張鑫，樊健

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，200065)

綜 述

下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診治進(jìn)展

張鑫，樊健*

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，200065)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的損傷。自1777年Desault第一次描述該疾病以來[1]，下尺橈關(guān)節(jié)脫位的研究不斷深入，其解剖、功能及診斷方法等研究逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就近些年來下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診治進(jìn)展做一綜述。

1 下尺橈關(guān)節(jié)的解剖及功能

下尺橈關(guān)節(jié)是由橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)構(gòu)成的雙樞軸滑膜關(guān)節(jié)，由關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨間膜加固，完成前臂及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能的實(shí)現(xiàn)。TFCC是由尺側(cè)腕伸肌腱鞘、尺腕韌帶和附著于尺骨莖突的三角纖維軟骨組成，是韌帶和軟骨結(jié)構(gòu)的復(fù)合體。其能夠維持下尺橈關(guān)節(jié)的連續(xù)性，在前臂旋前和旋后過程中穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

前臂功能的實(shí)現(xiàn)需要尺橈骨之間精密的配合，其中下尺橈關(guān)節(jié)占有重要的比重，其中尺骨的長度與下尺橈關(guān)節(jié)間的接觸面積及壓力有顯著的相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)了下尺橈關(guān)節(jié)骨性匹配的重要性。纖維三角軟骨的中央部是軟骨，該區(qū)無血供，靠關(guān)節(jié)液來營養(yǎng)，嚴(yán)重纖維三角軟骨的損傷將嚴(yán)重影響下尺橈關(guān)節(jié)的功能，往往需手術(shù)修復(fù)[2]。纖維三角軟骨周圍是增厚的層狀軟骨所構(gòu)成的掌側(cè)尺橈韌帶和背側(cè)尺橈韌帶，其分別限制前臂過度旋前、旋后。前臂作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶長度會發(fā)生變化，當(dāng)前臂旋前時(shí)，背側(cè)淺層韌帶及掌側(cè)深層韌帶被動緊張；當(dāng)前臂旋后時(shí)，掌側(cè)淺層韌帶和背側(cè)深層韌帶被動拉緊。當(dāng)遭遇暴力作用下，掌側(cè)尺橈韌帶或背側(cè)尺橈韌帶發(fā)生撕裂時(shí)，尺骨小頭會向背側(cè)或掌側(cè)脫出，造成臨床常見的下尺橈關(guān)節(jié)脫位。此外，在下尺橈關(guān)節(jié)完成各種復(fù)雜運(yùn)動的過程中，尺橈骨之間的韌帶復(fù)合體，即骨間膜承載著從橈骨到尺骨不同程度的力的傳導(dǎo)，能夠很好的約束尺骨頭的掌側(cè)脫位，但其對背側(cè)脫位的約束較少[3-4]。因此臨床中背側(cè)脫位比掌側(cè)脫位更加常見。

2 下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷

下尺橈關(guān)節(jié)全脫位患者，通過病史、查體和輔助檢查診斷并不困難。但對于半脫位病例往往容易漏診，特別是已經(jīng)自動復(fù)位的半脫位病例，診斷更增加困難，容易與腕關(guān)節(jié)軟組織挫傷、TFCC撕脫傷、尺側(cè)腕伸肌的腱鞘炎、尺側(cè)腕伸肌不穩(wěn)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征、尺骨莖突骨折不愈合等疾病混淆，選擇性的區(qū)域局麻阻滯有助鑒別診斷不同原因的疼痛[5]。

急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者除主訴疼痛外，可有腕關(guān)節(jié)被動的屈曲體位，也可并發(fā)腕關(guān)節(jié)的腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形、活動彈響、持物無力。部分患者按壓尺骨小頭可有“琴鍵征”；部分患者按壓尺骨莖突與尺側(cè)彎曲肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間可產(chǎn)生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實(shí)驗(yàn)陽性[6]。如出現(xiàn)上述癥狀，可診斷為下尺橈關(guān)節(jié)脫位。此外，Hahn等[7]介紹如下方法可診斷下尺橈關(guān)節(jié)脫位：患者屈肘90°，雙前臂平放于桌面上，檢查者于患者的對面雙手食指放于患者的下尺橈關(guān)節(jié)處，中指放于尺骨頭處，于旋前位開始，逐漸旋后，反復(fù)幾次，在旋轉(zhuǎn)的過程中與健側(cè)對比，如患側(cè)有尺橈骨運(yùn)動的異常即可診斷。

