塌陷復(fù)位的過程：術(shù)前CT掃描確定氣囊穿刺進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中先在手術(shù)切口部位放置1枚T型鎖定支撐鋼板，并在骨折塌陷平臺(tái)部位的下方的4-5mm前后側(cè)各置入2枚克氏針使受力朝向塌陷區(qū)。然后在X線引導(dǎo)下將球囊放置在塌陷平臺(tái)下方，擴(kuò)張球囊（最大壓力<250PSI），撐起塌陷的脛骨平臺(tái)，同時(shí)向內(nèi)注入造影劑并記錄造影劑劑量，在塌陷的平臺(tái)恢復(fù)至正常高度時(shí)停止擴(kuò)張，移出球囊，相同體積的磷酸鹽骨水泥灌注入空腔中。術(shù)中統(tǒng)計(jì)所有患者的骨水泥平均注入量4-6 mL。骨水泥凝固狗后用兩個(gè)經(jīng)皮螺紋空心螺釘固定骨折。

Antonius使用上述方法共治療5例病人，平均壓縮8～12mm，術(shù)后效果均較好；術(shù)后8周隨訪時(shí)未見明顯的脛骨平臺(tái)高度丟失；遠(yuǎn)期隨訪12～36個(gè)月，均無脛骨平臺(tái)高度丟失及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[41]。

隨后Jake等人[42]也采用了相似的方法在尸體標(biāo)本上對該方法和傳統(tǒng)方法的復(fù)位效果、復(fù)位強(qiáng)度等進(jìn)行了比較。其在標(biāo)本的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)上一側(cè)行球囊擴(kuò)張，另一側(cè)行傳統(tǒng)撬撥復(fù)位。本實(shí)驗(yàn)與前述Antonius等的技術(shù)區(qū)別在其用球囊復(fù)位時(shí)，本實(shí)驗(yàn)沒有在球囊下方置入克氏針，這樣就削弱了定向擴(kuò)張的功能。

復(fù)位后直視下觀察對比了脛骨平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面的軟骨損傷，球囊擴(kuò)張后的關(guān)節(jié)面軟骨損傷程度輕于撬撥復(fù)位下關(guān)節(jié)面復(fù)位后軟骨損傷程度；并且球囊擴(kuò)張組總體的復(fù)位不良率要低于傳統(tǒng)撬撥組，且前者的剛度和屈服載荷均好于后者。基于該隨機(jī)雙側(cè)對比實(shí)驗(yàn)的定性、定量分析，表明用球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)面更平滑，骨折導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)殘缺更少，以及更好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，下一步將進(jìn)行臨床對比研究[33]。

Vendeuvre T等[43]認(rèn)為球囊擴(kuò)張術(shù)可與關(guān)節(jié)鏡術(shù)聯(lián)合使用，用關(guān)節(jié)鏡來查看骨折復(fù)位情況以及是否有骨水泥的泄露，同時(shí)如果有半月板和（或）韌帶損傷，也可用關(guān)節(jié)鏡來修補(bǔ)。

3 總結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折涉及主要的承重關(guān)節(jié)，要維持膝關(guān)節(jié)的正常功能，治療就需要恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性，維持正常的負(fù)荷軸，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和恢復(fù)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。高能量導(dǎo)致的骨折的手術(shù)治療仍然面臨著困難和挑戰(zhàn)，并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直、深部感染、外傷后退行性關(guān)節(jié)疾病、畸形愈合或骨不愈合，預(yù)防并發(fā)癥可以改善這些患者的臨床預(yù)后。

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Surgical treatment of tibial plateau fractures

Zhang Xiaolong,Li Haohuan.Department of Bone and Joint Surgery,the Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei,430060,China

The knee joints are weight-bearing joints,which occupy an important role in people's normal activity.Tibial plateau fractures involving articular fractures,it's easily lead to knee joints dysfunction,and Tibial plateau fractures are often caused by traffic accident and fallinghigh-energy injury.The operative method oftibial plateaufracturesare internal fixation,external fixation,arthroscopic techniques and balloon tibioplasty.In spite of this,the surgical treatment of tibial plateau fracture is also with high risk,the postoperative long-term effect is not ideal.With further understanding of tibial plateau fractures,all kinds of new treatment idea,inspection method,method of fixed,fixed equipment are putforward,makethetreatment effecthasmade greatprogress thanbefore.This article willreviewrecent operativetreatment of tibial plateau fractures related issues.

Tibial plateau fractures;Internal fixation;External fixation;Balloon tibioplasty

R683

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.015

swgk2016-04-00084

張小龍（1989-）男，碩士。研究方向：骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制。

*[通訊作者]李皓桓（1976-）男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，骨關(guān)節(jié)炎的藥物研發(fā)應(yīng)用。

2016-04-18）

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，骨關(guān)節(jié)外科，湖北武漢430000