在輔助檢查中，正位X線片上顯示尺橈骨間隙變寬，一般成人超過2 mm，兒童超過4 mm提示下尺橈關(guān)節(jié)脫位；在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，若尺橈骨下段發(fā)生交叉，尺骨頭投影突出橈骨遠(yuǎn)端后或前緣1/2者，提示為背或掌側(cè)半脫位，若完全突出，則為背側(cè)或掌側(cè)脫位；在中立位旋前10°的側(cè)位像上，掌側(cè)脫位顯示成半脫位，半脫位顯示為正常位；而在中立位旋后10°的側(cè)位像上，背側(cè)脫位顯示成半脫位，半脫位顯示為正常位。此外X線片前臂旋前位圖像對診斷掌側(cè)脫位敏感，中立位對判斷下尺橈分離和背側(cè)脫位敏感，旋后位對確定下尺橈脫位或分離后復(fù)位有重要價(jià)值。CT對診斷下尺橈關(guān)節(jié)脫位較X線片來得直接及精確，在診斷下尺橈關(guān)節(jié)脫位和半脫位時(shí)，通常通過單一軸向成像，將下尺橈關(guān)節(jié)的斷面圖像分別沿橈骨遠(yuǎn)端尺切跡掌、背側(cè)頂點(diǎn)與掌外側(cè)、背外側(cè)頂點(diǎn)做一連線，并向尺側(cè)延長來精確判斷：正常時(shí)尺骨頭位于兩線之間，若出現(xiàn)半脫位或脫位，則尺骨頭位于線上或線外。而MRI和CT腕關(guān)節(jié)造影檢查能夠?qū)ο鲁邩镪P(guān)節(jié)的脫位、TFCC及韌帶等軟組織情況作出評估，其中高長T的MRI定量重建對TFCC損傷的診斷是除腕關(guān)節(jié)鏡外最具診斷意義的輔助檢查[8]。

3 下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療原則

大多有癥狀的下尺橈關(guān)節(jié)脫位是由于下述結(jié)構(gòu)的紊亂所致：a)尺橈骨的長度、形狀、方向；b)下尺橈關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨；c)TFCC、尺腕關(guān)節(jié)韌帶；d)尺側(cè)腕伸肌、旋前方肌。這些結(jié)構(gòu)的紊亂直接導(dǎo)致骨骼畸形、軟骨損傷、TFCC損傷、尺側(cè)腕伸肌不穩(wěn)等常見的四種病理改變[5]。不同病例可能并發(fā)多種病理表現(xiàn)，所以有學(xué)者提出采用四葉草方案來指導(dǎo)治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位，針對不同的病理損傷采取針對性的治療措施：a)對骨骼畸形采取截骨矯形術(shù)，力求達(dá)到骨性解剖學(xué)復(fù)位；b)對軟骨嚴(yán)重?fù)p傷可采用下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)來減緩疼痛；c)對TFCC的損傷，關(guān)節(jié)鏡下TFCC修補(bǔ)術(shù)效果較為肯定，但是不可修復(fù)的TFCC損傷，推薦韌帶重建的術(shù)式；d)對尺側(cè)腕伸肌不穩(wěn)需要穩(wěn)定尺側(cè)腕伸肌。目前一般認(rèn)為在上述多種病理情況同時(shí)發(fā)生時(shí)，需要聯(lián)合處置，其中對骨骼解剖學(xué)復(fù)位的重視程度要高于對軟骨的重建，對軟骨重建優(yōu)于韌帶重建[5]。

4 急性單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療

急性單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位可采用手法復(fù)位加小夾板(石膏)固定，能夠取得良好的治療效果。石膏固定治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位可以有效阻止尺骨小頭再移位，同時(shí)有利于下尺橈關(guān)節(jié)的周圍組織順利修復(fù)，從而阻止下尺橈關(guān)節(jié)潛在的不穩(wěn)定因素，并最終使腕關(guān)節(jié)損傷得到有效恢復(fù)。非手術(shù)治療的固定一般采用功能位，有利于改善手部腫脹，恢復(fù)及避免腕管綜合征的發(fā)生。此外，中立板固定前臂時(shí)，除了能夠限制前臂的旋轉(zhuǎn)，橈骨切跡關(guān)節(jié)面可最佳覆蓋于尺骨小頭的關(guān)節(jié)面，同時(shí)掌背側(cè)韌帶處于松弛狀態(tài)，有利于損傷關(guān)節(jié)的修復(fù)。部分患者隨著炎癥、水腫消退導(dǎo)致石膏松動，可能會出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后再移位。空心拉力螺釘或克氏針聯(lián)合石膏固定在治療急性遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可有效防止下尺橈關(guān)節(jié)脫位再移位。在具體實(shí)施的過程中應(yīng)注意：a)擰入空心拉力螺釘或克氏針方向應(yīng)從尺側(cè)向橈側(cè)；b)選取帶螺紋克氏針或2根普通克氏針從不同角度穿入。此方法的優(yōu)勢在于操作簡便、固定確實(shí)，但在實(shí)際操作中有并發(fā)其他組織損傷的可能。其次可塑形的樹脂繃帶也可作為外固定的選擇。樹脂繃帶的優(yōu)勢在于質(zhì)量輕、透氣性好、X線透視性好、易清洗及護(hù)理、可重復(fù)使用、易拆除，但因價(jià)格昂貴、操作較石膏不便等，一般不作為首選。

5 急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并有其他損傷的治療

下尺橈關(guān)節(jié)脫位合常并有尺、橈骨骨折，由于尺骨的長度發(fā)生絕對或相對的短縮，下尺橈關(guān)節(jié)間的骨性接觸面積及壓力會發(fā)生變化。盡管TFCC的存在可以明顯減緩下尺橈關(guān)節(jié)間壓力的變化，同時(shí)對腕關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定器和減震器的作用，但是長期壓力負(fù)荷的改變，會導(dǎo)致TFCC發(fā)生退行性變化，最終導(dǎo)致尺腕撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。所以，下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并尺橈骨骨折的治療首先在于尺橈骨骨性的解剖復(fù)位，恢復(fù)兩骨的正常形態(tài)和旋轉(zhuǎn)功能。若TFCC并發(fā)有撕脫性損傷時(shí)，需通過腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)撕脫的TFCC，大多取得滿意臨床療效[8]。骨間膜損傷也是下尺橈關(guān)節(jié)脫位常見的合并損傷，遠(yuǎn)端骨間膜也是下尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)重要的穩(wěn)定器，特別在橈骨頭切除的患者中，骨間膜成為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的穩(wěn)定器[3]。因此如果骨間膜有損傷時(shí)，必須得到有效重建。Michael等[9]報(bào)道骨間膜重建的患者，其功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于未重建者，其中異體移植物的植入重建可以明顯減少手術(shù)時(shí)間和難度。下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折又稱Essex-Lopresti損傷，此類損傷多數(shù)由高能量暴力損傷引起，常伴有尺橈骨骨間膜中央帶的撕裂。由于中央帶承受著1/3骨間膜絕大部分的應(yīng)力，使得骨間膜能夠重新分配應(yīng)力，近端尺橈骨應(yīng)力得到進(jìn)一步的分散，從而使得橈骨頭可能發(fā)生骨折。因此Essex-Lopresti損傷在治療上應(yīng)重視早期重建橈骨長度及修復(fù)骨間膜，下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位、橈骨長度及骨間膜的重建是治療Essex-Lopresti損傷的有效方法。

6 陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療

急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位若得不到準(zhǔn)確的診斷和有效的治療，就會遷延為陳舊性的下尺橈關(guān)節(jié)脫位。尤其在急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并前臂骨折時(shí)，由于只重視骨折的處理，忽略下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位或沒能盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，常造成前臂旋轉(zhuǎn)功能受限和腕功能受限的后遺癥。

陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療目前已基本放棄整段尺骨頭的切除，更多的使用下尺橈關(guān)節(jié)的融合術(shù)，尤其以重建為主，以維持更為重要的前臂穩(wěn)定性[10]。

下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)是以假關(guān)節(jié)成形為主的一種補(bǔ)救性質(zhì)的手術(shù)，將下尺橈關(guān)節(jié)融合以減輕腕部疼痛，改善畸形外觀，其優(yōu)點(diǎn)是保持了尺骨的長度，保留了三角纖維軟骨復(fù)合體，并在維持部分前臂旋轉(zhuǎn)功能的同時(shí)，減少了尺腕撞擊的危險(xiǎn)，但也存在殘端不穩(wěn)，并發(fā)疼痛的危險(xiǎn)[11-12]。而改良的Sauve-Kapandji術(shù)則通過在尺骨近段部分的遠(yuǎn)端鉆孔，用尺側(cè)腕屈肌及尺側(cè)腕伸肌遠(yuǎn)側(cè)一部分肌腱固定來穩(wěn)定尺骨近段，且術(shù)中剝離的部分旋前方肌也可重新附于尺骨，以此來減少并發(fā)癥[13]。此種術(shù)式具有手術(shù)操作簡單、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；但是肌腱長時(shí)間與骨孔摩擦截骨端與其周圍組織相互磨損，均會損傷腕關(guān)節(jié)周圍的韌帶組織，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此其遠(yuǎn)期療效還有待觀察[14-15]。

尺橈韌帶關(guān)節(jié)重建術(shù)可解剖重建下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且并不破壞關(guān)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu)，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，是治療不合并關(guān)節(jié)面退變的下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位的良好選擇[16]。此術(shù)式為一種軟組織修復(fù)重建術(shù)，其在尺橈韌帶走行方向上解剖重建了韌帶，較為符合生理結(jié)構(gòu)，為前臂旋轉(zhuǎn)提供了所需的穩(wěn)定性，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛減輕，功能恢復(fù)滿意。當(dāng)此術(shù)式不適用于合并橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)炎或橈骨乙狀切跡形態(tài)異常者，雖解剖重建了尺橈韌帶，但軟組織的重建終究管不住骨性關(guān)節(jié)面的異常。此外異常重建的韌帶有本體感覺的缺失，在一定程度上會影響關(guān)節(jié)功能，而移植肌腱的轉(zhuǎn)歸及長期效果尚有待研究[17]。

7 并發(fā)癥的處理

下尺橈關(guān)節(jié)脫位若治療不當(dāng)，可引起腕部疼痛、無力、前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動受限、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易并發(fā)指伸肌腱斷裂、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂所致的指伸肌腱斷裂，會導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)功能受限。肌腱移植、示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移、端側(cè)相鄰肌腱縫合術(shù)都是治療指伸肌腱斷裂的有效方法[18]。尺腕撞擊綜合征是由于纖維三角軟骨復(fù)合體長期負(fù)荷壓力變化所致的退行性變，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)的疼痛和尺腕關(guān)節(jié)功能的缺失，旋前旋后的幅度明顯減少，其治療方法可參考下述下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的治療方法。在所有的并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。尺骨頭切除在治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥中有相當(dāng)作用，可以有效改善疼痛，擴(kuò)大腕關(guān)節(jié)活動范圍，但長期隨訪出現(xiàn)前臂功能喪失較多、慢性疼痛、引起尺腕撞擊等并發(fā)癥，因此一直備受爭議[19-21]。尺骨頭置換是尺骨頭切除術(shù)的一種代替治療方式，能保留尺骨頭負(fù)擔(dān)的腕部20%的軸向負(fù)荷，維持腕部正常的力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)最大程度恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也得到極大的改善。長期隨訪發(fā)現(xiàn)乙狀切跡有磨損等人工關(guān)節(jié)的并發(fā)癥，同時(shí)人工移植物的存活率也長短不一[22-23]。近年來，下尺橈全關(guān)節(jié)置換術(shù)在下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的治療開始應(yīng)用臨床并取得不錯(cuò)療效。Timothy等[24]對一組接受下尺橈全關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)下尺橈全關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善前臂及腕關(guān)節(jié)功能，減低移植物在體內(nèi)不適，避免乙狀切跡的磨損，無人工關(guān)節(jié)的松動感染等并發(fā)癥。但目前缺乏長期隨訪的治療，因此腕關(guān)節(jié)的功能的維持、人工關(guān)節(jié)的長期存活率、假體間的磨損都有待進(jìn)一步觀察。

8 結(jié) 語

下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療目標(biāo)是疼痛消失、旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及最終不繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位應(yīng)在重視下尺橈關(guān)節(jié)解剖恢復(fù)的同時(shí)，也注意TFCC、骨間膜、韌帶的修復(fù)。治療方法的選取需建立在及早診斷的基礎(chǔ)上，早期采取閉合復(fù)位，晚期采取手術(shù)切開復(fù)位，同對TFCC、韌帶、骨間膜保護(hù)和重建。下尺橈關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的處理應(yīng)個(gè)性化選取合理治療措施，而下尺橈關(guān)節(jié)脫位的早期診斷、早期治療是取得滿意預(yù)后的關(guān)鍵。

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2016-08-26

張鑫(1993-)，男，研究生在讀，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，200065。

*本文通訊作者：樊健

張鑫，樊健.下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診治進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：333-336.